Процедура PURED для лечения синдрома грудного выхода

Какие хирургические техники используются для лечения синдрома грудного выхода?

Операция по лечению синдрома грудного выхода направлена на снятие давления на нервы и кровеносные сосуды и называется декомпрессией грудного выхода (thoracic outlet decompression, или TOD). Для проведения TOD используется несколько хирургических методик. Их можно разделить на две основные группы: с удалением ребра и без него.

TOD без удаления ребра выполняется спереди и над ключицей и называется передним надключичным нейролизом или нейропластикой. Эта процедура была предложена и использована для предотвращения осложнений, связанных с резекцией (удалением) первого ребра.

Удаление первого и дополнительного ребер (если они есть) может быть выполнено через передний (над- или подключичный) или боковой (трансаксиллярный) доступ. Доступны также варианты с использованием эндоскопа и робота.

Что влияет на результат операции при синдроме грудного выхода?

На то, насколько хорошо поможет операция, влияют несколько вещей: точный диагноз типа синдрома, устранение того сдавления, которое действительно вызывает симптомы, и то, как восстанавливаются нервы после операции. Когда первое ребро участвует в сдавлении, может иметь значение, насколько полно его удалили, и оставшееся ребро — одна из находок у некоторых пациентов с вернувшимися симптомами. Но само наличие или размер остатка не предсказывает результат, и исследования не подтверждают общей частоты рецидивов для какого-либо одного доступа.¹ Важны и мягкие ткани: фиброзные тяжи и мышцы могут сдавливать нижний отдел плечевого сплетения (корешки C8 и T1 и нижний ствол), который лежит глубоко; задний доступ, используемый при PURED, даёт прямой доступ к этой области. Третий фактор — рубцовая ткань: при заживлении оперированное пространство заполняется фиброзной тканью, которая может припаяться к нервам и натягивать их. Это возможно после любого доступа, включая анатомически полную операцию.²

В чем заключается дилемма синдрома грудного выхода?

Хирурги давно уравновешивают две цели операции при синдроме грудного выхода: удалить достаточно кости и тканей, чтобы устранить сдавление, и ограничить манипуляции с нервами и сосудами, которые делают операцию рискованной. Каждый хирург находит этот баланс по-своему, и это одна из причин, почему операции так различаются. Доцент Агаев разработал задний доступ в 2015 году, чтобы удалять верхнее ребро с меньшими манипуляциями с нервами и сосудами.

Основание для альтернативной хирургической техники

Синдром грудного выхода часто диагностируют поздно. У некоторых пациентов после операции симптомы сохраняются или возвращаются, и у части из них одна из причин — частично оставленное ребро. PURED был предложен, чтобы получить прямой доступ сзади ко всему первому ребру и к нижнему отделу плечевого сплетения.

ПРОЦЕДУРА PURED

PURED — это аббревиатура от Posterior Upper Rib Excision and Decompression (задняя резекция верхнего ребра и декомпрессия). Доцент Агаев предложил эту методику в 2015 году: задний доступ через небольшой разрез, рассчитанный на полное удаление первого ребра и шейного ребра, если оно есть, и на декомпрессию нервов и сосудов.³ В отличие от прежних задних доступов, он не требует смещения лопатки и даёт доступ к плечевому сплетению рядом с местом выхода нервов из позвоночника — в область, которую трудно достичь спереди или через подмышку.

Хирургическая техника

Процедура PURED состоит из нескольких шагов или этапов. Для достижения наилучших результатов следует тщательно соблюдать эти шаги. Этапы: доступ, удаление кости, нейро-васкулолиз и заполнение жировой ткани.

Доступ

Процедура выполняется со спины с разрезом кожи около 4 см (менее 2 дюймов) между лопаткой и средней линией. Под кожей находится естественный путь между мышцами верхней части спины, ведущий к области грудного выхода. Эта область в форме треугольника была обнаружена доктором Агаевым в 2017 году.⁴ Она заполнена рыхлой жировой тканью и очень легко поддается проникновению. Таким образом, хирург может получить доступ к области грудного выхода без ущерба для мышц верхней части спины. Кроме того, этот треугольник обеспечивает отличный доступ. Таким образом, интересующие структуры (первое ребро, добавочное ребро, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена) можно обнажить без особых усилий.

Удаление костей

Первое и добавочные шейные ребра покрыты мышцами. Кроме того, первое ребро частично скрыто под поперечным отростком позвонка T1, к которому оно прикреплено. Для полного удаления хирург должен медленно и осторожно удалить все кости и мышцы, покрывающие ребра, чтобы обнажить их. Только после полного визуального контроля ребра подвергаются резекции. Плюс в том, что эта часть операции не требует раскрытия и манипуляций с плечевым сплетением. Нервы очень чувствительны, поэтому их лучше оставить под «мышечным одеялом» до завершения удаления кости. Подключичная артерия также находится под этим покрывалом и хорошо защищена. В этой части обнажается только подключичная вена из-за ее относительно большого размера и непосредственной близости к первому ребру. Однако подключичная вена очень подвижна и хорошо переносит ретракцию. Первое ребро отделяется от всех суставов, соединяющих его с позвонком T1 и грудиной. Визуально подтверждая все суставные поверхности, хирург проверяет полноту удаления кости и убеждается, что ничего не осталось.

Нейро-васкулолиз

Удаление первого и добавочного ребер обеспечивает значительную декомпрессию подключичной артерии и вены, а также плечевого сплетения. Но компрессия мягких тканей может оставаться даже после полного удаления кости. К счастью, метод PURED позволяет получить широкий доступ ко всему сосудисто-нервному пучку. Сначала постепенно удаляется средняя скаленовидная мышца, обнажая плечевое сплетение. На этом этапе все аномальные фиброзные, мышечные и сосудистые полосы аккуратно иссекаются и вырезаются. К счастью, резекция первого ребра обеспечивает достаточное пространство для манипуляций с нервами и сосудами. После завершения работы с плечевым сплетением подключичные артерия и вена также освобождаются от фибромышечных полос. По окончании этого этапа хирург получает обзор всего нейроваскулярного пучка. В статье об удалении первого ребра и полном плане декомпрессии объясняется, почему удаление кости и освобождение мягких тканей — две части декомпрессии.

Заполнение жировой ткани

Широкое обнажение нервов и сосудов позволяет тщательно их освободить, но после любой операции в этой области может образоваться рубцовая ткань, которая припаивается к плечевому сплетению и вызывает стойкую нейропатическую боль. Чтобы ограничить это, через небольшой (5 мм) разрез в области поясницы методом липосакции забирают собственную жировую ткань пациента и укладывают её вокруг освобождённых нервов и сосудов, чтобы сохранить их подвижность и уменьшить спайки. Рубцовая ткань всё же может образоваться, а опубликованный клинический отчёт не измеряет действие жира отдельно, поэтому нельзя считать доказанным, что этот этап предотвращает рубцы или рецидив.

Послеоперационный уход

После операции пациентов переводят в палату. Нет необходимости в пребывании в отделении интенсивной терапии (ICU). Пациентов реабилитируют как можно раньше. Пациенты используют стимулирующую спирометрию, чтобы быстро восстановить полную жизненную емкость легких. Антибиотики не назначаются, и случаев инфицирования при проведении процедуры PURED не было. Боль умеренная, лекарственные препараты не назначаются. Обычное пребывание в больнице составляет 2-3 дня. Обычно пациенты возвращаются к обычному образу жизни в течение одного месяца.

Преимущества

1. Удаление первого и дополнительного ребер легко и безопасно, поскольку над ними и вокруг них не проходят нервы и сосуды.
2. Брахиальный сплетение располагается ближе всего к коже с задней стороны, что дает хирургу возможность работать в неглубокой области. Кроме того, подключичные сосуды располагаются глубже сплетения плеча и не мешают манипуляциям. Поэтому декомпрессия выполняется легко, безопасно и эффективно.
3. Ребро можно удалить до суставов, так что от него ничего не остаётся. Это не исключает рецидива из-за рубцовой ткани или по другим причинам.
4. При удалении кости нервы и сосуды затрагиваются меньше; это призвано снизить риск их повреждения.
5. Доцент Агаев выполняет эту операцию с 2015 года; в статье 2023 года он описал 80 операций у 61 пациента.⁵ Состояние всех пациентов улучшилось. У части пациентов были осложнения (вскрытие плевры, синдром Горнера или кровоизлияние у верхушки лёгкого), ни одно из них не осталось постоянным. Двое пациентов ранее были прооперированы в других клиниках передним или трансаксиллярным доступом; их состояние тоже улучшилось. Это ретроспективная серия одного хирурга; она не сравнивает PURED с другими доступами.

Источники

1. Nuutinen H, Kärkkäinen JM, Mäkinen K, et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(5): 734-740. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab172[↩]
2. Jammeh ML, Yang A, Abuirqeba AA, et al. Reoperative Brachial Plexus Neurolysis After Previous Anatomically Complete Supraclavicular Decompression for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A 10-Year Single-Center Case Series. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(2): 125-132. https://doi.org/10.1227/ons.0000000000000252[↩]
3. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome—Feasibility and Early Outcomes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;14(5): 532-537. https://doi.org/10.1093/ons/opx143[↩]
4. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical Anatomy of the Posterior Intermuscular Approach to the Brachial Plexus. Hand (N Y). 2021;16(6): 759-764. https://doi.org/10.1177/1558944719895619[↩]
5. Aghayev K. Safety and Efficacy of Posterior Upper Rib Excision and Decompression Technique for Surgical Treatment of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. World Neurosurg. 2023;180: e739-e748. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.10.017[↩]