Стандартные методы лечения синдрома грудного выхода

Какие существуют нехирургические методы лечения синдрома грудного выхода?

Когда речь идет о синдроме грудного выхода, самым важным шагом на пути к успешному лечению становится установление правильного диагноза. Это звучит очевидно, но с практической точки зрения это оказывается самым значительным препятствием для излечения. Иногда граница между диагностированием и лечением трудноразличима. Например, различные инъекции могут обеспечить как временное облегчение, так и подтверждение диагноза.

Легкие случаи лечатся консервативно. Здесь может быть полезным использование подлокотников, физиотерапии, обезболивающего, выполнение дыхательных упражнений и упражнений на растяжку, упражнения на исправление осанки, а также инъекции. Очень важно найти причину симптомов. Когда симптомы не поддаются консервативному лечению, за ними часто стоит анатомическая причина, и можно рассмотреть операцию.

Инъекции для лечение синдрома грудного выхода

У некоторых пациентов с синдромом грудного выхода инъекции могут обеспечить временное облегчение. Существует два типа инъекций для лечения СГВ – местные анестетики и Ботокс. Эти инъекции обычно выполняются под радиологическим контролем для соблюдения точности. Местные анестетики просто обезболивают область и подавляют боль. Их эффект длится всего несколько часов и они ни в коем случае не обеспечивают длительного лечения. Инъекции Ботокса, с другой стороны, вызывают продолжительный паралич мышц. Этот эффект длится не более 6 месяцев. Положительный ответ на инъекцию местного анестетика или Ботокса рассматривается как подтверждающий диагностический тест. Однако, нет достаточного количества доказательств, которые подтвердили бы это предположение. Одно исследование из США оценило точность инъекций Ботокса, анализируя оперированных пациентов. Вопреки общему мнению, данное исследование показало, что диагностическая точность инъекций ботокса очень низкая.¹

Физиотерапия

Физиотерапия (ФТ) является краеугольным камнем нехирургического лечения. У многих людей с нейрогенным синдромом грудного выхода лечение начинают с реабилитации и изменения нагрузок, которые вызывают симптомы, и некоторым становится достаточно лучше без операции. Физиотерапия не может устранить костную или мягкотканную аномалию, поэтому, если симптомы остаются тяжёлыми несмотря на правильное лечение, может быть уместна консультация хирурга. В рандомизированном исследовании у пациентов, которым не помогло консервативное лечение, операция улучшила функцию руки больше, чем продолжение такого лечения.² При выраженной слабости или атрофии мышц может потребоваться более ранняя оценка. Артериальный и венозный синдром грудного выхода требуют другого обследования, и вмешательство может понадобиться раньше.³

Хирургическое лечение синдрома грудного выхода

Цель операции — устранить сдавление, которое вызывает симптомы, отсюда и название — декомпрессия грудного выхода (ДГВ). Выбор операции зависит от типа синдрома, места сдавления и соотношения ожидаемой пользы и риска; он не может основываться только на наличии ребра или на одном симптоме. Существует две категории хирургического лечения TOS — без удаления ребра и с его удалением. В статье об удалении первого ребра и полном плане декомпрессии объясняется, почему важна вся операция, а не только ребро.

Антериорная скаленотомия и нейролиз (метод, сохраняющий ребра)

Этот вид операции очень распространен. Однако, этот метод не использовали в первые годы хирургии синдрома грудного выхода. Тогда хирурги удаляли дополнительные и первые ребра для лечения TOS (а также использовали другие, довольно радикальные методы). Впервые о скаленэктомии и невролизе было сообщено в 1927 году как об альтернативе резекции ребер.⁴ При операциях с сохранением ребра частично удаляют или освобождают лестничные мышцы и освобождают плечевое сплетение от фиброзной ткани; при некоторых из них также рассекают сухожилие малой грудной мышцы под ключицей. Удалять ли первое ребро, зависит от данных пациента и хирургического плана; специалисты не применяют один подход ко всем случаям нейрогенного синдрома грудного выхода.³

Небольшое рандомизированное исследование 2005 года у пациентов, главной проблемой которых была боль, показало лучшие результаты трансаксиллярной резекции первого ребра по сравнению с проверенным в нём надключичным освобождением нервов.⁵ Более поздние серии сообщают о пользе и от отдельных операций с сохранением ребра у отобранных пациентов.⁶ Из-за различий в пациентах, техниках и сроках наблюдения общий рейтинг ненадёжен. Оба типа операций несут риски, включая сохранение симптомов и послеоперационные рубцы; исследования, сравнивающие осложнения, описывают разные закономерности, а не явного победителя.

Хирургическая техника

Процедура выполняется спереди. После обнажения нервов и сосудов хирург отделяет переднюю скаленовую мышцу от прикрепления к первому ребру и удаляет её нижнюю часть (скаленотомия). Затем дополнительные, видимые мягкотканные связки, лежащие поверх или пересекающие нервы, освобождаются (нейролиз). Опционально можно также перерезать среднюю скаленовую мышцу. Метод позволяет широко обнажить нервы. Первое ребро и шейное ребро, если оно есть, остаются на месте, поэтому метод подходит пациентам, у которых сдавление, как считается, вызывают мягкие ткани, а не кость; если ребро участвует в сдавлении, его может понадобиться удалить. Как и после любой операции по поводу синдрома грудного выхода, вокруг нервов может образоваться рубцовая ткань и вызвать боль. Проблемы, связанные с рубцами, трудно лечить, но у отобранных пациентов после повторного освобождения нервов наступало улучшение.⁷

Техники удаления ребра

Когда первое или шейное ребро участвует в сдавлении, его удаление — центральная часть операции. Объём удаляемого ребра у разных хирургов и при разных доступах различается. Оставшееся ребро или его часть могут поддерживать сдавление у некоторых пациентов, особенно когда симптомы и осмотр указывают на это место; в одном исследовании пациентам с оставшимся ребром и вернувшимися симптомами стало лучше после повторной операции, включавшей его удаление.⁸ Значение могут иметь и оставшиеся мышцы, фиброзные тяжи или рубцы вокруг нервов.

Само наличие или размер остатка ребра не объясняет, почему у пациента есть симптомы: при длительном наблюдении после резекций первого ребра длина оставшегося ребра не была связана с состоянием пациентов более чем через десять лет.⁹ Более ранний комментарий из Италии о длине культи не устанавливает общего правила.¹⁰ Для тех, кто рассматривает операцию, важно другое: спросите, на какие структуры будет направлена операция в вашем случае.

Передний или надключичный подход

Это самый прямой и старейший способ доступа к нейроваскулярному пучку. Первая в истории операция по поводу синдрома грудного выхода была проведена именно таким способом.¹¹ Техника эволюционировала на протяжении 150 лет, но ее основы остались теми же. Процедура очень похожа на антериорную скаленотомию и нейролиз (см. выше). Единственное отличие — частичное удаление первого/дополнительного ребра.

Хирург подходит к плечевому сплетению и подключичным сосудам спереди. Как и при методе, сохраняющем ребро, плечевое сплетение может быть легко и широко обнажено. С другой стороны, обнажение и удаление первого и дополнительного ребра сложновыполнимо и рискованно. Глубокое расположение ребер — буквально под плечевым сплетением, подключичной артерией и веной — затрудняет доступ. Чтобы достичь и удалить первое ребро, нервы и сосуды должны быть отодвинуты в сторону. Но нервы и сосуды не любят манипуляций. Нервы особенно чувствительны к физическим манипуляциям. Каждый нерв состоит из сотен или тысяч отдельных микроскопических нервных волокон. Их функция — передавать нервные импульсы в виде электрических действий. Любая механическая манипуляция может случайно повредить эти волокна. Следовательно, у пациентов могут развиться осложнения в виде паралича, онемения и/или невропатической боли. Невропатическая боль особенно изнурительна.

Поскольку ребро лежит под нервами и сосудами, задний и передний концы первого ребра и большую часть шейного ребра спереди достичь труднее, чем средний сегмент. Объём удаляемой кости зависит от техники хирурга и анатомии пациента.

Обзор литературы 2023 года из Японии сравнил опубликованные результаты и осложнения разных доступов.¹² Приводимые показатели зависят от того, что считать успехом (полное облегчение, улучшение или функция) и как долго наблюдали пациентов, поэтому их нельзя напрямую сравнивать между исследованиями. Повреждение нервов и, реже, сосудов — риски этого доступа. У части пациентов симптомы сохраняются или возвращаются после любого доступа; возможные причины, включая оставшееся сдавление и рубцы, разобраны на странице о персистирующем и рецидивирующем синдроме грудного выхода.

Боковой или трансаксиллярный подход

Дэвид Руус разработал этот метод в 1966 году.¹³ Эта техника популярна среди торакальных хирургов. Хирург обнажает первое ребро сбоку и снизу, через подмышку. Чтобы получить доступ к боковой стороне первого ребра этим путем, хирургу приходится преодолевать большое расстояние. Как только первое ребро найдено, мышцы снимаются с него, очень внимательно, чтобы не повредить нервы и сосуды, проходящие над ним. Ребро разрезают и удаляют.

У этой техники есть своя проблематика. Руку пациента нужно отодвинуть и держать во время операции. Обычно это единственная функция ассистента хирурга — держать и перемещать руку во время процедуры. Рана очень узкая и глубокая, требующая глубокого оттягивания мышц. Видимость плохая, а хирургическая манипуляция затруднительна. Иногда второе ребро препятствует доступу и должно быть удалено. Средняя часть первого ребра может быть достигнута относительно легко. Передние и задние концы ребра трудно достичь и удалить (как и при переднем надключичном подходе). Дополнительное ребро также оказывается трудно обнажить и удалить. Видна только короткая часть нижнего отдела плечевого сплетения. Доступ широко применяют как при нейрогенном, так и при сосудистом синдроме грудного выхода. Заднюю часть первого ребра так обнажить и удалить труднее, хотя и возможно.

Тот же обзор привёл результаты и частоту повреждения нервов для этого доступа; как и выше, цифры зависят от того, как определяли и измеряли результат.¹² Существует небольшой риск повреждения сосудов.

Каждый доступ даёт свой обзор ребра, нервов и сосудов. Через подмышку доступ к верхним отделам плечевого сплетения ограничен, поэтому сдавление мягкими тканями выше устранить труднее. Хирург должен выбрать доступ, который позволяет выполнить необходимую декомпрессию с учётом анатомии пациента и операционных рисков.

Эндоскопический ассистированный трансаксиллярный подход

Этот подход является небольшой модификацией известного стандартного трансаксиллярного подхода. Единственное отличие заключается в том, что после создания хирургического коридора в хирургическую полость вводится эндоскоп. Освещение и увеличение, обеспечиваемые эндоскопом, позволяют лучше визуализировать процесс не только для хирурга, но и для всей операционной бригады. Таким образом, каждый может видеть, что происходит во время операции, что делает этот метод отличным для обучения и тренировки.

Кроме повышенной видимости, у этого метода нет особенных дополнительных преимуществ. Все недостатки, связанные со стандартным трансаксиллярным подходом, остаются при эндоскопически ассистированной технике. Следовательно, показатели успеха и осложнений очень похожи.

Видеоассистированный торакоскопический (VATS) и роботизированные подходы

Эти подходы относительно новы и основаны на иной хирургической стратегии. Вместо того, чтобы с трудом получить доступ к первому ребру, хирург использует нормальную полость грудной клетки для более легкого доступа. Операция начинается с создания нескольких рабочих каналов. Один из этих каналов используется для эндоскопа, другие — для хирургических инструментов. Легкое коллапсируется, чтобы обеспечить достаточно пространства для хирургической манипуляции. Это стандартный подход для почти всех торакоскопических процедур. Первое ребро находится в верхней части грудной клетки, и хирург должен получить к нему доступ снизу. Ребро обнажается и удаляется без нарушения нервов и сосудов. После удаления ребра легкое снова надувается, а хирургические каналы удаляются. VATS и роботизированные подходы очень похожи, основное их отличие — техническое. В VATS хирург стоит у операционного стола и держит инструменты. Во время роботизированной операции хирург, напротив, сидит за консолью, а робот повторяет его движения.

Основное преимущество этого подхода — это возможность доступа и удаления первого ребра без манипуляции с венами, артериями или нервами. Это очень важное преимущество, потому что (как мы обсуждали выше) повреждение нервов и сосудов является основными осложнениями операции по поводу синдрома грудного выхода. Однако у этой техники есть очень серьезные недостатки. Во-первых, задний сегмент первого ребра обычно оставляют на месте из-за риска для нервов, что может иметь значение, когда этот сегмент участвует в сдавлении. Во-вторых, невозможно получить доступ к чему либо выше первого ребра. Дополнительное ребро, фибромышечные связки, атипичные сосуды не могут быть удалены с помощью этой техники. Этот в основном полезно для случаев сосудистого TOS при наличии венозной или артериальной компрессии.

Антериорный инфраклавикулярный подход

Этот подход используется исключительно для венозного синдрома грудного выхода. Хирург подходит к первому ребру через разрез ниже ключицы. Ребро обычно неглубокое и легко обнажаемое. Доступен только передний сегмент ребра, который может быть удален. Таким образом, можно декомпрессировать только подключичную вену. Это хороший хирургический выбор для случаев венозного TOS, включая синдром МакКлеери или синдром Паже-Шрёттера, но не подходит для других типов заболевания. Нейрогенный и артериальный ТОС не могут быть вылечены с помощью антериорного инфраклавикулярного подхода.

Источники

1. Likes K, Rochlin DH, Salditch Q, et al. Diagnostic accuracy of physician and self-referred patients for thoracic outlet syndrome is excellent. Ann Vasc Surg. 2014;28(5): 1100-1105. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.011[↩]
2. Goeteyn J, Pesser N, Houterman S, van Sambeek M, van Nuenen BFL, Teijink JAW. Surgery Versus Continued Conservative Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: the First Randomised Clinical Trial (STOPNTOS Trial). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(1): 119-127. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.05.003[↩]
3. Chim H, Hagan RR, et al. Consensus Recommendations for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome from the INTOS Workgroup. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12(8): e6107. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000006107[↩][↩]
4. Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005[↩]
5. Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355[↩]
6. Johansen K. Rib-sparing scalenectomy for neurogenic thoracic outlet syndrome: Early results. J Vasc Surg. 2021;73(6): 2059-2063. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.12.052[↩]
7. Jammeh ML, Yang A, Abuirqeba AA, et al. Reoperative Brachial Plexus Neurolysis After Previous Anatomically Complete Supraclavicular Decompression for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A 10-Year Single-Center Case Series. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(2): 125-132. https://doi.org/10.1227/ons.0000000000000252[↩]
8. Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010[↩]
9. Nuutinen H, Kärkkäinen JM, Mäkinen K, et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(5): 734-740. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab172[↩]
10. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, Cavallaro A. Role of first rib stump length in recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 2005;190(1): 156. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.006[↩]
11. Coote. St. Bartholomew’s Hospital. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels and nerves. Successful removal. The Lancet. 1861;77(1963): 360-361. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)44765-4[↩]
12. Suzuki T, Kimura H, Matsumura N, Iwamoto T. Surgical Approaches for Thoracic Outlet Syndrome: A Review of the Literature. J Hand Surg Glob Online. 2023;5(4): 577-584. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2022.04.007[↩][↩]
13. Roos DB. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg.1966;163(3): 354-358. https://doi.org/10.1097/00000658-196603000-00005[↩]