TORASİK OUTLET SENDROMU

Torasik outlet (çıkış) sendromu nedir?

Torasik outlet (çıkış) sendromu, göğüs kafesinin üst kısmında sinirlerin ve kan damarlarının sıkışması sonucunda gelişen hastalıktır.

Torasik outlet sendromundan etkilenen organlar nelerdir?

Torasik outlet veya çıkış denilen bölge göğüs kafesinin üst kısmında boyun kökünün hemen yanında yer almaktadır. Kola giden damarlar ve sinirler akciğerin üzerinden atlayıp geçmektedirler. Birinci torasik omurga, sol ve sağ birinci kaburga ve sternumun üst kenarı ile sınırlanan kalp şeklinde bir bölgedir. Torasik (göğüs) boşluğundan çıkışı oluşturduğu için torasik outlet veya çıkış olarak isimlendiriliyor.

Illustration of a chest wall with thoracic outlet in red color

Bu çıkışın orta kısmında birkaç önemli anatomik yapı boyundan göğüse ve ters yönde de geçer. Yan kısımda yani akciğerin üzerinde kola uzanan sinirler ve kan damarları bulunur.

Omurilikten çıkan beş sinir (C5, C6, C7, C8 ve T1) brakiyal pleksus adı verilen karmaşık bir ağ oluşturur. Brakiyal pleksus sonunda kola uzanan birkaç sinire dallanır. Bu sinirler, koldan omuriliğe ve omurilikten kola uyarılar iletir. Koldaki işlevleri kontrol eden bu sinirler cilt hissiyatı, kas hareketleri, terleme, kanlanma derecesi gibi görevleri kontrol etmektedirler. Brakiyal pleksus ek olarak boyuna ve göğüse de dallar verir.

Schematic illustration of brachial plexus

Subklavyen arter ve subklavyen ven, kolda kan akışını sağlayan ana damarlardır. Torasik çıkışta brakiyal pleksus ile birlikte birinci kaburga üzerinden geçerler.

Subclavian artery, vein and brachial plexus at thoracic outlet

Sinirler ve damarlar, skalen üçgeni adı verilen dar bir pencereden geçer. Bu üçgen, iki skalen kası arasında birince kaburganın hemen üzerinde bulunur. Bu üçgende sinirler ve damarlar bir birilerine çok yakındır ve bu nedenle sıkıştırma için müsaittirler.

Torasik outlet sendromu türleri nelerdir?

TOS'un üç farklı klinik çeşidi vardır:

Nörojenik TOS - nTOS. En yaygın tür (yaklaşık %95-98). Brakiyal pleksus etkilenir ve semptomlar sinir sıkışmasına bağlıdır. Bazı hekimler ayrıca bu grubu tartışmalı ve belirli gruplara ayırır. Hasta semptomlarının brakiyal pleksus kompresyonuna bağlı olduğu kanıtlandığında kesin TOS teşhisi konur. Tartışmalı TOS, hastanın semptomlarının brakiyal pleksus kompresyonuna bağlı olduğunun kesin ispatı mümkün olmadığı vakalara denilir.

Venöz TOS - vTOS. Çok daha az görülen (%3-4). Subklavyen ven etkilenir ve semptomlar, etkilenen koldan yetersiz kan dönüşüne bağlıdır.

Arteriyel TOS - aTOS. En az görülen tipdir (%1-2). Subklavyen arter sıkışmıştır ve semptomlar, etkilenen kola yetersiz akıştan kaynaklanmaktadır. Arteriyel ve venöz vakalar bazen toplu olarak vasküler TOS olarak da adlandırılır.

Torasik outlet sendromunun nedenleri nelerdir?

Kadınlar erkeklerden 3-4 kat daha sık etkilenir. Sıkıştırmanın birkaç nedeni olabilir. Bazı insanlar ek veya aksesuar boyun kaburgaya sahiptir. Normalde, gelişmekte olan bir fetüste, tamamen yok olması gereken boyun kaburgalar vardır. Bazı insanlarda bu aksesuar kaburgalar kaybolmaz ve erişkin döneminde sıkışmaya neden olur. Anormal birinci kaburgalar da TOS'a neden olabilir. Kaburga anormalliklerinin röntgen ile tanımlanması kolaydır. Lakin kaburga anomalileri TOS hastalarının küçük bir yüzdesini oluşturmaktadırlar.

Vakaların büyük çoğunluğunda sıkışmanın nedeni sinirlerin ve/veya kan damarların etrafındaki kalın fibromüsküler bant veya bağdır. Bu sert bantlar genelde omurganın çeşitli kısımlarından başlar ve birinci kaburgaya bağlanarak, hassas dokudan oluşan sinirleri ve damarları sıkıştırır ve gerer. Bazı durumlarda aşırı gelişmiş (hipertrofik) skalen kasları sıkışmaya neden olabilir. İş ve spor için kollarını ve ellerini yoğun şekilde kullanan kişiler özellikle TOS'a eğilimlidir. Bu durum atletlerde sıklıkla görülmektedir. Skalen kas hipertrofisi genellikle n- ve a-TOS ile sonuçlanır (çünkü arter ve brakiyal pleksus, skalen üçgeni içinde ilerler). Sublclavius ​​kas hipertrofisi ise subklavyen vende kompresyona ve hatta tromboza (Paget-Schroetter hastalığı) neden olabilir.

Sıkışma bölgesi, vakaların büyük çoğunluğunda birinci kaburganın üstündeki skalen üçgendir. Bununla birlikte, subklavyen alan ve kosto-klaviküler alan gibi alternatif TOS bölgeleri mevcuttur (aşağıdaki resme bakın - daireler potansiyel kompresyon bölgelerini gösterir).

Three compression sites causing thoracic outlet syndrome

Torasik outlet sendromunun semptomları nelerdir?

Torasik outlet (çıkış) sendromunun semptomları etkilenen yapılara bağlıdır.

Nörojenik TOS - nTOS. Omuz, baş, boyun, sırt, koltuk altı, göğüs, kol, el ve parmaklara yayılan ağrı. Ağrı sürekli veya aralıklı olabilir. Bazen göğüs ağrısı kalp krizini taklit edebilir ve hastalar şüpheli miyokardiyal enfarktüs nedeniyle koroner anjiyografiye bile girebilir. Ağrı, fiziksel aktivite ve etkilenen kol kaldırıldığında şiddetlenir. Tipik bulgulardan biri, erken kol yorgunluğu ve ağrı nedeniyle etkilenen tarafta telefon görüşmelerinden kaçınmaktır. Ağrının yanı sıra hastalarda uyuşma ve güç kaybı geliştirir. Uyuşukluk sürekli veya aralıklı olabilir. nTOS hastalarında sık görülen bir başka belirti sabah uyanınca uyuşmadır. Zayıflık başlangıçta erken yorgunluk olarak ortaya çıkar, ancak daha sonra özellikle etkilenen elde önemli derecede kas kaybına kadar ilerleyebilir.

Venöz TOS - vTOS. Ağrı, siyanoz (mavimsi renk değişikliği) ve ödem (sıvı birikmesi) sık rastlanan semptomlardır. Kol kaldırıldığında kan kolayca geri akabilir böylece semptomlar azalabilir. Bazı durumlarda, subklavyen ven tromboze olur ve kan akışında önemli bir engel oluşur. Bu durumlarda bazen tıkalı subklavyen veni telafi etmek için kol ve üst göğüstekollateral damar ağı genişler ve görünür hale gelir.

Arteriyel TOS - aTOS. Ağrı, solgunluk, erken yorgunluk, çabuk üşüme ana semptomlarıdır. Akut vakalarda kol kangrenini önlemek için acil müdahale gerekebilir. Kronik vakalar Raynaud hastalığı veya sendromu gibi yanlış  teşhis edilebilir.

Kombine semptomlar. Vasküler TOS vakaları nörojenik semptomlarla ilişkili olabilir. Bu durumlarda sinir sıkışması semptomları vasküler olaylarla eklenir.

Torasik outlet sendromunun teşhisi nasıl yapılır?

Hastanın öyküsü ve fizik muayene, torasik çıkış sendromundan şüphelenmek için temel anahtarlardır. Zorlayıcı testlerle yapılan muayene hasta değerlendirmesinin önemli bir parçasıdır.  

Boyun fıtığı ve sinir kökü sıkışmasını dışlamak için servikal MRG yapılmalı. Brakiyal pleksus MR nörografisi, brakiyal pleksusu göstermek için mükemmel bir araçtır ancak sıkışma yerini göstermekte yetesiz kalabilir. Buna rağmen brakiyal pleksustaki tümörleri ve travmatik lezyonları ortaya çıkarabilir. Servikal aksesuar kaburga varsa röntgen ve BT incelemesi çok faydalıdır. Yine de, vakaların büyük çoğunluğunda boyun kaburgaları yoktur. Doppler USG subklavyen damarlardaki kan akışını değerlendirmek için yararlıdır ve özellikle provokatif kol konumlandırma ile birleştirildiğinde çok yararlıdır. Bazı durumlarda, subklavyen damarları göstermek için anjiyografi kullanılabilir.

Aşağıda, TOS hastasının 3 boyutlu BT anjiyografik rekonstrüksiyon gösterilmiş. Subklavyen arterin aksesuar kaburga üzerinden geçerken daraldığını not edin. Aksesuar kaburga, birinci kaburga ile anormal bir eklem oluşturur (beyaz daire).

CT angiography of thoracic outlet syndrome showing subclavian artery narrowing by accessory cervical rib

EMG ve ENG gibi sinir iletim çalışmaları yardımcı olabilir, ancak vakaların çoğunda kesin tanı sağlamaz. Bu nedenle, teşhis esas olarak dikkatli klinik muayene ile konur.

Torasik outlet sendromunun tedavisi nedir?

Hafif vakalar tıbbi tedavi ile kontrol altına alınır. Genellikle kol dinlendirme, fizik tedavi, ağrı kesiciler ve germe egzersizleri kullanılır. Bazı hastalarda lokal anestezik veya Botoks enjeksiyonları geçici yardım sağlayabilir. 

Şiddetli vakalar ameliyatla tedavi edilir. Ameliyat sırasında sinirlerin, atardamarın ve toplardamarın tamamen sıkışmadan kurtarılması gerekir. Bu amaca ulaşmak için cerrahın birinci kaburganın önemli bir kısmını çıkarması, sinirleri, atardamarları ve veni bulup onları geren tüm bantları keserek serbest bırakması gerekir. 1. kaburga çıkarma (rezeksiyon) işlemi uzun vadeli başarıyı etkileyen tek önemli faktör olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel ve klinik kanıt vardır. Yetersiz rezeksiyon ile ameliyat sonrası nüksler sıklıkla görülür. Genellikle ameliyat ya önden ya da yandan yapılır.

Ön yaklaşım

Cerrah ön taraftan brakiyal pleksusa ve subklavyen damarlara yaklaşır. Klavikulanın (köprücük kemiği) üzerinde bir kesi yapılır ve cerrah brakiyal pleksusun açığa çıkarılması ve manipülasyonu ile ilerler. Bu yaklaşımın en büyük dezavantajı, brakiyal pleksusun derin kısımlarını açığa çıkarma ve manipüle etme olanağının sınırlı olmasıdır. Ayrıca birinci kaburganın çıkarılması, brakiyal pleksusun önemli ölçüde manipülasyonunu gerektirir, bu da geçici veya kalıcı hasara yol açabilir. Genelde 1. kaburga tam çıkarılamaz ve nüksler sıktır. 

Yan yaklaşım

Cerrah koltuk altından torasik outlete (çıkışa) yaklaşır. Genellikle bu yaklaşım göğüs cerrahları tarafından tercih edilir. 1. kaburganın orta bölümünü çıkarmak için açıklık sağlar. Bu nedenle vasküler TOS (arteriyel ve venöz) etkili bir şekilde tedavi edilebilir. İlk kaburganın arka bölümüne bu yaklaşımla ulaşmak çok zordur ve bu nedenle bu tür cerrahi ile tedavi edilen nTOS sıklıkla tekrar  (nüks) eder.

PURE prosedürü

Dr. Aghayev tarafından geliştirilen by yöntem 1. kaburganın tamamen çıkarılmasına ve ilgili tüm sinirlerin ve damarların dekompresyonuna müsade eden benzersiz bir ameliyattır. Bazı cerrahlar, torasik çıkış sendromunu tedavi etmek için bu yöntemi en etkili bir teknik olarak kabul edilir. PURE tekniğimizin bir diğer önemli avantajı sinir ve damarlar hasarı için düşük risk içermesidir. Diğer tekniklerle karşılaştırıldığında en az riskli olma gibi benzersiz bir özelliğe sahiptir. Bu güne kadar çok sayıda hastalar Dr. Ağayev'in yöntemiyle tedavi edildi ve şu ana kadar nüks gözlenmedi.

Ameliyat sırttan yapılır ve tüm brakiyal pleksus sinirlerinin ve subklavyen damarların mükemmel bir şekilde açığa çıkmasını sağlar. İnsizyon boyutu yaklaşık 5 cm'dir (2 inç) ve hastalar ameliyat sonrası ikinci veya üçüncü gün taburcu edilir. Hastaların bir ay boyunca aşırı kol kullanımından kaçınmaları önerilir. Tam iyileşme süresi yaklaşık 3 aydır.

Postoperative scar after thoracic outlet surgery

 

Tekrarlayan (nüks) torasik outlet sendromu

Tekrarlayan (nüks) torasik çıkış sendromu, ameliyattan sonra hastalığın belirti ve semptomlarının devam ettiği veya kötüleştiği durumu ifade eder. Bu durum genellikle yetersiz ameliyattan kaynaklanır. 1. kosta rezeksiyonunun derecesi ve dekompresyonun genişliğinin uzun vadeli başarıyı etkileyen en güçlü faktörler olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel kanıtlar vardır. Tipik olarak, TOS'lu hastalar ya önden ya da koltuk altından ameliyat edilir. Bu durumlarda cerrahın birinci kaburgayı tamamen çıkarması çok zor ve risklidir ve bu nedenle derin bölümler bırakılır. Ameliyat sonrası nüksün ana nedeni budur. Ameliyatı takiben semptomlar aylar veya yıllar sonra geri dönebilir.

PURE tekniğimiz 1. kaburganın tamamen çıkarılmasına ve tüm sinirler ile damarların sıkışmadan kurtarılmasına müsade eder. Bu nedenle hastalarımız asla nüks yaşamaz. Başka merkezlerde ameliyat olan ve tekrarlayan TOS hastaları da PURE tekniği ile başarılı bir şekilde tedavi ediliyor.

Etiketler

TOS, torasik outlet sendromu, torasik outlet sendromu tedavisi, torasik outlet sendromunun teşhisi, TOS nedenleri, PURE tekniği, torasik çıkş sendromu