ГРЫЖА ПОЯСНИЧНОГО ДИСКА

Определение

Грыжа поясничного отдела позвоночника - это состояние, при котором дегенерированный материал межпозвонкового диска проскальзывает в позвоночный канал, вызывая сжатие корешков поясничного нерва.

Анатомия

Человеческий позвоночник - это основная поддерживающая структура тела. Он состоит из позвоночных костей и соединяющих их суставов. Позвоночник условно делится на четыре части: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. Копчик - это небольшая кость, прикрепленная к крестцу в его нижней части. Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти поясничных позвонков и суставов между ними.

Illustration of human body with spine and nerves shown through transparent body

Эти суставы обеспечивают подвижность позвоночника. Каждая позвоночная кость соединена со своим соседом тремя суставами. Дисковый сустав - это основная несущая конструкция позвоночника. Он состоит из желатиновой части, называемого ядром, и более прочного внешнего кольца. Ядро очень богато водой и очень эластично. Оно обеспечивает поддержку костей, а также позволяет костям двигаться. Со временем ядро ​​«изнашивается», теряет упругие свойства и распадается на части. Этот процесс называется остеохондрозом.

Normal and degenerated lumbar disc and vertebrae

При потере эластичности дегенерированное ядро ​​не может выдерживать нагрузку тела и обычно на этой стадии у пациентов возникает боль в пояснице. Большинство пациентов обычно не переходят на следующие стадии. Однако в некоторых случаях один из этих фрагментов может разорвать внешнее кольцо и выскользнуть. Это состояние называется грыжей  диска поясничного отдела позвоночника. Разорванный фрагмент диска обычно сдавливает нерв, проходящий в позвоночном канале, вызывая боль, онемение и слабость в ноге. Это состояние называется поясничной радикулопатией. Существуют различные стадии грыжи поясничного диска. Первоначально дегенерированное ядро ​​образует небольшую выпуклость, которая позже может продвинуться вперед в протрузию межпозвоночного диска. На этом этапе главным симптомом обычно является боль. При дальнейшем развитии грыжа диска прогрессирует до экструзии и даже до полной секвестрации фрагмента разорванного диска.

Фрагментированные части могут остаться внутри диска сустава. Со временем они полностью отрываются, и, поскольку удерживаться не за что, весь сустав разрушается под действием веса тела. В этом состоянии позвоночные кости испытывают большее давление и начинают развиваться костные шпоры или поясничные остеофиты. Весь процесс протекает медленно и требует многих лет, но в конечном итоге спинномозговые нервы защемляются. Это состояние называется стенозом позвоночного канала. Стеноз позвоночного канала немного отличается от грыжи поясничного диска, потому что для его развития требуется длительный период времени и обычно неврологическое состояние пациента хорошее. Обычно пациенты не могут ходить на большие расстояния. В некоторых случаях слабость дисковых суставов вызывает скольжение костей спины. Это состояние называется поясничным спондилолистезом или просто соскальзыванием.

Классификация

Animation of lumbar disc degeneration process

Выделяют несколько стадий грыжи поясничного диска. Здоровое ядро очень эластично и удерживает два соседних позвонка на нормальном расстоянии. При дегенерации диск высыхает, сжимается и теряет эластичность, что приводит к уменьшению общей высоты сустава. Такой коллапс приводит к тому, что фиброзное кольцо выпячивается наружу, сужая канал. На этом этапе основным симптомом обычно является боль в спине. Более поздние фрагментированные части ядра могут вызвать разрыв фиброзного кольца и продвижение наружу. Это состояние называется выступом диска. На этой стадии может присутствовать радикулопатия. При дальнейшем развитии грыжа диска переходит в экструзию, а затем и в полную секвестрацию фрагмента разорванного диска.

 Lumbar disc degeneration sequence

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от длительности и продолжительности процесса. Сама по себе дегенерация вызывает боль в пояснице. Механический характер боли очень специфичен для этого состояния. Боль усиливается при повышенной нагрузке и уменьшается в состоянии покоя. Наклон вперед в сочетании с поднятием тяжелых предметов может вызвать сильную боль и вызвать приступ острой боли в пояснице. Обычно эти приступы длятся от нескольких дней до нескольких недель и очень хорошо поддаются отдыху и обезболивающим. Боль также может усиливаться от холода, поэтому зимой она обычно усиливается.

A man with back pain after heavy lifting holding his backНаличие боли в ногах указывает на поражение нервного корешка и является ранним признаком радикулопатии. Обычно этот тип боли возникает в пояснице и распространяется в ногу. Наличие боли в одной конечности является типичным симптомом, но могут быть затронуты и обе ноги. Распространение боли в ногах зависит от поражения нервных корешков. Врачи могут диагностировать пораженный нервный корешок, попросив пациента определить местонахождение боли в ноге. Сильное сдавливание вызывает нарушение функции нервов и приводит к потере чувствительности (гипоестезия) и слабости мышц ног (парез). Эти симптомы называются неврологическим дефицитом и должны тревожить пациентов и врачей, их следует немедленно лечить. Задержки с диагностикой и лечением неврологического дефицита могут вызвать необратимую потерю неврологической функции.

Стеноз поясничного отдела вызывает специфический набор симптомов, которые отличаются от грыжи поясничного диска. Поскольку процесс протекает очень медленно, классической радикулопатии обычно нет. Пациенты часто испытывают «нейрогенную клаудикацию», которая характеризуется неспособностью ходить без отдыха на большие расстояния. По мере прогрессирования болезни расстояния ходьбы становятся короче, что значительно снижает качество жизни пациента. Обычно поражаются обе ноги, хотя  чаще одна сторона поражается больше, чем другая.

Диагностика

Диагноз грыжи поясничного отдела позвоночника ставится на основании тщательного клинического обследования и рентгенологического исследования. История болезни и физическое обследование являются наиболее важными частями ведения пациента.  Клиническое обследование не только важно для оценки неврологического статуса, но и дает важную информацию для правильного плана лечения.

Радиологическое обследование - очень важная часть обследования. МРТ поясничного отдела позвоночника - диагностический тест по назначению. Он показывает количество пораженных дисков, степень дегенерации диска, наличие грыжи и компрессию нервного корешка. Дегенерацию диска лучше всего оценить на Т2-взвешенном МРТ. Поскольку потеря воды является неотъемлемой частью дегенерации, поврежденный диск будет темным, а нормальный - белым.

Lumbar disc herniation MRI showing the difference between normal and degenerated discs and herniation itself

Рентген и компьютерная томография также могут быть выполнены для оценки  состояния пациента, особенно если необходимо визуализировать костные структуры. Рентгеновские снимки предоставляют общую информацию о выравнивании поясничного отдела позвоночника, наличии деформации, костных шпорах, сужении межпозвонковых пространств, смещении позвонков и т.д. КТ предоставляет более подробную информацию о костных структурах, чем рентген, но требует большего радиационного воздействия.

В некоторых случаях для подтверждения наличия радикулопатии могут проводиться ЭМГ, исследования нервной проводимости и вызванного потенциала, если диагноз сомнительный. Эти исследования особенно полезны для дифференциации радикулопатии от синдромов компрессии периферических нервов.

Лечение

Первоначально дегенерация диска и поясничная грыжа лечатся консервативно. В большинстве случаев эффективны обезболивающие, отдых, физиотерапия, хиропрактические манипуляции, иглоукалывание и другие средства. Пациентам следует отметить, что дегенерация - необратимый процесс, и эти варианты лечения обеспечивают симптоматическое облегчение. Следовательно, они не приносят долгосрочной пользы. Чтобы снизить скорость дегенерации и избежать хирургического вмешательства, пациенты должны худеть, избегать курения, физических нагрузок, особенно связанных со значительной механической нагрузкой на поясницу.

У некоторых пациентов спинальные инъекции и радиочастотные абляции могут облегчить симптомы. Эпидуральные инъекции стероидов могут быть очень полезны при острой боли. Но их следует использовать для случаев, когда другие методы лечения не помогают облегчить боль. Было показано, что вводимые стероиды в долгосрочной перспективе вызывают фиброз эпидурального пространства. Нервы прикрепляются к позвоночнику и теряют подвижность, вызывая боль. Еще один недостаток эпидурального фиброза - снижение успешности операции. В исследовании SPORT (исследование исходов пациентов с проблемами позвоночника) было ясно продемонстрировано, что пациенты, получившие инъекции стероидов, показывают меньшее улучшение после операции.

Запущенное заболевание лечится хирургическим путем. Показания к операции следующие: наличие неврологического дефицита (парез с гипоестезией или без нее), неспособность контролировать боль безоперационными методами лечения, существенное ухудшение качества жизни из-за остеохондроза. Для этих пациентов существуют различные хирургические решения, и оптимальное лечение зависит от индивидуальных условий. Однако основная цель операции - снять нервное давление. Дискэктомия или удаление диска - это лечения грыжи поясничного диска на пожизненно. Существуют различные формы дискэктомии: открытая дискэктомия, микродискэктомия, эндоскопическая дискэктомия, чрескожная дискэктомия и т. д.

Types of disc surgery in comparison

Все эти процедуры снимают давление на нервы, удаляя грыжу, которая вызывает сдавление нерва. Дополнительная дискэктомия выполняется, чтобы уменьшить вероятность грыжи в будущем. Поясничная дискэктомия - очень эффективный метод лечения грыжи диска. Однако у этой техники есть два основных недостатка. Эта операция не лечит первую дегенерацию межпозвонкового сустава. Пораженный дисковый сустав может по-прежнему вызывать боль в пояснице. Второй недостаток - возможность рецидива грыжи диска. Риск повторной грыжи в будущем особенно высок у пациентов с большими грыжами и разрывами широкого фиброзного кольца. В зависимости от времени операции хирургу может потребоваться установка оборудования в поясничный отдел позвоночника. В этих случаях выполняется поясничная стабилизация.

Lumbar fusion with pedicle screw and rod technique

Обычными показаниями для стабилизации являются нестабильность позвоночника, рецидивирующие грыжи и намерение избежать грыж в будущем. Стабилизация обычно выполняется межтеловой техникой. Со временем стабилизированный сегмент позвоночника срастается в один цельный кусок кости, что эффективно устраняет риск будущих проблем с диском. Следует отметить, что сращение исключает движение в части позвоночника. Поэтому соседние уровни испытывают повышенную нагрузку и могут быстрее вынашиваться. Таким образом, перед хирургической процедурой следует тщательно взвесить риски и преимущества хирургического вмешательства.