النزيف الدماغي

 

تعريف

تمدد الأوعية الدموية (النزيف) في الدماغ هي حالة تتميز بالانتفاخ والتوسع في جدار الأوعية الدموية التي يمكن أن تتمزق وتسبب النزيف داخل الدماغ.

التشريح

الدماغ هو عضو مستهلك للطاقة للغاية. يزن حوالي 1.5 كجم ولكنه يستهلك حوالي 15٪ من إجمالي تدفق الدم و 20٪ من إجمالي استهلاك الأكسجين. يتم توفيره من خلال 4 أوعية رئيسية - اثنان من الشرايين السباتية واثنين من الشرايين الفقرية. تشكل هذه الشرايين شبكة معقدة تسمى "دائرة ويليس" والتي تزود الدماغ بإنتاج فروع أصغر. تسمح دائرة ويليس للمخ بالحفاظ على تدفق الدم في حالات انسداد الشريان الرئيسي. إنه تكيف تطوري للحفاظ على تزويد جميع أجزاء الدماغ باستمرار. من الناحية الفنية ، توجد شرايين الدماغ ودائرة ويليس خارج الدماغ في الفراغ تحت العنكبوتية. هذا الفراغ مليء بالسائل النخاعي.

  

Schematic illustration of Circle of Willis

الأسباب

يعتبر التدفق والضغط في شرايين الدماغ مرتفعين للغاية بسبب الطلب الهائل. أيضًا ، يفتقر جدار شرايين الدماغ إلى الطبقة الخارجية الداعمة (الطبقة الخارجية) الموجودة في الشرايين الأخرى. لذلك ، فإن شرايين الدماغ معرضة جدًا لتكوين تمدد الأوعية الدموية. تنتفخ البقع الضعيفة في جدار الشريان بسبب الضغط داخل الشريان. تسمى هذه الانتفاخات الصغيرة أحيانًا تمدد الأوعية الدموية البثرية لأنها يمكن أن تتمزق أيضًا وتسبب النزيف. مع مرور الوقت ، يصبح هذا الانتفاخ أكثر بروزًا بسبب قانون لابلاس. وفقًا لهذا القانون ، كلما زاد قطر الوعاء كلما زاد توتر جداره نظرًا لثبات الضغط. لذلك ، تميل تمدد الأوعية الدموية الأكبر إلى التمزق بشكل متكرر.

جميع تمدد الأوعية الدموية في الدماغ هي تمددات الأوعية الدموية الحقيقية ، على عكس تمدد الأوعية الدموية الكاذبة التي قد تتطور في مناطق أخرى. تتطور تمدد الأوعية الدموية الدماغية عادةً في المواقع التي يتفرع فيها الشريان.

 

عادة ما يكون تدفق الدم في المواقع المتفرعة مضطربًا مما يضع ضغطًا ميكانيكيًا إضافيًا على جدار الشرايين. وبالتالي ، فإن هذه المواقع معرضة بشكل خاص لتكوين تمدد الأوعية الدموية. ارتفاع ضغط الدم، التدخين ، الاستعداد الوراثي (الحالات العائلية) ، تصلب الشرايين هي عوامل تساهم في تكوين تمدد الأوعية الدموية.

تصنيف

هناك ثلاثة أنواع من تمدد الأوعية الدموية في الدماغ:

تمدد الأوعية الدموية الكيسية - أكثر أنواع تمدد الأوعية الدموية شيوعًا. تتطور تمدد الأوعية الدموية هذه بسبب تمدد جزء جدار الشريان. عادة ما يكون لها شكل دائري وربما من عدة مليمترات إلى عدة سنتيمترات.

 Brain saccular aneurysm illustration

عادة ، تصبح تمدد الأوعية الدموية هذه من الأعراض بسبب تمزق أو ضغط الهياكل المجاورة. قد تتطور أيضًا بسبب زيادة التدفق والاضطراب. إذا كان أحد الشرايين الرئيسية في الدماغ مسدودًا ، فيجب على الآخرين التعويض من خلال دائرة ويليس. تؤدي زيادة التدفق إلى زيادة الضغط الميكانيكي على الشرايين ، مما يؤدي إلى تكوين تمدد الأوعية الدموية. كثيرًا ما ترتبط التشوهات الشريانية الوريدية في الدماغ (AVM) أيضًا بتمدد الأوعية الدموية. يحول التشوه الشرياني الوريدي تدفق الدم من أنسجة المخ مباشرة إلى الأوردة. نظرًا لأن هذه الطريقة البديلة لها مقاومة منخفضة جدًا ، يكون التدفق مرتفعًا جدًا. لذلك ، غالبًا ما تتطور تمدد الأوعية الدموية في الشرايين التي تغذي التشوه الشرياني الوريدي وفي دائرة ويليس.

تمدد الأوعية الدموية المغزلي - هذه التمددات عبارة عن تمدد لجدار الوعاء الدموي بالكامل وتشبه المغزل. لديهم أيضًا إمكانية التمزق ، لكن في الغالبية العظمى من الحالات ، تسبب عادةً ضغط الهياكل القريبة وتسبب العجز العصبي. في بعض الحالات ، يكون التدفق في تمدد الأوعية الدموية بطيئًا بسبب التمدد الذي يؤدي إلى ركود تدفق الدم وتكوين الجلطة. قد تنفصل هذه الجلطات وتسبب انسداد تدفق الدم مما يؤدي إلى السكتة الدماغية.

Brain fusiform aneurysm illustration

تمدد الأوعية الدموية الفطرية - تتشكل تمدد الأوعية الدموية هذه بسبب العدوى. عادة ما تكون مرتبطة بالتهاب الشغاف المعدي. قد تعلق الجلطة المصابة بالبكتيريا داخل أوعية الدماغ. تسبب البكتيريا التهابًا داخل جدار الشريان مما يؤدي إلى ضعف وتمدد الأوعية الدموية. عادة ما تتطور تمدد الأوعية الدموية هذه على شرايين الدماغ الصغيرة وهي نادرة جدًا.

الأعراض

في الغالبية العظمى من الحالات ، لا تسبب تمدد الأوعية الدموية الدماغية أي أعراض حتى تتمزق وتسبب النزيف. نظرًا لوجود شرايين الدماغ في المساحة تحت العنكبوتية ، فإن الدم يتسرب في هذا الفضاء مما يتسبب في حدوث نزيف تحت العنكبوتية.

Brain aneurysm rupture with subarachnoid hemorrhage

 

يرتبط هذا النوع من النزف بالبداية المفاجئة للصداع الشديد. يصفه بعض المرضى بأنه أسوأ ألم في حياتهم. هذا الألم ناتج عن تهيج السحايا (أغطية الدماغ الغنية جدًا بمستقبلات الألم).

الدم المتسرب في الفراغ تحت العنكبوتية يشكل جلطات في غضون دقائق بعد النزيف. قد تعيق هذه الجلطات تدفق السائل الدماغي النخاعي وتسبب استسقاء الرأس الحاد. تبدأ أيضًا بعد عدة أيام من النزف ، تتحلل الجلطات الدموية وتطلق منتجات تدهور الدم. هذه فترة زمنية خطيرة للغاية لأن منتجات تدهور الدم تسبب تشنج الأوعية - أي تضيق شرايين الدماغ. التأثير الناتج هو انخفاض التدفق إلى الدماغ مع التغيير الإقفاري الذي يؤدي إلى تفاقم حالة المريض. في بعض الحالات ، قد يكون النزيف هائلاً جدًا وقد تتمزق تمدد الأوعية الدموية ليس فقط في الفضاء تحت العنكبوتية ولكن أيضًا في الدماغ نفسه. قد يكون المرضى قد سقطوا في غيبوبة أو اصيبوا بعجز عصبي.

قد تسبب تمدد الأوعية الدموية ضغطًا على الأعصاب القحفية القريبة. عادة ما تكون الأعصاب القحفية الثانية والثالثة معرضة جدًا لهذا النوع من الضغط وقد يعاني المرضى من رؤية ضبابية أو مزدوجة. في بعض الأحيان ، قد تكون تمدد الأوعية الدموية عملاقة وتسبب ضغطًا في الدماغ مما يؤدي إما إلى عجز عصبي للصرع.

التشخيص

عادة ، يتم إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) للدماغ وتأكيد النزيف. في بعض الأحيان قد يكون النزيف ضئيلًا جدًا لدرجة أن الأشعة المقطعية قد لا تكتشفها. يمكن إجراء البزل القطني على هؤلاء المرضى. إذا واجه السائل الدماغي النخاعي الدموي ، يتم تأكيد التشخيص. يوجد أدناه فحص بالأشعة المقطعية لمريض مصاب بنزيف تحت العنكبوتية (مناطق بيضاء في الدماغ).

CT scan showing subarachnoid hemorrhage (SAH)

عند الاشتباه في تمدد الأوعية الدموية في الدماغ ، يلزم تصوير الأوعية الدماغية (تعني حرفياً تصوير الأوعية الدموية) لإثبات وجودها وحجمها وموقعها. يمكن إجراء تصوير الأوعية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أو CTA) أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو من خلال القسطرة الموضوعة في أوعية الدماغ (تصوير الأوعية بالطرح الرقمي) على الرغم من أن DSA يعتبر المعيار الذهبي للكشف عن تمدد الأوعية الدموية في الدماغ ، إلا أنه إجراء جائر. CTA و MRA في الوقت الحاضر قادران على إظهار غالبية تمدد الأوعية الدموية وتجنب إجراء DSA. يوجد أدناه صورة CTA لمريض تمت إحالته من أجل نزيف تحت العنكبوتية ووجد أنه يعاني من تمدد الأوعية الدموية.

CT angiography (CTA) showing two brain aneurysms

 

العلاج

يعتمد علاج تمدد الأوعية الدموية على حالة تمزقها. إذا تم العثور على تمدد الأوعية الدموية بشكل عرضي في فحص الدماغ ، فعادةً لا تكون هناك حاجة للتدخل العاجل. تتم هذه الحالات بشكل اختياري. ومع ذلك ، يجب معالجة تمدد الأوعية الدموية المتمزق في أسرع وقت ممكن لمنع عودة النزيف.

هناك خياران رئيسيان لعلاج تمدد الأوعية الدموية في الدماغ - القطع الجراحي وعلاج الأوعية الدموية من الداخل. يتم إجراء القطع الجراحي الدقيق من قبل جراحي الأعصاب ويتكون من الاقتراب من تمدد الأوعية الدموية ووضع مشبك دائم عبر عنق تمدد الأوعية الدموية لعرقلة التدفق إليه. بهذه الطريقة يتم استبعاد تمدد الأوعية الدموية بشكل فعال من الدورة الدموية. إنها طريقة علاج فعالة للغاية.

معدل الانسداد الكامل مرتفع والتكرار بعد القطع الجراحي منخفض جدًا. ميزة أخرى للتدخل الجراحي هي القدرة على إزالة جلطات الدم من الدماغ وتقليل معدل تشنج الأوعية الدموية واستسقاء الرأس.

 

Microsurgical clip ligation of brain aneurysm

 

علاج الأوعية الدموية هو مصطلح جماعي يشمل العديد من أنواع التدخلات المختلفة التي تهدف إما إلى ملء تمدد الأوعية الدموية أو تحويل التدفق من تمدد الأوعية الدموية لتقليل فرصة حدوث نزيف. عادة ما يتم تقديم هذه العلاجات إما من قبل جراحي الأعصاب لأخصائيي الأشعة التداخلية. الميزة الرئيسية هي تجنب جراحة الدماغ المفتوحة ، ومع ذلك فإن معدلات الانسداد على المدى الطويل ليست مرضية كما هو الحال مع القطع الجراحي المجهرية. يجب أن يتم اتخاذ قرار علاج تمدد الأوعية الدموية عن طريق الجراحة أو بوسائل الأوعية الدموية من قبل فريق متمرس على وجه التحديد يمارس طريقتين من العلاج.