Персистирующий и рецидивирующий синдром грудного выхода

Что такое персистирующий и рецидивирующий синдром грудного выхода?

Персистирующий (постоянный, стойкий) синдром грудного выхода (TOS) — это состояние, когда болезнь продолжается или даже усугубляется после операции. Рецидивирующий синдром грудного выхода несколько отличается от персистирующего. Рецидив означает, что симптомы TOS возвращаются после короткого периода улучшения. Этот короткий промежуток времени часто называют «медовым месяцем». Симптомы могут сохраняться или возвращаться по разным причинам, и важнее найти, какая из них действует, чем дать состоянию название. Боль в первые недели и месяцы восстановления ожидаема и сама по себе не является признаком рецидива.

Причины рецидивирующего синдрома грудного выхода

Неправильный диагноз

Есть множество заболеваний, которые могут быть похожи на синдром грудного выхода. Грыжа шейного диска, проблемы с плечевыми суставами, фибромиалгия, болезнь Рейно могут быть ошибочно диагностированы как TOS.

1. Грыжа шейного диска Между синдромом грудного выхода и грыжей шейного диска есть много общих черт. Оба заболевания связаны со компрессией нервов. Следовательно, ключевые симптомы, такие, как боль, онемение и слабость, присутствуют при обоих заболеваниях. Поэтому дифференциальная диагностика может стать сложной задачей. Усугубляет ситуацию то, что у некоторых пациентов одновременно могут наблюдаться и грыжа шейного диска и синдром грудного выхода.
2. Фибромиалгию очень легко спутать с синдромом грудного выхода и наоборот. Основным симптомом у пациентов с фибромиалгией является боль. Локализация боли может быть очень похожа на проявления TOS, но онемение и слабость редко встречаются при фибромиалгии.
3. Болезнь Рейно — это хроническое заболевание, поражающее артерии и приводящее к их прогрессирующему сужению. В результате у пациентов развивается непереносимость холода и ишемия (снижение кровотока) рук и кистей. Особенно страдают кончики пальцев. Основное отличие синдрома грудного выхода от феномена Рейно заключается в отсутствии других симптомов таких как повреждение нервов и венозная обструкция. При болезни Рейно ангиография показывает прогрессирующее сужение всех артерий руки, кисти и пальцев, в то время как при артериальном TOS только подключичная артерия сдавливается снаружи над первым ребром.
4. Синдром Пэрсонейджа-Тёрнера — крайне редкое заболевание, поражающее плечевое сплетение. У него острое начало, при котором возникает сильная боль. За болью следует значительная слабость в руке. После выздоровления у пациентов обычно развивается парез мышц руки и кисти. Синдром Пэрсонейджа-Тернера отличается от синдрома грудного выхода тем, что имеет острое начало, протекает тяжело, не воздействует на сосуды и не сохраняет болевых ощущений после выздоровления.
5. Комплексные региональные болевые синдромы. Существует два типа КРБС Тип 1 ранее был известен как рефлекторная симпатическая дистрофия и встречается чаще. Тип 2 раньше называли каузалгией. Это крайне изнурительные синдромы, значительно снижающие качество жизни пациентов. КРБС развивается после относительно небольших повреждений, таких как травмы, переломы или хирургические вмешательства. Со временем интенсивность боли выходит за пределы первоначального повреждения и распространяется на другие области. Обычно поражаются кисти, руки, стопы и ноги. Степень боли несоизмерима с первоначальной травмой, также возникают дополнительные симптомы. Часто вовлекается вегетативная нервная система (старое название — рефлекторная симпатическая дистрофия). Могут наблюдаться приступы отека, покраснения, похолодания, потливости. Характерно хроническое воспаление, а также признаки поражения иммунной системы. Разница между типами КРБС заключается в наличии повреждения периферических нервов при типе 2.

Диагноз синдрома грудного выхода ставится клинически, а рентгенографическое подтверждение не всегда достоверно. Ошибочные диагнозы встречаются очень часто и могут привести к негативным последствиям. Решающим шагом на пути к успеху будет тщательное обследование, проведенное опытным специалистом.

Сдавление, оставшееся после операции

Операция направлена на декомпрессию нервов и сосудов и называется декомпрессией грудного выхода (TOD). После операции симптомы могут быть связаны с сохранившимся сдавлением, рубцовой тканью вокруг нервов, другим заболеванием или повреждением нервов, которое восстанавливается медленно или не полностью. Оставшееся сдавление может быть связано с первым ребром, оставленным на месте или удалённым частично, а также с оставшимися мышцами или фиброзными тяжами. Исследования пациентов, направленных на повторную операцию, описывают находки в этой отобранной группе; они не показывают, как часто не помогает первая операция того или иного типа.¹

Скаленэктомия (удаление передней лестничной мышцы) и невролиз без удаления ребра

Исторически, удаление первого ребра было первоначальным методом лечения синдрома грудного выхода. Однако осложнения и технические трудности, связанные с удалением первого и дополнительных ребер, привели к тому, что в 1920-х годах был предложен альтернативный подход с сохранением первого ребра.² Техника осталась практически неизменной и используется до сих пор. Частично удаляются передняя и средняя скаленовые мышцы, нейро-сосудистый пучок освобождается от сдавливающих мягких тканей. Подход стал популярным благодаря простоте и меньшему риску. С 1940-х по 1960-е годы многие хирурги сообщали о разочаровывающих результатах и вернулись к удалению ребра.^{3, 4}

Небольшое рандомизированное исследование 2005 года показало лучшие результаты трансаксиллярной резекции первого ребра по сравнению с проверенным в нём освобождением нервов с сохранением ребра.⁵ Более поздние серии сообщают о хороших результатах отдельных операций с сохранением ребра у отобранных пациентов, и этот подход продолжают применять.⁶ Если симптомы сохраняются после операции с сохранением ребра, оставленное первое ребро — одна из возможных причин, которую оценивают наряду с перечисленными выше.

Неполное удаление первого ребра

Когда первое ребро участвует в сдавлении, его удаление — центральная часть операции, а объём удаляемого ребра у разных хирургов и при разных доступах различается.

Как правило, операция TOD проводится либо со стороны шеи (надключичный подход), либо из подмышечной впадины (трансаксиллярный подход). Однако полностью удалить первое и добавочные ребра технически сложно и рискованно. Причина — в анатомических особенностях первого ребра. Первое ребро имеет суставные соединения с позвоночником в задней части и с грудиной в передней части. Самые дальние области первого ребра, задние и передние, расположены очень глубоко и труднодоступны.

Еще хуже то факт, что заднюю область первого ребра перекрывает плечевое сплетение. Это хрупкие структуры, которые необходимо защищать любой ценой. Однако для доступа к первому ребру эти нервы и сосуды должны быть перемещены, чтобы обнажить кость. Как и первое ребро, дополнительное шейное ребро сзади имеет либо суставное, либо костное соединение с позвоночником. Близость к плечевому сплетению для добавочного ребра еще существеннее, чем у первого ребра, и это затрудняет его безопасное и полное удаление. Поэтому хирурги предпочитают не рисковать этими жизненно важными структурами, и оставляют глубокие части нетронутыми.

Средняя часть первого ребра и верхушка шейного ребра доступнее и безопаснее, поэтому при этих доступах передний или задний концы ребра могут остаться на месте.

Оставшееся ребро может поддерживать сдавление у некоторых пациентов: в одном исследовании пациентам с оставшимся первым ребром и вернувшимися симптомами стало лучше после повторной операции, включавшей его удаление.⁷ Однако само его наличие или размер не объясняет причину симптомов; при длительном наблюдении длина оставшегося ребра не была связана с состоянием пациентов через десять лет.⁸ Некоторым пациентам после операции становится хуже. Доктор Роберт Лефферт описал одну из возможных причин, назвав её «недостающей третью».⁹ Согласно этому предполагаемому механизму, когда удаляют только среднюю часть первого ребра, плечевое сплетение может припаяться к заднему краю ребра, а подключичная вена — к переднему. Рубцовая ткань после операции может прикрепить нервы и сосуды к кости; окружающие мягкие ткани, которые обычно опускаются вниз, потому что под ними не осталось кости, могут потянуть за собой плечевое сплетение и вену. Когда внизу остаются фрагменты ребра, а рубец ограничивает подвижность, эти структуры могут испытывать натяжение. Это одно из возможных объяснений, а не то, что происходит после каждого частичного удаления ребра.

Если после операции симптомы сохраняются или возвращаются, повторное обследование должно установить, что включала первая операция и связаны ли нынешние симптомы с оставшимся сдавлением, рубцовой тканью, другим заболеванием или неполным восстановлением нерва; возьмите с собой протокол операции и прежние снимки. Дальнейшее лечение может включать реабилитацию, облегчение симптомов или, у отобранных пациентов с ясной хирургической целью, повторную декомпрессию. Повторная операция сложнее из-за рубцов и изменённой анатомии, поэтому её должны выполнять хирурги с таким опытом, а вероятную пользу и риски нужно обсуждать отдельно. Даже после анатомически полной операции у некоторых пациентов симптомы возвращаются; у отобранных пациентов с рубцами вокруг нервов после повторного освобождения нервов наступало улучшение.¹⁰ В статье об удалении первого ребра и полном плане декомпрессии объясняется, что операция может устранить и чего не может.

Следующий: Процедура PURED для лечения синдрома грудного выхода

Источники

1. Jammeh ML, Ohman JW, Vemuri C, et al. Anatomically Complete Supraclavicular Reoperation for Recurrent Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Clinical Characteristics, Operative Findings, and Long-term Outcomes. Hand (N Y). 2022;17(6): 1055-1064. https://doi.org/10.1177/1558944720988079[↩]
2. Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005[↩]
3. Clagett OT. Research and prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1962;44: 153-66. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13879636/[↩]
4. Raaf J. Surgery for cervical rib and scalenus anticus syndrome. J Am Med Assoc. 1955;157(3): 219-223. https://doi.org/10.1001/jama.1955.02950200017005[↩]
5. Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355[↩]
6. Johansen K. Rib-sparing scalenectomy for neurogenic thoracic outlet syndrome: Early results. J Vasc Surg. 2021;73(6): 2059-2063. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.12.052[↩]
7. Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010[↩]
8. Nuutinen H, Kärkkäinen JM, Mäkinen K, et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(5): 734-740. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab172[↩]
9. Leffert RD. Complications of surgery for thoracic outlet syndrome. Hand Clin. 2004;20(1): 91-98. https://doi.org/10.1016/s0749-0712(03)00084-2[↩]
10. Jammeh ML, Yang A, Abuirqeba AA, et al. Reoperative Brachial Plexus Neurolysis After Previous Anatomically Complete Supraclavicular Decompression for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A 10-Year Single-Center Case Series. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(2): 125-132. https://doi.org/10.1227/ons.0000000000000252[↩]