СИНДРОМ ТОРАКАЛЬНОГО ВЫХОДА

 

Оппределение

Синдром торакального выхода (TOS) - это собирательный термин, описывающий несколько состояний, связанных со сдавлением нервов и кровеносных сосудов в верхней части грудной клетки.

Анатомия

Нервы и сосуды, кровоснабжающие руку, проходят в верхней части легкого в области, называемой грудным выходом. Это область в форме сердца, ограниченная первым грудным позвонком, левым и правым первыми ребрами и верхним краем грудины. Его называют грудным выходом, потому что он образует выход из торакальной (грудной) полости.

Illustration of a chest wall with thoracic outlet in red color

В центральной части этого выхода имеются несколько важных анатомических структур, которые проходят через шею к груди и наоборот. В боковой части находится верхушка легкого, а также нервы и кровеносные сосуды, проходящие к и от руки.

Пять нервов, исходящих из спинного мозга (C5, C6, C7, C8 и T1), образуют сложную сеть, называемую плечевым сплетением. Само плечевое сплетение ответвляется на несколько нервов, которые в конечном итоге достигают руки. Эти нервы проводят импульсы от спинного мозга к руке. Они контролируют каждый аспект функции руки: ощущение кожи, движение, потоотделение, степень кровоснабжения и т.д. Кроме того, плечевое сплетение дает ответвления к передней и задней частям груди, а также к шее.

Schematic illustration of brachial plexus

Подключичная артерия и подключичная вена являются основными сосудами, обеспечивающими кровоток к руке и от нее. Вместе с плечевым сплетением они проходят над первым ребром у выхода в грудной отдел.

Subclavian artery, vein and brachial plexus at thoracic outlet

Нервы и сосуды проходят через узкое пространство в верхней части легкого, называемое лестничным треугольником. Этот треугольник расположен чуть выше первого ребра, между двумя лестничными мышцами. Лестничный треугольник или пространство плотно упакованы и поэтому уязвимы для сжатия.

Классификация

Существует три различных клинических варианта синдома грудного выхода (TOS):

Нейрогенный TOS - nTOS. Наиболее частая форма (примерно 95-98%). Вовлекается плечевое сплетение, и симптомы возникают из-за сдавления нерва. Некоторые врачи далее делят эту группу на спорные и определенные группы. Точный диагноз синдрома грудного выхода ставится, когда доказано, что симптомы пациента вызваны компрессией плечевого сплетения. Спорный  TOS относится к случаям, когда невозможно однозначно отнести симптомы пациента к компрессии плечевого сплетения.

Венозный TOS - vTOS. Гораздо реже (3-4%). Поражена подключичная вена, и симптомы возникают из-за недостаточного кровоснабжения пораженной руки.

Артериальный TOS - aTOS. Наименее распространенная форма (1-2%). Подключичная артерия сдавлена, и симптомы возникают из-за недостаточного кровотока в пораженной руке. Артериальные и венозные случаи иногда собирательно называют сосудистыми TOS.

Причины

Женщины страдают этим синдромом чаще, чем мужчины. Причин сжатия может быть несколько. У некоторых людей есть дополнительное шейное ребро. В норме у развивающегося плода есть шейные ребра, которые должны полностью регресировать на момент родов. У некоторых людей эти дополнительные ребра не исчезают и вызывают сжатие. Аномальные первые ребра также могут вызывать синдром торакального выхода. Хотя аномалии ребер легко идентифицировать на рентгеновских снимках, они составляют небольшой процент пациентов с синдромом торакального выхода.

В подавляющем большинстве случаев причиной сдавливания является фиброзно-мышечная связка или толстая связка вокруг нервов и сосудов. Эти прочные ленты из фиброзной ткани проходят от различных участков позвоночника и первого ребра, растягивая и связывая более мягкие нервы, артерию и вену.

В некоторых случаях гипертрофированные мышцы могут вызывать сжатие. Люди, активно использующие руки для работы и спорта, особенно подвержены  симдрому грудного выхода. Это состояние часто наблюдается у спортсменов. Гипертрофия лестничных мышц обычно приводит к n- и a-TOS (так как артерия и плечевое сплетение проходят внутри лестничного треугольника). С другой стороны, гипертрофия подключичной мышцы может вызвать сжатие и даже тромбоз подключичной вены (болезнь Педжета-Шреттера).

Место сдавливания в подавляющем большинстве случаев представляет собой лестничный треугольник над первым ребром. Однако альтернативные области, такие как подключичное пространство и реберно-ключичное пространство, могут способствовать развитию TOS (см. Рисунок ниже - кружки показывают потенциальные места сжатия).

Three compression sites causing thoracic outlet syndrome

Симптомы

Симптомы синдрома грудного выхода  зависят от пораженной структуры.

Нейрогенный TOS - nTOS. Боль в плече, отдающая в голову, шею, спину, подмышку, грудь, руку, и пальцы. Боль может быть постоянной или прерывистой. Иногда боль в груди может имитировать сердечный приступ, и пациенты могут пройти коронарную ангиографию при подозрении на инфаркт миокарда. Боль усиливается при физической нагрузке и поднятии пораженной руки. Один из типичных симптомов - это избегание от телефонных разговоров с помощью болезненной руки из-за быстрой усталости и боли в руке. Помимо болевых ощущений у пациента появляются онемение и слабость. Онемение может быть постоянным или периодическим. Онемение рано утром при пробуждении - частый признак пациентов с nTOS. Слабость первоначально проявляется в виде ранней утомляемости, но позже может прогрессировать до значительного истощения мышц, особенно пораженной руки.

Венозный TOS - vTOS. Симптомами являются боль, цианоз (синюшное изменение цвета) и отек (скопление жидкости). Симптомы могут уменьшиться, когда рука поднята вверх, так как кровь легко оттекает обратно. В некоторых случаях подключичная вена тромбируется, что приводит к значительному нарушению кровотока. Также, в некоторых случаях, сеть коллатеральных вен увеличивается и становится видимой на руке и верхней части грудной клетки, чтобы компенсировать закупорку подключичной вены.

Артериальный TOS - aTOS. Симптомами являются боль, бледность, ранняя утомляемость, симптомы простуды. В острых случаях может потребоваться немедленное вмешательство, чтобы избежать гангрены руки. Хронические случаи могут иметь диагноз болезни или синдрома Рейно.

Комбинированные симптомы. Случаи синдрома грудного выхода сосудов могут быть связаны с нейрогенными симптомами. В этих случаях симптомы сдавления нерва смешиваются с сосудистыми явлениями.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование являются главными ключами к постанавлению синдрома торокального выхода. Обследование с провокационными тестами - важная часть оценки пациента. Для исключения грыжи межпозвоночного диска и компрессии нервного корешка необходимо провести МРТ шейного отдела позвоночника. МР-нейрография плечевого сплетения - отличный инструмент для оценки плечевого сплетения, но ему не хватает диагностической специфичности. Однако он может выявить опухоли и травматические поражения плечевого сплетения. Рентген и компьютерная томография очень полезны при наличии шейного добавочного ребра. Однако в подавляющем большинстве случаев добавочные ребра отсутствуют. Ультразвуковое исследование с оценкой допплеровского кровотока полезно для оценки кровотока в подключичных сосудах и особенно полезно в сочетании с провокационным позиционированием руки. В некоторых случаях для визуализации подключичных сосудов может использоваться ангиография.

Ниже представлена ​​трехмерная ангиографическая реконструкция пациента с симдромом торакального выхода. Обратите внимание, что подключичная артерия сужается, когда проходит над добавочным ребром. Дополнительное ребро образует аномальное соединение с первым ребром (белый кружок).

CT angiography of thoracic outlet syndrome showing subclavian artery narrowing by accessory cervical rib

Исследования нервной проводимости, такие как ЭМГ и ЭНГ, могут быть полезны, но в большинстве случаев не позволяют установить окончательный диагноз. Таким образом, диагноз в основном ставится при тщательном клиническом обследовании.

Лечение

Не тяжелые случаи контролируются консервативно. Обычно используются подлокотник, физиотерапия, обезболивающие и упражнения на растяжку. Некоторым пациентам могут помочь местные анестетики или инъекции ботокса. Однако эти инъекции обычно приносят лишь временное облегчение.

В тяжелых случаях проводится хирургическое лечение. Операция требует полной декомпрессии нервов, артерии и вены. Для достижения этой цели хирург должен удалить значительную часть первого ребра, найти и освободить нервы, артерию и вену, разрезав все растягивающие их полосы. Существует множество научных и клинических данных, указывающих на то, что протяженность удаления 1-го ребра является наиболее и единственным важным фактором, влияющим на долгосрочный успех. При недостаточной резекции после операции часто наблюдаются рецидивы. Обычно операция проводится передним или боковым доступом.

Передний доступ

Хирург подходит к плечевому сплетению и подключичным сосудам спереди. Разрез выполняется над ключицей, после чего хирург раскрывает и манипулирует плечевым сплетением. Основным недостатком этого подхода является ограниченная возможность раскрывать глубокие участки плечевого сплетения и манипулировать ими. Также удаление первого ребра требует значительных манипуляций с плечевым сплетением, что может привести к временному или необратимому повреждению.

Боковой доступ

Хирург подходит к грудному выходу из подмышечной впадины. Обычно этот подход предпочитают торакальные хирурги. Он обеспечивает достаточную открытость для удаления средней части первого ребра. Следовательно, синдром грудного выхода сосудов (артериальных и венозных) можно эффективно лечить. Задний отдел первого ребра очень труднодоступен при таком доступе, и поэтому nTOS, проведенные с помощью этого типа хирургии, часто повторяются.

Процедура PURE 

Доктор Агаев разработал уникальный задний доступ, который позволяет полностью удалить первое ребро и произвести декомпрессию всех вовлеченных нервов и сосудов. Некоторые хирурги считают его наиболее эффективным методом лечения синдрома торакального выхода. Еще одно существенное преимущество нашей техники PURE - высокий уровень безопасности. По сравнению с другими методами, он отличается наименьшим риском. Все большее количество пациентов проходят лечение по методу доктора Агаева, и рецидивов пока не наблюдается.

Операция проводится со спины и обеспечивает отличное раскрытие всех нервов плечевого сплетения и подключичных сосудов. Размер разреза составляет приблизительно 5 см (2 дюйма), и пациенты выписываются на второй или третий день после операции. Пациентам рекомендуется избегать чрезмерного использования рук в течение одного месяца. Обычно период восстановления составляет около 3 месяцев.

Postoperative scar after thoracic outlet surgery 

Рецидивирующий синдром грудного выхода

Синдром рецидивирующего грудного выхода относится к состоянию, когда признаки и симптомы заболевания сохраняются или ухудшаются после операции. Это состояние обычно связано с неадекватной декомпрессией. Имеются убедительные научные данные, указывающие на то, что степень резекции первого ребра и степень декомпрессии являются самыми сильными факторами, влияющими на долгосрочный успех. Обычно пациенты с симдромом торакального выхода подвергаются хирургическому вмешательству спереди или через подмышку. Тем не менее, для хирурга очень сложно и рискованно полностью удалить первое ребро, поэтому глубокие участки остаются нетронутыми. Это основная причина рецидива после операции. Симптомы могут возвращаться через несколько месяцев или лет после операции.

Наша уникальная методика PURE (иссечение задней части верхнего ребра) позволяет хирургам полностью удалить первое ребро и удалить давление из нервов. Вот почему у наших пациентов никогда не бывает рецидивов. Рецидивирующие случаи симдрома грудного выхода можно успешно лечить с помощью техники PURE.