BEL FITIĞI

Bel fıtığı nedir?

Bel fıtığı, dejenere intervertebral disk materyalinin omurilik kanalına kayarak lomber sinir köklerinin sıkışmasına neden olduğu bir durumdur.

Lomber omurganın yapısı nedir ve bel fıtığı nasıl gelişir?

İnsan omurgası, vücuttaki ana destekleyici yapıdır. Omurga kemiklerinden ve bunları birbirine bağlayan eklemlerden oluşur. Omurga dört kısma ayrılır: servikal, torakal, lomber ve sakral. Koksiks en alt kısmında, sakruma bağlı küçük bir kemiktir. Lomber veya bel kısmı, beş adet bel omurgası ve bunların arasındaki eklemlerden oluşur. 

Illustration of human body with spine and nerves shown through transparent body

Bu eklemler omurgaya hareketlilik sağlar. Her omurga kemiği komşusuna üç eklemle bağlanır. Disk eklemi omurganın ana yük taşıyıcı yapısıdır. Nukleus pulposus adı verilen jelatinimsi orta kısım ve daha güçlü bir annulus fıbrosus denilen dış halkadan oluşur. Nukleus sudan çok zengindir ve çok esnektir. Kemikler için yastık sağlar ve onların hareket etmesine müsaide eder. Zamanla çekirdek "aşınmaya" uğrar, elastik özelliklerini kaybeder ve parçalanır. Bu sürece dejeneratif disk hastalığı denir.

Normal and degenerated lumbar disc and vertebrae

Mekanik dayanaklık kaybıyla birlikte dejenere nukleus vücut yükünü kaldıramaz ve bu aşamada hastalarda genellikle bel ağrısı oluşur. Hastaların çoğu daha ileri aşamalara geçmez. Bununla birlikte, bazı durumlarda bu parçalardan biri dış halkada bir yırtık oluşturabilir ve kayabilir. Bu duruma lomber disk herniasyonu denir. Disk parçası genellikle omurilik kanalından geçen sinire baskı yaparak bacakta ağrı, uyuşma ve güçsüzlüğe neden olur. Bu duruma lomber radikülopati denir. Lomber disk herniasyonunun çeşitli aşamaları vardır. Başlangıçta bir disk çıkıntısını oluşur. Bu aşamada ağrı genellikle ana semptomdur. Daha fazla ilerleme ile disk herniasyonu ekstrüzyona ve hatta yırtılmış disk parçasının tamamen kanal içine düşmesine - yani sekestrasyon gelişebilir.

Dağılmış parçalar disk içinde kalabilir. Zamanla tamamen aşınırlar ve eklemin tamamı vücut ağırlığı altında çöker. Omurga kemikleri bu koşullarda daha fazla mekanik yük altında kalır ve kemik çıkıntıları yani lomber osteofitler geliştirmeye başlar. Bu süreç yavaştır ve gelişmesi yıllar alır, ancak sonunda omurilik sinirleri omurgadan çıkış yerlerinde sıkışır. Bu duruma spinal stenoz denir. Spinal stenoz, gelişmesi uzun zaman aldığı ve genellikle hastanın nörolojik durumu iyi olduğu için lomber disk herniasyonundan biraz farklıdır. Genellikle hastalar uzun mesafeleri yürüyemezler. Bazı durumlarda disk eklem gevşekliği omurga kemiklerinin kaymasına neden olur. Bu duruma lomber spondilolistezis veya basitçe bel kayması denir.

Bel fıtığı türleri nelerdir?

 

Animation of lumbar disc degeneration process

Lomber disk herniasyonunun birkaç aşaması vardır. Sağlıklı disk çok esnektir ve iki komşu omurgayı normal mesafede tutar. Dejenerasyon ile disk kurur, büzülür ve elastik özelliğini kaybeder, bu da eklem yüksekliğinin azalmasına neden olur. Böyle bir çökme, anulus fibrosusun, dışa doğru bombeleşmesine ve kanalın daraltmasına neden olur. Bu aşamada genellikle ana semptom bel ağrısıdır. Daha sonra parçalanmış disk fragmanları annulus fibrosus'ta yırtılmaya ve dışa doğru taşma oluşturur. Bu duruma disk çıkıntısı veya protrüzyon denir. Bu aşamada radikülopati oluşabilir. Daha sonra süreç ekstrüzyon ve ardından yırtılmış disk parçasının tamamen kopup sekestrasyon oluşması ile ilerler.

 

Lumbar disc degeneration sequence

 

 

Bel fıtığının belirtileri nelerdir?

Hastalığın semptomları sürecin aşamasına ve hastalığın süresine bağlıdır. Dejenerasyon tek başına sadece bel ağrısına neden olur. Ağrının mekanik olması çok tipiktir. Ağrı yüklenme ile şiddetlenir ve dinlenerek rahatlar. Ağır bir nesne kaldırma ile birlikte öne doğru eğilme, ciddi ağrıya neden olabilir ve akut bel ağrısı atağını tetikleyebilir. Genellikle bu ataklar birkaç günden birkaç haftaya kadar sürer ve dinlenme ila ağrı kesici tedavilerine iyi yanıt verir. Ağrı soğukla ​​şiddetlenebilir ve bu nedenle kış mevsiminde genellikle daha kötüdür.

A man with back pain after heavy lifting holding his back

 

Bacak ağrısının varlığı sinir kökünün etkilendiğini gösterir ve radikülopatinin erken bir belirtisidir. Genellikle bu tür ağrılar bel bölgesinde başlar ve bacağa doğru yayılır. Ağrının bir tarafta olması tipik bir bulgudur ancak bazen her iki bacak da etkilenebilir. Doktorlar, hastanın bacak ağrısını yerine göre etkilenen sinir kökünü teşhis edebilirler. İleri sıkıştırma sinir fonksiyonunun kaybına neden olur ve his kaybı (hipoestezi) ila bacak kaslarının zayıflaması (parezi) ile sonuçlanır. Bu semptomlar nörolojik defisit olarak adlandırılır. Bu durumda hastalar ila doktorlar alarma geçmeli ve derhal tedavi başlanmalı. Nörolojik defisitlerin tanı ve tedavisindeki gecikmeler kalıcı nörolojik fonksiyon kaybına neden olabilir.

Lomber stenoz, lomber disk herniasyonundan farklı özgü semptomlara neden olur. Süreç çok yavaş olduğundan, genellikle klasik bir radikülopati mevcut değildir. Hastalar sıklıkla "nörojenik klaudikasyon" yaşarlar - yani uzun mesafeler yürüyememe ile karakterize edilir. Bu hastalar belli bir mesafe yürüdükten sonra oturup dinlenmeleri gerekir. Hastalık ilerledikçe yürüme mesafeleri kısalır ve hastanın yaşam kalitesini önemli derecede kötüleşir. Genellikle her iki bacak etkilenir.

Bel fıtığı teşhisi nasıl yapılır?

Bel fıtığı tanısı titiz klinik muayene ve radyolojik değerlendirme ile konur. Hastalığın öyküsü ve fizik muayene tanının en önemli kısımlarıdır. Nörolojik durumun değerlendirilmesi aynı zamanda doğru tedavi planı için çok önemli bilgiler sağlar.

Radyolojik değerlendirme, teşhisin çok önemli bir parçasıdır. Lomber omurganın MRG'si en çok tercih edilen tanısal testtir. Etkilenen disk sayısını, disk dejenerasyonunun boyutunu, herniasyonun varlığını ve sinir kökü sıkışmasını gösterir. Disk dejenerasyonu en iyi T2 ağırlıklı MRI görüntülerde değerlendirilir. Su kaybına bağlı normal disk beyaz iken, hasarlı disk gri-siyah görünğür.

Lumbar disc herniation MRI showing the difference between normal and degenerated discs and herniation itself

 

Röntgen ve BT kemik yapılarının gösterilmesi gerekiyorsa yapılır. Röntgen görüntülemesi lomber omurga düzeni, deformite varlığı, kemik çıkıntıların varlığı, disk boşluklarının daralması, omurga kayması ve diğer konularda bilgi sağlar. BT kemik yapıları hakkında röntgene göre daha ayrıntılı bilgi sağlar ancak daha fazla radyasyona içerir.

Radikülopatinin varlığını doğrulamak için bazı durumlarda EMG, sinir iletimi ve uyarılmış potansiyel çalışmaları yapılabilir. Bu çalışmalar radikülopatiyi periferik sinir tuzak nöropatilerinden ayırt etmede faydalıdır.

Bel fıtığı tedavisi nedir?

Başlangıçta disk dejenerasyonu ve bel fıtığı konservatif olarak tedavi edilir. Ağrı kesiciler, dinlenme, fizik tedavi, kayropraktik manipülasyon, akupunktur ve diğer yöntemler çoğu durumda etkilidir. Lakin hastalara dejenerasyonun geri dönüşü olmayan bir süreç olduğu ve bu tedavi seçeneklerinin semptomatik rahatlama sağladığı unutulmamalı. Bu nedenle uzun vadeli fayda sağlamazlar. Dejenerasyon hızını azaltmak ve ameliyattan kaçınmak için hastalar kilo vermeli, sigara içmemeli, bel yüklenmesinden kaçınılmadırlar.

Bazı hastalarda spinal enjeksiyonlar ve radyo frekansı ablasyonları semptomları hafifletebilir. Epidural steroit (kortizon) enjeksiyonları akut ağrı vakalarında çok yardımcı olabilir. Enjekte edilen steroitlerin ileri dönemde sinirlerin etrafında fibrozis oluşturdukları da gösterilmiştir. Bu fibrosiz sayesinde sinirler omurgaya yapışır ve serbest hareket kabiliyetlerini kaybederek ağrıya neden olur. Epidural fibrozisin bir diğer dezavantajı da ameliyat başarısını düşürmesidir. ABD'de yapılmış SPORT çalışması steroit enjeksiyon alan hastaların ameliyattan sonra daha az iyileşme gösterdiği açıkça göstermiştir.

İleri aşamalarda, hastalık ameliyatla tedavi edilir. Ameliyat gerektiren durumlar bunlardır: nörolojik defisit varlığı (hipoestezi ve/veya parezi), diğer tedaviye yanıt vermeyen ağrı, yaşam kalitesinde önemli bir kısıtlama. Bel fıtığı hastaları için çeşitli cerrahi çözümler vardır ve en iyi tedavi şekli bireysel koşullara bağlıdır. Lakin bütün durumlarda ameliyatın en önemli amacı sinirlerdeki baskıyı kaldırmaktır. Diskektomi veya diskin çıkarılması, bel fıtığı tedavisinin temel taşıdır. Çeşitli diskektomi türleri vardır: açık diskektomi, mikro diskektomi, endoskopik diskektomi, perkütan diskektomi vb.

 

Types of disc surgery in comparison

Tüm bu işlemler sinir sıkışmasına neden olan fıtıklaşmayı ortadan kaldırarak sinirlerdeki baskıyı kaldırır. Gelecekte herniasyon olasılığını azaltmak için ek diskektomi yapılır. Lomber diskektomi, disk herniasyonunun tedavisinde çok etkili bir yöntemdir. Yine de bu tekniğin iki büyük dezavantajı vardır. Bir eklem dejenerasyonu bu ameliyatla tedavi olmaz. Etkilenen disk eklemi bel ağrısına neden olmaya devam edebilir. İkinci dezavantaj, tekrar disk herniasyonu olasılığıdır. İleride yeniden fıtıklaşma riski özellikle geniş anulus yırtılması olan büyük herniasyonlu hastalarda yüksektir. Ameliyat sırasına füzyon yapılması gerekebilir.

Lumbar fusion with pedicle screw and rod technique

Füzyon için endikasyonlar spinal instabilite, tekrarlayan fıtıklar ve gelecek fıtıkları engellemektir. Füzyon genellikle interbody tekniği kullanılarak yapılır. Zamanla stabilize edilmiş omurga segmenti tek bir kemik parçası halinde birleşir ve böylece gelecekteki disk problemlerini ortadan kaldırır. Füzyonun omurga kısmındaki hareketi ortadan kaldırdığına dikkat edilmelidir. Bu nedenle, komşu seviyeler artan yük ile karşılaşır ve daha hızlı dejenere olabilir. Bu nedenle, füzyon cerrahisinin riskleri ve faydaları cerrahi işlemden önce dikkatlice tartılmalıdır.

Etiketler

bel fıtığı, lomber disk herniyasyonu, diskektomi, belde sinir sıkışması, bel fıtığı tedavisi, bel fıtığı ameliyatı