Что такое синдром грудного выхода (верхней апертуры)?

Определение синдрома грудного выхода

Синдром грудного выхода (синдром верхней апертуры грудной клетки, синдром торакального выхода или просто TOS) — это общий термин, описывающий несколько состояний, связанных со сдавливанием нервов и/или кровеносных сосудов в области грудного выхода, который представляет собой верхний выход (аутлет) из грудной полости.

Что такое зона выхода грудной клетки?

Грудной выход — это область в форме сердца, расположенная в верхней части грудной полости. Структурно эта область ограничена первым грудным позвонком, левым и правым первыми ребрами и грудиной. Она содержит важные органы и поэтому имеет большое клиническое значение.

Какие структуры поражаются при синдроме грудного выхода?

При синдроме грудного выхода сдавливается сосудисто-нервный пучок. Этот пучок включает плечевое сплетение, подключичную артерию и вену.

Плечевое сплетение

Пять нервов, отходящих от спинного мозга (C5, C6, C7, C8 и T1), формируют сложную сеть, называемую плечевым сплетением. Из плечевого сплетения отводятся разнообразные нервы, направленные в зону шеи, плеча, верхнего сегмента груди и руки. По сути, эти нервы проводят импульсы от спинного мозга к руке. Они контролируют все аспекты работы руки и плеча: ощущение кожи, движения мышц, потоотделение, кровоснабжение и т.д.

Подключичные сосуды

Подключичные артерия и вена — это главные сосуды, которые обеспечивают приток крови к руке и от нее. Вместе с плечевым сплетением они проходят над первым ребром у выхода в грудной отдел.

Анатомические взаимоотношения в области грудного выхода

Нервы и сосуды проходят непосредственно над первым ребром, которое имеет две специальные бороздки для размещения подключичной артерии и вены. Кроме того, корешки нервов C8, T1 и нижний ствол плечевого сплетения также непосредственно касаются первого ребра. Плечевое сплетение и подключичная артерия проходят через узкое анатомическое окно, называемое лестничным треугольником. Этот треугольник имеет три границы – две лестничные мышцы (передняя и средняя) и первое ребро. Подключичная вена, проходит через костоключичный или венозный треугольник. Подключичная мышца, передняя лестничная мышца и первое ребро образуют венозный треугольник. Подключичная мышца может сдавить вену к первому ребру.

Формы синдрома грудного выхода

Существует три клинические формы синдрома верхней апертуры (TOS):

• Нейрогенный ТОС – нТОС. Наиболее распространенная форма – примерно 80-85% случаев. Компрессия затрагивает плечевое сплетение, и симптомы развиваются из-за компрессии нервов.
• Венозный синдром грудного выхода — vTOS. Встречается гораздо реже – примерно в 10-15% случаев. Компрессия затрагивает подключичную вену, и симптомы развиваются из-за недостаточного оттока крови от руки.
• Артериальная ТОС – aTOS. Наименее распространенная форма – примерно 1-2% всех случаев. Компрессия затрагивает подключичную артерию, и симптомы развиваются из-за недостаточного притока крови к пораженной руке.

Причины синдрома грудного выхода

Синдром грудного выхода – это термин, описывающий место (локализацию) заболевания, а не его причину. Этот термин схож с другими невропатиями, например, синдромом запястного канала. Вообще, в хирургии периферических нервов принято классифицировать состояния в зависимости от места патологии. Однако этот термин не содержит информации о причине проблемы. Иногда сдавливающий фактор быть леко распинается на снимках (например, шейное добавочное ребро или опухоль). К сожалению, у большинства пациентов это не так, даже при использовании современных методов радиодиагностики.

Существует несколько заболеваний, предрасполагающих к развитию синдрома грудного выхода. Женщины страдают от него в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Иногда ТОС развивается у людей, работающих с повторяющимися движениями рук и кистей. Плохое положение тела, особенно сутулость плеч, может вызвать компрессию. Ниже приведены различные врожденные и приобретенные состояния, ответственные за развитие TOS:

Дополнительное шейное ребро

В нормальном человеческом теле 12 пар ребер, которые образуют грудную полость. Иногда у людей могут быть добавочные или дополнительные шейные ребра. Недавно в большом обзоре литературы было обнаружено, что шейные ребра есть примерно у 1,1 % населения. ¹. Кроме того, частота встречаемости добавочных шейных ребер у пациентов с ТОС составляет 29% — примерно в 25 раз больше, чем в общей популяции.¹.

Форма и размер ребра могут сильно варьироваться — от слегка удлиненного поперечного отростка C7 до почти нормально выглядящего ребра. Если дополнительное ребро большое, его верхушка обычно касается первого ребра. На рентгеновском снимке отчетливо видны шейные дополнительные ребра, однако неопытный глаз может их не распознать.

Генетические причины аномальных шейных ребер

К сожалению, точный механизм, ответственный за формирование дополнительных шейных ребер, неизвестен, но есть данные, что это может быть связано со сбоями в генах HOX. Гены HOX, или гомеозисные гены, контролируют последовательность событий, ответственных за правильную сегментацию тела. Нарушения и мутации, затрагивающие эти гены, приводят к ряду аномалий позвонков и шейных ребер. Исследования показали, что у мышей с мутантными генами HOX развиваются дополнительные ребра на седьмом шейном позвонке.². Интересно, что гены HOX также играют определенную роль в развитии рака, и есть данные о том, что у больных раком чаще встречаются дополнительные ребра, что еще больше подтверждает гипотезу HOX.³.

Аномалии первого ребра

Первое ребро — это изогнутая плоская кость, лежащая между первым грудным позвонком и грудиной. Аномальные, сломанные или неправильно расположенные первые ребра могут стать причиной синдрома грудного выхода, растягивая или сдавливая нервно-сосудистый пучок. Врожденные аномалии, такие как сросшиеся или раздвоенные ребра, являются хорошо известными причинами синдрома верхней апертуры. Одно исследование показало, что толстые первые ребра могут быть причиной TOS.⁴. В другом исследовании было обнаружено, что аномальный костный выступ в грудинном отделе первого ребра является причиной развития венозного ТОС.⁵.

Травмы также являются значительным фактором, способствующим развитию TOS. Переломы первых ребер могут не заживать должным образом. В результате в месте перелома может образоваться либо чрезмерная костная мозоль, либо псевдоартроз (недостаточное заживление кости, приводящее к припухлости). Неправильно зажившие первые ребра могут стать причиной синдрома грудного выхода. Опухоли первого ребра, включая доброкачественные образования, такие как гемангиомы, расширяют кость и сдавливают близлежащий сосудисто-нервный пучок.

Как и в случае с шейными ребрами, диагностировать аномалии первого ребра можно с помощью обычного рентгеновского снимка. Однако сложная анатомия первого ребра, перекрытие соседних костей и разнообразие патологий первого ребра затрудняют диагностику для нетренированного глаза. Поэтому только специалисты с большим опытом могут правильно определить аномалии первого ребра на рентгеновских снимках. Компьютерная томография с 3D-реконструкцией позволяет визуализировать первые ребра гораздо лучше, чем рентген, и является превосходным методом визуализации, когда речь идет о костных аномалиях.

Фибромышечные связки мягких тканей

Фибромышечные соединения мягких тканей составляют значительную часть случаев синдрома грудного выхода. Иногда причиной компрессии может быть аномальная мышца, фиброзная связка или их комбинация. Например, аномальные мышцы какscalenus anticus, scalenus minimus и subclavius posticus могут вызывать нейроваккулярную компрессию, но встречаются они относительно редко. Эти связки фиброзно-мышечной ткани проходят от различных отделов позвоночника (обычно от поперечного отростка C7) до первого ребра, растягивая и сдавливая сосудисто-нервный пучок.⁶.

Гипертрофированные мышцы

Гипертрофированные мышцы также могут вызывать нейро-сосудистую компрессию. Люди, которые постоянно используют руки и кисти в работе и спорте, особенно подвержены этому типу синдрома грудного выхода. Естественным образом, синдром грудного выхода нередко развивается у спортсменов. Гипертрофия скаленой мышцы обычно приводит к n- и a-TOS (поскольку артерия и плечевое сплетение проходят внутри скаленого треугольника).⁷. С другой стороны, гипертрофия подлопаточной мышцы может привести к сдавливанию и даже тромбозу подключичной вены (болезнь Пейджета-Шроттера).

Костоклавикулярная компрессия

Ключица и первое ребро соединяются с верхней частью грудины. Первое ребро мало подвижно, в то время как ключица — это очень подвижная кость. Ключица образует еще один сустав с лопаткой. По сути, это рычаг между неподвижной грудиной и подвижной лопаткой. В норме промежуток между ключицей и первым ребром — костоклавикулярное пространство — довольно широкий. Нейроваскулярный пучок проходит через этот промежуток чуть выше первого ребра и ниже ключицы. Однако при отведении руки косточно-ключичный промежуток сужается из-за движения лопатки. Этот эффект называется “механизмом щелкунчика” и может привести к сужению косто-ключичного пространства. Исследования показывают, что у нормальных людей промежуток остается достаточно широкой, чтобы не оказывать давления на нервы и сосуды. У пациентов с TOS этот промежуток может стать критически узким и привести к компрессии нервно-сосудистого пучка.⁸.

Кровеносные сосуды

Иногда кровеносные сосуды, ответвляющиеся от подключичных сосудов, могут петлять вокруг плечевого сплетения и вызывать его сдавливание. Эти сосуды очень трудно диагностировать на снимках, и обычно их обнаруживают во время операции.⁹.

Хроническая болезнь почек и диализ

Артериовенозная фистула обеспечивает удобный сосудистый доступ у пациентов, находящихся на гемодиализе. Однако основной проблемой является повышенный кровоток и турбулентность в подключичной вене. Это приводит к сужению центральных вен, а область грудного выхода — это особенно уязвимое место. Как и в большинстве случаев vTOS, такой стеноз обычно развивается в косто-ключичном (или венозном) треугольнике из-за “эффекта щелкунчика” между ключицей и первым ребром.¹⁰.

Следующий: Признаки и симптомы синдрома грудного выхода

Ссылки

1. Henry BM, Vikse J, Sanna B, et al. Cervical Rib Prevalence and its Association with Thoracic Outlet Syndrome: A Meta-Analysis of 141 Studies with Surgical Considerations. World Neurosurg. 2018;110:e965-e978. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.11.148 [↩] [↩]
2. Horan GS, Wu K, Wolgemuth DJ, Behringer RR. Homeotic transformation of cervical vertebrae in Hoxa-4 mutant mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(26):12644-12648. https://doi.org/10.1073/pnas.91.26.12644 [↩]
3. Merks JH, Smets AM, Van Rijn RR, et al. Prevalence of rib anomalies in normal Caucasian children and childhood cancer patients. Eur J Med Genet. 2005;48(2):113-129. https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2005.01.029 [↩]
4. Chang CS, Chuang DC, Chin SC, Chang CJ. An investigation of the relationship between thoracic outlet syndrome and the dimensions of the first rib and clavicle. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(8):1000-1006 https://doi.org/10.1016/j.bjps.2011.03.017 [↩]
5. Gharagozloo F, Meyer M, Tempesta B, Strother E, Margolis M, Neville R. Proposed pathogenesis of Paget-Schroetter disease: impingement of the subclavian vein by a congenitally malformed bony tubercle on the first rib. J Clin Pathol. 2012;65(3):262-266 http://dx.doi.org/10.1136/jclinpath-2011-200479 [↩]
6. Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, symptoms, diagnosis, and treatment. Am J Surg. 1976;132(6):771-778. https://doi.org/10.1016/0002-9610(76)90456-6 [↩]
7. Qaja E, Honari S, Rhee R. Arterial thoracic outlet syndrome secondary to hypertrophy of the anterior scalene muscle. J Surg Case Rep. 2017;2017(8):rjx158. https://doi.org/10.1093/jscr/rjx158 [↩]
8. Illig KA, Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2010;51(6):1538-1547. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.12.022 [↩]
9. Hanna A, Bodden LO, Siebiger GRL. Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Caused by Vascular Compression of the Brachial Plexus: A Report of Two Cases. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2018;13(1):e1-e3. https://doi.org/10.1055/s-0037-1607977 [↩]
10. Davies MG, Hart JP. Venous thoracic outlet syndrome and hemodialysis. Front Surg. 2023;10:1149644. https://doi.org/10.3389/fsurg.2023.1149644 [↩]