Процедура PURED для лечения синдрома грудного выхода

Какие хирургические техники используются для лечения синдрома грудного выхода?

Операция по лечению синдрома грудного выхода направлена на снятие давления на нервы и кровеносные сосуды и называется декомпрессией грудного выхода (thoracic outlet decompression, или TOD). Для проведения TOD используется несколько хирургических методик. Их можно разделить на две основные группы: с удалением ребра и без него.

TOD без удаления ребра выполняется спереди и над ключицей и называется передним надключичным нейролизом или нейропластикой. Эта процедура была предложена и использована для предотвращения осложнений, связанных с резекцией (удалением) первого ребра.

Удаление первого и дополнительного ребер (если они есть) может быть выполнено через передний (над- или подключичный) или боковой (трансаксиллярный) доступ. Доступны также варианты с использованием эндоскопа и робота.

Какие факторы влияют на успешность операции при синдроме грудного выхода?

Единственным фактором, от которого зависит положительный исходом после декомпрессии грудного выхода, является степень удаления первого ребра. В этом контексте операции TOD без удаления первого ребра имеют самый низкий уровень успеха. Пациенты часто чувствуют себя хуже после операции из-за манипуляций с нервами и образования рубцовой ткани. В то же время удаление первого ребра работает лучше. Однако полное удаление первого ребра практически невозможно с использованием традиционных хирургических методов. Обычно удаляется только средняя часть первого ребра, а костные остатки, прикрепленные к позвоночнику и грудине, остаются после операции и являются основными причинами рецидива.

В чем заключается дилемма синдрома грудного выхода?

Дилемма TOS заключается в том, что безопасность и эффективность операции по грудному выходу не могут быть достигнуты одновременно. Хирургу приходится жертвовать одним ради другого. Эффективность операции декомпресси грудного выхода напрямую связана со степенью резекции первого ребра. Агрессивная методика, однако, увеличивает риск хирургических осложнений, что сказывается на безопасности операции. Фактически, каждый хирург должен сам решить, на какой точке этого спектра безопасности/эффективности он находится. Это приводит к значительной вариативности степени резекций первого ребра среди различных хирургов. Дилемма грудного выхода является самой важной нерешенной проблемой в области хирургии TOS. Она была решена в 2015 году с помощью техники доктора Агаева с использованием заднего доступа.

Основание для альтернативной хирургической техники

Синдром грудного выхода продолжает быть одним из заболеваний, которые чаще других остаются без должного диагностирования и лечения. Чаще всего хирургическое лечение синдрома грудного выхода оказывается неуспешным. Независимо от используемой хирургической техники, удаление первого ребра почти всегда неполное. Почти невозможно поверить, что с поразительными медицинскими достижениями XX и XXI веков полное удаление первого ребра до сих пор является проблемой.

ПРОЦЕДУРА PURED

В 2015 году доктор Агаев разработал уникальный задний малоинвазивный подход, который позволяет полностью удалить первые/вспомогательные ребра и полностью декомпрессировать сосудисто-нервный пучок.¹. Это самая эффективная хирургическая техника для лечения синдрома грудного выхода.

Хирургическая техника

Процедура PURED состоит из нескольких шагов или этапов. Для достижения наилучших результатов следует тщательно соблюдать эти шаги. Этапы: доступ, удаление кости, нейро-васкулолиз и заполнение жировой ткани.

Доступ

Процедура выполняется со спины с разрезом кожи около 4 см (менее 2 дюймов) между лопаткой и средней линией. Под кожей находится естественный путь между мышцами верхней части спины, ведущий к области грудного выхода. Эта область в форме треугольника была обнаружена доктором Агаевым в 2017 году.². Она заполнена рыхлой жировой тканью и очень легко поддается проникновению. Таким образом, хирург может получить доступ к области грудного выхода без ущерба для мышц верхней части спины. Кроме того, этот треугольник обеспечивает отличный доступ. Таким образом, интересующие структуры (первое ребро, добавочное ребро, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена) можно обнажить без особых усилий.

Удаление костей

Первое и добавочные шейные ребра покрыты мышцами. Кроме того, первое ребро частично скрыто под поперечным отростком позвонка T1, к которому оно прикреплено. Для полного удаления хирург должен медленно и осторожно удалить все кости и мышцы, покрывающие ребра, чтобы обнажить их. Только после полного визуального контроля ребра подвергаются резекции. Плюс в том, что эта часть операции не требует раскрытия и манипуляций с плечевым сплетением. Нервы очень чувствительны, поэтому их лучше оставить под “мышечным одеялом” до завершения удаления кости. Подключичная артерия также находится под этим покрывалом и хорошо защищена. В этой части обнажается только подключичная вена из-за ее относительно большого размера и непосредственной близости к первому ребру. Однако подключичная вена очень подвижна и хорошо переносит ретракцию. Первое ребро отделяется от всех суставов, соединяющих его с позвонком T1 и грудиной. Визуально подтверждая все суставные поверхности, хирург проверяет полноту удаления кости и убеждается, что ничего не осталось.

Нейро-васкулолиз

Удаление первого и добавочного ребер обеспечивает значительную декомпрессию подключичной артерии и вены, а также плечевого сплетения. Но компрессия мягких тканей может оставаться даже после полного удаления кости. К счастью, метод PURED позволяет получить широкий доступ ко всему сосудисто-нервному пучку. Сначала постепенно удаляется средняя скаленовидная мышца, обнажая плечевое сплетение. На этом этапе все аномальные фиброзные, мышечные и сосудистые полосы аккуратно иссекаются и вырезаются. К счастью, резекция первого ребра обеспечивает достаточное пространство для манипуляций с нервами и сосудами. После завершения работы с плечевым сплетением подключичные артерия и вена также освобождаются от фибромышечных полос. По окончании этого этапа хирург получает обзор всего нейроваскулярного пучка.

Заполнение жировой ткани

Широкое обнажение нервов и сосудов обеспечивает полное освобождение от компрессии. К сожалению, широкий доступ предполагает образование обширной рубцовой ткани. В отличие от других операций, где послеоперационный фиброз не является большой проблемой, декомпрессия грудного отдела отличается. Фиброз захватывает плечевое сплетение и может привести к хронической, изнуряющей нейропатической боли. Этот тип боли трудно поддается лечению. К счастью, процедура PURED позволяет решить и эту проблему. В области поясницы делается небольшой (5 мм) разрез, и с помощью техники липосакции забирается подкожная жировая ткань. Затем эта жировая ткань вводится в хирургическую полость до тех пор, пока она не заполнится почти полностью. Таким образом, пустое пространство, образовавшееся после удаления костей и мышц, не заполняется рубцовой тканью. Мягкий и эластичный жир создает благоприятную среду для нежных нервов и сосудов и сохраняет их подвижность.

Послеоперационный уход

После операции пациентов переводят в палату. Нет необходимости в пребывании в отделении интенсивной терапии (ICU). Пациентов реабилитируют как можно раньше. Пациенты используют стимулирующую спирометрию, чтобы быстро восстановить полную жизненную емкость легких. Антибиотики не назначаются, и случаев инфицирования при проведении процедуры PURED не было. Боль умеренная, лекарственные препараты не назначаются. Обычное пребывание в больнице составляет 2-3 дня. Обычно пациенты возвращаются к обычному образу жизни в течение одного месяца.

Преимущества

1. Удаление первого и дополнительного ребер легко и безопасно, поскольку над ними и вокруг них не проходят нервы и сосуды.
2. Брахиальный сплетение располагается ближе всего к коже с задней стороны, что дает хирургу возможность работать в неглубокой области. Кроме того, подключичные сосуды располагаются глубже сплетения плеча и не мешают манипуляциям. Поэтому декомпрессия выполняется легко, безопасно и эффективно.
3. Самое важное преимущество техники PURE заключается в отсутствии рецидивов благодаря полному удалению дополнительного и первого ребер.
4. Техника PURE обеспечивает очень высокий уровень безопасности по сравнению с другими подходами благодаря минимальным вмешательствам в сосудистую и нервную системы.
5. Доктор Агаев проводит эту процедуру уже более десяти лет, за это время было пролечено более 200 пациентов.³. Не было ни одного осложнения, и состояние всех пациентов улучшилось. Некоторым пациентам ранее проводилась операция с использованием переднего или трансаксиллярного подхода. Даже в этих рецидивирующих случаях техника PURED излечивала все симптомы.

Ссылки

1. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome—Feasibility and Early Outcomes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;14(5): 532-537. https://doi.org/10.1093/ons/opx143 [↩]
2. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical Anatomy of the Posterior Intermuscular Approach to the Brachial Plexus. Hand (N Y). 2021;16(6): 759-764. https://doi.org/10.1177/1558944719895619 [↩]
3. Aghayev K. Safety and Efficacy of Posterior Upper Rib Excision and Decompression Technique for Surgical Treatment of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. World Neurosurg. 2023;180: e739-e748. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.10.017 [↩]