متلازمة المخرج الصدري

 

الوصف .

متلازمة مخرج الصدر هي مصطلح جماعي يصف عدة حالات مرتبطة بانضغاط الأعصاب والأوعية الدموية في الجزء العلوي من الصدر.

 

التشريح الطبي .

تمر الأعصاب والأوعية التي تغذي الذراع من أعلى الرئة في المنطقة التي تسمى مخرج الصدر. وهي منطقة على شكل قلب يحدها أول فقرة صدرية والضلوع الأولى اليمنى واليسرى والحافة.

 

 

Illustration of a chest wall with thoracic outlet in red color

في الجزء المركزي من هذا المخرج ، تمر العديد من الهياكل التشريحية المهمة عبر الرقبة إلى الصدر والعكس صحيح. في الجزء الجانبي ، يحتل الجزء العلوي من الرئة وكذلك الأعصاب والأوعية الدموية التي تمر من وإلى منطقة الذراع.

و تشكل خمسة أعصاب تنبثق من الحبل الشوكي  (C5 و C6 و C7 و C8 و T1) شبكة معقدة تسمى الضفيرة العضدية. تتفرع الضفيرة العضدية نفسها إلى عدة أعصاب تصل في النهاية إلى الذراع. تقوم هذه الأعصاب بتوصيل النبضات من وإلى الحبل الشوكي إلى الذراع. حيث تتحكم هذه الأعصاب في كل جانب من جوانب وظيفة الذراع: الإحساس بالجلد ، والحركة ، والتعرق ، ودرجة إمداد الدم وما إلى ذلك. بالإضافة إلى ذلك ، تعطي الضفيرة العضدية فروعًا للأجزاء الأمامية والخلفية من الصدر وكذلك الرقبة.

Schematic illustration of brachial plexus

الشريان تحت الترقوة والوريد تحت الترقوة هما الأوعية الرئيسية التي توفر تدفق الدم من وإلى الذراع. يمرون مع الضفيرة العضدية فوق الضلع الأول عند مخرج الصدر.

Subclavian artery, vein and brachial plexus at thoracic outlet

تمر الأعصاب والأوعية عبر مساحة ضيقة في الجزء العلوي من الرئة تسمى مثلث سكالين. يقع هذا المثلث فوق الضلع الأول مباشرة بين عضلتين متدرجتين. مثلث سكالين أو الفضاء معبأ بكثافة وبالتالي يكون عرضة للضغط العصبي.

 

التصنيف الطبي.

هناك ثلاثة اختلافات سريرية مختلفة لمتلازمة المخرج الصدري (TOS):
متلازمة المخرج الصدري العصبية TOS - nTOS. الشكل الأكثر شيوعًا (حوالي 95-98٪). تتأثر الضفيرة العضدية والأعراض ناتجة عن ضغط العصب. يقسم بعض الأطباء هذه المجموعة إلى مجموعات محددة ومتنازع عليها. يتم إجراء تشخيص واضح لـ TOS عندما يثبت أن أعراض المريض ناتجة عن ضغط الضفيرة العضدية. تتم إحالة شروط الخدمة الخلافية إلى الحالات التي يتعذر فيها إسناد أعراض المريض بوضوح إلى ضغط الضفيرة العضدية.

متلازمة المخرج الصدري الوريدي TOS - vTOS. و هو الشكل الأقل شيوعًا (3-4٪). يتأثر الوريد تحت الترقوة وتعود الأعراض إلى عدم كفاية عودة الدم من الذراع المصابة.

متلازمة المخرج الصدري الشرياني TOS - aTOS. و هو الشكل الأقل شيوعًا (1-2٪). يتم ضغط الشريان تحت الترقوة وتعزى الأعراض إلى عدم كفاية التدفق إلى الذراع المصابة. أحيانًا ما يُطلق على الحالات الشريانية والوريدية مجتمعة اسم TOS الوعائي.

 

 الأسباب.

 

تتأثر النساء أكثر من الرجال. قد يكون هناك عدة أسباب للضغط. يمتلك بعض الأشخاص ضلعًا إضافيًا أو ضلعا طويلا اكثر من المعتاد كنتيجة تشوه ولادي. عادةً ما يكون للجنين النامي أضلاع زائدة و التي يجب أن تختفي تمامًا. في بعض الأشخاص تفشل هذه الضلوع الملحقة في الاختفاء وتسبب الضغط. يمكن أن تتسبب الأضلاع الأولى الشاذة أيضًا في متلازمة المخرج الصدري TOS. على الرغم من سهولة التعرف على تشوهات الأضلاع بالأشعة السينية ، إلا أنها تساهم في تشخيص نسبة صغيرة من مرضى متلازمة المخرج الصدري TOS.

في الغالبية العظمى من الحالات ، يكون سبب الانضغاط هو الشريط الليفي العضلي أو الرباط السميك حول الأعصاب والأوعية. تمتد هذه العصابات القوية من الأنسجة الليفية من أجزاء مختلفة من العمود الفقري ويتمدد الضلع الأول ويربط الأعصاب الأكثر ليونة والشريان والوريد.

في بعض الحالات ، قد تسبب العضلات الضخامية ضغطًا. الأشخاص الذين يستخدمون أذرعهم وأيديهم على نطاق واسع للعمل والرياضة معرضون بشكل خاص لمتلازمة المخرج الصدري. كثيرا ما تظهر هذه الحالة عند الرياضيين. عادة ما ينتج عنها تضخم العضلات المتدرجة n- و a-TOS (حيث أن كلا من الشريان والضفيرة العضدية يعملان داخل مثلث سكلين) من ناحية أخرى ، قد يتسبب تضخم العضلات تحت الترقوة في حدوث ضغط وحتى تجلط في الوريد تحت الترقوة (مرض باجيت - شروتر).

موقع الضغط هو المثلث المتدرج فوق الضلع الأول في الغالبية العظمى من الحالات. ومع ذلك ، قد تساهم المناطق البديلة مثل الفضاء تحت الترقوة والفضاء الضلعي الترقوي في TOS (انظر الصورة أدناه - توضح الدوائر مواقع الضغط المحتملة).

Three compression sites causing thoracic outlet syndrome

 

الأعراض

تعتمد أعراض متلازمة مخرج الصدر على الهيكل المصاب.

متلازمة مخرج الصدرالعصبية- nTOS- TOS . يسبب ألم في الكتف يمتد من الرأس والرقبة والظهر والإبط والصدر والذراع واليد والأصابع. قد يكون الألم مستمرًا أو متقطعًا. قد يشبه ألم الصدر أحيانًا النوبة القلبية وقد يخضع المرضى لتصوير الأوعية التاجية للاشتباه في احتشاء عضلة القلب. يتفاقم الألم بسبب النشاط البدني ورفع الذراع المصابة. تتمثل إحدى النتائج النموذجية في تجنب المحادثات الهاتفية على الجانب المصاب بسبب إجهاد وألم الذراع المبكر. بالإضافة إلى الألم ، يصاب المريض بالخدر والضعف في الذراع . قد يكون التنميل ثابتًا أو متقطعًا. تنميل في الصباح الباكر عند الاستيقاظ إذا كانت علامة متكررة لدى مرضى متلازمة مخرج الصدرالعصبية nTOS. يظهر الضعف في البداية على شكل إجهاد مبكر ولكن قد يتطور لاحقًا إلى هزال وضعف كبير في العضلات خاصة في اليد المصابة.

متلازمة مخرج الصدر الوريدية - vTOS. الأعراض الظاهرة هي الألم والزرقة (تغير لون اليد للأزرق) والوذمة (تراكم السوائل). قد تقل الأعراض عند رفع الذراع للأعلى حتى يتدفق الدم بسهولة مرة أخرى. في بعض الحالات ، يتم تخثر الوريد تحت الترقوة مما يؤدي إلى ضعف كبير في تدفق الدم. في بعض الحالات ، تتضخم شبكة من الأوردة الجانبية وتظهر في الذراع وأعلى الصدر للتعويض عن انسداد الوريد تحت الترقوة.

متلازمة مخرج الصدرالشرياني TOS - aTOS. أعراض الألم هي الشحوب والتعب المبكر والبرودة في الطرف المصاب. قد تتطلب الحالات الحادة تدخلًا فوريًا لتجنب الغرغرينا في الذراع. قد يتم تشخيص الحالات المزمنة بمرض أو متلازمة رينود.

الأعراض مجتمعة. قد تترافق حالات متلازمة مخرج الصدي TOS الوعائية مع أعراض عصبية. في هذه الحالات ، تختلط أعراض انضغاط العصب بظواهر الأوعية الدموية.

التشخيص

يعد التاريخ الدقيق والفحص البدني من المفاتيح الأساسية للتشخيص الدقيق للاشتباه في متلازمة مخرج الصدري. خلال الفحص مع الاختبارات الاستفزازية هو جزء أساسي من تقييم المريض. يجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري العنقي لاستبعاد فتق القرص العنقي وضغط جذر العصب. تصوير العصب بالرنين المغناطيسي للضفيرة العضدية هو أداة ممتازة لتقييم الضفيرة العضدية لكنها تفتقر إلى الخصوصية التشخيصية. ومع ذلك ، فإنه قد يكشف عن أورام وآفات رضحية في الضفيرة العضدية. يعد الفحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب مفيدًا جدًا في حالة وجود ضلع زائد. ومع ذلك ، في الغالبية العظمى من الحالات ، ضلوع الزائدة. يعد الفحص بالموجات فوق الصوتية مع تقييم تدفق دوبلر مفيدًا لتقييم تدفق الدم في الأوعية تحت الترقوة ومفيد بشكل خاص عندما يقترن بوضع استفزازي للذراع. في بعض الحالات ، قد يستخدم تصوير الأوعية لتصور الأوعية تحت الترقوة.

أدناه ، هناك إعادة بناء تصوير وعائي ثلاثي الأبعاد من مريض يعاني من TOS. لاحظ أن الشريان تحت الترقوة يضيق لأنه يمر فوق الضلع الإضافي. يجعل الضلع اللاصق مفصلًا غير طبيعي مع الضلع الأول (الدائرة البيضاء).

CT angiography of thoracic outlet syndrome showing subclavian artery narrowing by accessory cervical rib

قد تكون دراسات التوصيل العصبي مثل EMG و ENG مفيدة ، ولكن في معظم الحالات لا تقدم تشخيصًا نهائيًا. وبالتالي ، يتم التشخيص بشكل أساسي عن طريق الفحص السريري الدقيق.

العلاج.

تتم إدارة الحالات الخفيفة بشكل متحفظ. عادة ما يتم استخدام مسند الذراع والعلاج الطبيعي ومسكنات الآلام وتمارين الشد. في بعض المرضى ، يمكن أن يكون التخدير الموضعي أو حقن البوتوكس مفيدة للغاية. ومع ذلك ، فإن هذه الحقن عادة ما توفر راحة مؤقتة فقط.

تعالج الحالات الشديدة بالجراحة. تتطلب الجراحة تخفيف الضغط التام على الأعصاب والشريان والوريد. من أجل تحقيق هذا الهدف ، يجب على الجراح إزالة جزء كبير من الضلع الأول ، والعثور على الأعصاب والشريان والوريد وتحريرها عن طريق قطع جميع العصابات التي تمدها. هناك الكثير من الأدلة العلمية والسريرية التي تشير إلى أن تمديد عملية إزالة الضلع الأول هو العامل الأكثر أهمية الذي يؤثر على النجاح على المدى الطويل. مع تكرار الاستئصال غير الكافي غالبًا ما يتم ملاحظة ذلك بعد الجراحة. عادةً ما يتم إجراء الجراحة إما من الأمام أو من الجانب.

التدخل الجراحي.

يقترب الجراح من الضفيرة العضدية والأوعية تحت الترقوة من الأمام. يتم إجراء شق فوق الترقوة (عظمة الترقوة) ويستمر الجراح في الكشف عن الضفيرة العضدية ومعالجتها. يتمثل العائق الرئيسي لهذا النهج في القدرة المحدودة على الكشف عن الأجزاء العميقة من الضفيرة العضدية والتلاعب بها. أيضا ، إزالة الضلع الأول يتطلب مهارة كبيرة في الضفيرة العضدية مما قد يؤدي إلى ضرر مؤقت أو دائم.

التدخل الجانبي

يقترب الجراح من مخرج الصدر من الإبط. عادة ، يفضل هذا النهج من قبل جراحي الصدر. يوفر تعرضًا كافيًا لإزالة الجزء الأوسط من الضلع الأول. لذلك يمكن علاج TOS الوعائي (الشرايين والوريدية) بشكل فعال. يصعب الوصول إلى القسم الخلفي من الضلع الأول بهذه الطريقة ، وبالتالي يتكرر علاج nTOS بهذا النوع من الجراحة.

 

الإجراء الأفضل.

طور الدكتور كامران أغاييف نهجًا خلفيًا فريدًا يسمح بالإزالة الكاملة للضلع الأول وإزالة الضغط عن جميع الأعصاب والأوعية المعنية. يعتبره بعض الجراحين أكثر الأساليب فعالية لعلاج متلازمة مخرج الصدر. ميزة أخرى مهمة لتقنية دكتور كامران انه لدينا مستوى عال من السلامة. عند مقارنتها بالتقنيات الأخرى ، فإنها تتميز بميزة فريدة تتمثل في كونها الأقل خطورة. تم علاج عدد متزايد من المرضى بطريقة الدكتور أغاييف ولم يلاحظ أي تكرار حتى الآن.

شكل الجراحة

تُجرى الجراحة من خلف الكتف وتوفر تعريضًا ممتازًا لجميع أعصاب الضفيرة العضدية والأوعية تحت الترقوة. يبلغ حجم الشق حوالي 5 سم (2 بوصة) ويخرج المريض في اليوم الثاني أو الثالث بعد الجراحة. ينصح المرضى بتجنب الاستخدام المفرط للذراع لمدة شهر واحد. فترة التعافي المعتادة حوالي 3 أشهر.

Postoperative scar after thoracic outlet surgery

 

متلازمة مخرج الصدر المتكررة

تشير متلازمة مخرج الصدر المتكررة إلى الحالة التي تستمر فيها علامات المرض وأعراضه أو تتفاقم بعد الجراحة. عادة ما تكون هذه الحالة بسبب عدم كفاية إزالة الضغط. هناك أدلة علمية قوية تشير إلى أن درجة استئصال الضلع الأول ومدى تخفيف الضغط هما أقوى العوامل التي تؤثر على النجاح على المدى الطويل. عادة ، يخضع المرضى الذين يعانون من TOS لعملية جراحية إما من الأمام أو من الإبط. ومع ذلك ، فإنه من الصعب للغاية والمخاطرة أن يقوم الجراح بإزالة الضلع الأول تمامًا وبالتالي تظل الأقسام العميقة كما هي. هذا هو السبب الرئيسي للتكرار بعد الجراحة. قد تعود الأعراض من شهور إلى سنوات بعد الجراحة.

تتيح تقنية دكتور كامران أغايف (استئصال الضلع الخلفي العلوي) الفريدة للجراحين إزالة الضلع الأول والضغط بالكامل من الأعصاب. هذا هو السبب في أن مرضانا لا يعانون من تكرار المرض. يمكن معالجة حالات متلازمة المخرج الصدري TOS المتكررة بنجاح باستخدام تقنية  دكتور كامران أغايف.