Синдром грудного выхода (TOS) с 3D-анимацией: Видео и текст

Приведенный ниже текст является расшифровкой видео о синдроме грудного выхода, которое было подготовлено доктором Камраном Агаевым. Если вы хотите изучить тему синдрома грудного выхода более подробно, обратите внимание на следующие статьи: Что такое синдром грудного выхода (верхней апертуры)? | Диагностика синдрома грудного выхода | Симптомы синдрома грудного выхода (верхней апертуры) | Стандартные методы лечения синдрома грудного выхода | Персистирующий и рецидивирующий синдром грудного выхода | Процедура PURED для лечения синдрома грудного выхода

Синдром грудного выхода — это, наверное, одна из самых спорных тем в медицине. Если вы смотрите это видео, вы, возможно, думаете, что у вас есть TOS. Если да, то вы обратились по адресу, потому что сегодня я объясню вам все, что вам нужно знать об этой загадочной болезни. Меня зовут Камран Агаев, я нейрохирург, и добро пожаловать на мой канал.

Первое, что я должен сказать вам: эти видео не являются медицинской консультацией. Это образовательное видео и направлено на то, чтобы предоставить вам исчерпывающую информацию о синдроме грудного выхода или TOS по-английски.

Что такое синдром грудного выхода?

Начнем с определения, что такое синдром грудного выхода или просто TOS? Это общий термин, описывающий несколько состояний, связанных с давлением на нервы и кровеносные сосуды в области грудного выхода. Это означает, что если у вас есть TOS, то некоторые нервы и кровеносные сосуды в области грудного выхода физически сдавлены.

Анатомия синдрома грудного выхода

Эту область, расположенную в верхней части грудной полости, можно представить как выход. Если представить грудную полость в виде дымохода, то грудная выходная зона — это вентиляционное окно. Строго говоря, это не очень хорошее определение, потому что из этого выхода ничего физически не выходит. Это всего лишь верхняя граница грудной полости. Хотите верьте, хотите нет, но в старых публикациях эту область иногда называли грудной входной областью. Как бы то ни было, эта область имеет видимый контур, ограничена первым грудным позвонком, левыми и правыми ребрами, первыми ребрами и верхним краем грудины.

Что происходит при сдавливании нервов?

Подключены артерия и вена — это два главных сосуда, обеспечивающие приток крови к руке и отток обратно к сердцу. По сути, они представляют собой трубопроводы, внутри которых течет кровь. Когда они сдавлены снаружи, они сужаются, и кровоток затрудняется. В зависимости от того, какая структура поражена, TOS имеет три клинических варианта: нейрогенный, венозный и артериальный.

Нейрогенный TOS (nTOS)

По оценкам, примерно 80-85% всех случаев TOS — это нейрогенная форма заболевания, где плечевое сплетение сдавлено, и это означает, что симптомы развиваются из-за нарушения нервных импульсов. Эти симптомы включают онемение, покалывание, мышечную слабость. Обычно поражается кожа четырех или пяти пальцев.

Венозный TOS (vTOS)

Это менее распространенный вариант, около 15-20% от всех случаев TOS. В случае венозного TOS, подключичная вена сдавливается, и симптомы развиваются из-за недостаточной отдачи крови от руки. Вы можете подумать, что больше крови в руке — это хорошо. К сожалению, это не так. Дело в том, что венозная кровь содержит остаточные продукты, подлежащие выведению, и очень мало кислорода, поэтому она негативно влияет на руку.

Венозный застой похож на дорожную пробку. Симптомы венозного TOS включают цианоз, который представляет собой темно-синюю окраску кожи, отек, видимые крупные вены и боль.

Артериальный TOS (aTOS)

Артериальный TOS является наименее распространенной формой, примерно один-два процента. В случае артериального TOS, подключичная артерия сдавливается, что приводит к недостаточному притоку крови к пораженной руке. Это вызывает такие симптомы, как бледность, чувство холода, боль в руке и кисти, особенно страдают кончики пальцев. В очень тяжелых случаях может развиться ишемия.

Пациенты часто испытывают проблемы с удержанием рук над головой, уходом за волосами, держанием телефона и другими действиями, при которых руки находятся над головой, что болезненно и вызывает определенные трудности.

Причины и риски возникновения TOS

TOS — это собирательный термин, описывающий место заболевания, а не его причину. Этот термин очень похож на другие синдромы периферической нервной системы, например, синдром запястного канала или синдром кубитального канала. В этом термине ничего не говорится о причине заболевания. Что еще хуже, нет единичного фактора, вызывающего TOS, поскольку на выбор представлено несколько этиологических факторов, приводящих к синдрому грудного выхода. Например, женщины страдают в три-четыре раза чаще, чем мужчины.

Люди, активно использующие свои руки и кисти для работы, также имеют тенденцию к более частому развитию TOS. Научные и литературные данные показывают, что чаще всего причиной являются скелетные и мышечные аномалии. Эти аномалии малозаметные, что затрудняет их диагностику.

Шейное добавочное ребро

Теперь мы обсудим наиболее распространенную причину, приводящую к TOS — шейное добавочное ребро. В норме в организме человека насчитывается 12 пар ребер. Они образуют грудную полость, обеспечивают защиту сердца и легких и необходимы для нормального дыхания. У некоторых людей есть дополнительные или добавочные шейные ребра.

Недавний широкомасштабный мета-анализ показал, что 1,1% населения в целом имеют такие ребра. Частота развития шейных ребер у пациентов с TOS составляет 29%. Это означает, что если у вас есть шейное ребро, то у вас в 25 раз больше шансов на развитие TOS, чем у населения в целом.

Эти ребра простираются от седьмого шейного позвонка над первым ребром. Их форма и размер могут быть различными — от слегка вытянутого поперечного отростка до хорошо сформированного, практически нормального ребра. Эти дополнительные ребра либо непосредственно сдавливают нервы и сосуды, либо искажают их путь, что приводит к синдрому грудного выхода.

Аномалии первого ребра

Добавочные ребра легко диагностировать на рентгеновских снимках. Однако, к сожалению, в большинстве случаев это не так, потому что большинство врачей не имеют опыта работы с ними и часто упускают их. Первое ребро представляет собой S-образную плоскую кость, которая составляет большую часть области грудного выхода и является основным виновником TOS.

Проблемы могут быть связаны как с формой, так и с положением первого ребра. Например, одно исследование показало, что расширение или, вернее, утолщение первого ребра тесно связано с TOS. Другое исследование показало, что аномальный костный выступ на первом ребре приводит к возникновению венозной компрессии. В отличие от шейных ребер, эти аномалии очень мало заметны на рентгеновских снимках и трудно диагностируются. Заметить их может только опытный специалист, и иногда для выявления этих проблем необходима компьютерная томография с трехмерным моделированием.

Фибромышечные ленты мягких тканей

Фибромышечные связки мягких тканей также являются причиной, которая составляет значительную часть TOS. Причиной компрессии могут быть аномальные мышцы или их необычное расположение, которое может создавать давление на нервы и сосуды. Это явление встречается относительно редко, но играет ключевую роль в развитии синдрома грудного выхода. Эти структуры в основном представляют собой ленты или струны, присутствующие в области грудного выхода и сдавливающие сосудисто-нервный пучок.

Гипертрофированные мышцы и TOS

Гипертрофированные мышцы могут также приводить к компрессии, особенно у людей, активно использующих свои руки и кисти для работы и занятий спортом, например, у профессиональных спортсменов, музыкантов, парикмахеров и так далее.

Гипертрофия мышц может привести к неврогенному и артериальному TOS, так как и артерии, и плечевое сплетение проходят внутри лестничных треугольников. Гипертрофированные мышцы могут вызывать давление и даже тромбоз подключичной вены. Этот клинический вариант называется болезнью Педжета-Шредера.

Реберно-ключичная компрессия

Ключица и первое ребро соединяются с верхней частью грудины, где первое ребро фиксировано, а ключица достаточно подвижна и прикрепляется к грудины, соединяя руку с остальным туловищем. По сути, это рычаг для продвижения руки вверх. При движении ключица меняет свое положение, и расстояние между ключицей и первым ребром уменьшается. Эта щель между ключицей и первым ребром называется реберно-ключичным пространством и обычно достаточно широка, чтобы свободно пропускать нервы и сосуды при поднятии руки.

Это пространство может стать очень узким, что ведет к механизму Щелкунчика. Исследования показывают, что у здоровых людей реберно-ключичное расстояние не очень сильно изменяется при движениях рук, в то время как у пациентов с TOS оно может резко снижаться.

Механизм Щелкунчика и диагностика TOS

Механизм Щелкунчика является основной причиной синдрома грудного выхода, но его очень трудно диагностировать. Лучшим методом диагностики является МРТ, так как она позволяет напрямую измерить расстояние между ключицей и первым ребром. Однако МРТ необходимо проводить с поднятыми вверх и опущенными вниз руками — это называется провокационной визуализацией, потому что мы провоцируем сужение, чтобы показать на МРТ только значительное сужение этого пространства, что позволяет подтвердить диагноз. К сожалению, эта методика не имеет широкого распространения.

Нейроваскулярный конфликт

Нейроваскулярный конфликт — другой, менее известный механизм развития TOS, зависит от ветвей, исходящих от подключичной артерии или вены. Эти вены огибают ключевое сплетение и могут непосредственно сдавливать его. Эти сосудистые причины были идентифицированы как источник TOS относительно недавно, и исследования в этой области все еще продолжаются.

Хроническая болезнь почек и диализ

На первый взгляд может показаться, что болезнь почек и диализ не имеют прямого отношения к TOS. Однако не сама болезнь, а метод её лечения может вызывать TOS. Терапевтическая артериовенозная фистула является широко используемым методом для обеспечения сосудистого доступа у пациентов, находящихся на гемодиализе. Один из основных недостатков этого метода — усиленный кровоток и турбулентность в подключичной вене, что может привести к её утолщению. В частности, область грудного выхода является особенно уязвимой.

Как и в большинстве случаев венозного TOS, такой стеноз развивается вследствие эффекта Щелкунчика, и именно в пространстве между ключицей и первым ребром. Именно это пространство между ключицей и первым ребром может сужаться.

Лечение синдрома грудного выхода

Эффективна ли физиотерапия при TOS?

Как же лечить синдром грудного выхода? Обычно считается, что легкие случаи следует лечить консервативно. В арсенале такого подхода — подлокотники, физиотерапия, обезболивающие, а также дыхательные упражнения. Однако физиотерапия обычно не дает постоянного облегчения, особенно если присутствует анатомическая аномалия опорно-двигательного аппарата.

Если вы пропустили предыдущий раздел: аномалии опорно-двигательного аппарата составляют основную часть случаев TOS. Существует не так много исследований, касающихся эффективности физиотерапии при синдроме грудного выхода. Одно из немногих перспективных исследований показало, что хирургическое вмешательство дает гораздо лучшие результаты по сравнению с консервативным лечением. Поскольку анатомическая причина TOS лежит в основе большинства случаев, операция является единственным способом устранить ее и навсегда вылечить болезнь.

Операция декомпрессии грудного выхода (TOD)

Эта операция направлена на устранение давления в области грудного выхода и поэтому называется декомпрессией грудного выхода. Чтобы добиться декомпрессии, хирург должен удалить первое ребро, найти нервы, артерию, вену и освободить их от механического давления и сдавливающих лент.

В теории всё звучит правильно, но на практике мы далеки от идеала. Для упрощения задачи некоторые хирурги не удаляют первое ребро, а выполняют только разрезание мягких тканей вокруг нервов для уменьшения давления на них. Эта процедура называется нейролизом или нейропластикой.

Эффективность нейролиза была изучена только в одном перспективном исследовании. Кстати, перспективные исследования предоставляют наилучшие доказательства в медицине. Они, конечно, не идеальные, но это лучшее, что у нас есть. По результатам исследования сравнение удаления первого ребра с отсутствием его удаления показало, что операция с удалением дает значительно лучшие результаты. Хирурги пришли к выводу, что основной элемент, связанный с болями у пациента, — это первое ребро.

Резекция первого ребра в сравнении с другими методами лечения TOS

Теперь мы знаем, что его удаление является неотъемлемой частью декомпрессии грудного выхода, но в этой области существует много путаницы, и я не говорю только о пациентах — даже многие врачи не обладают исчерпывающей информацией по вопросу о резекции первого ребра.

На самом деле, не все резекции первого ребра одинаковы. Существуют неопровержимые научные данные, указывающие на то, что степень удаления первого ребра влияет на успех операции. Это означает, что большее удаление кости дает лучшие результаты. При частичном или неполном удалении ребра остается костный остеофит, который может вызывать рецидив.

В одном исследовании, проведенном в Италии, было обнаружено, что длина оставшихся костных остатков влияет на успех операции. Аналогичные результаты были получены в 2014 году в Университете Джона Хопкинса. Все качественные исследования показывают, что для достижения хороших результатов необходимо полностью удалить первое ребро. Имейте это в виду, потому что мы еще вернемся к этому вопросу, когда будем обсуждать хирургические методы.

Далее мы подробно обсудим хирургические методики, потому что они очень важны и эта информация абсолютно необходима. Так что будьте внимательны, особенно если вы планируете операцию для лечения грудного выхода. В следующем разделе мы перейдем к критическому обзору хирургических подходов.

Подробный анализ методов хирургического лечения TOS

Передний надключичный подход

Хирург обеспечивает доступ к нервам и подключенным сосудам спереди, что означает, что операция производится спереди и выше ключицы. Основным недостатком этого подхода является ограниченный доступ к первому ребру. Удаление его технически сложно, поскольку первое ребро расположено глубоко под ключицей, с плетением под подключенными артериями и веной. Чтобы добраться до первого ребра и удалить его, нервы и сосуды должны быть аккуратно отодвинуты в сторону. Но нервы и сосуды не любят манипуляций. В результате операции они могут пострадать и после могут возникнуть осложнения.

В недавнем крупном обзоре литературы, проведенном в Японии, были проанализированы исходы и осложнения каждого хирургического метода. Обнаружено, что процент полного облегчения составляет всего 57%, риск неврологической травмы — 3%. Кроме того, существует небольшой, но реальный риск повреждения сосудов и летального исхода.

Как я уже упоминал, очень сложно, почти невозможно полностью удалить правое ребро через передний доступ. Поэтому, как правило, после операции остаются костные остатки, что может привести к рецидиву симптомов. Пациенты иногда не получают желаемой пользы от операции, или симптомы могут вернуться после некоторого периода улучшения. У некоторых пациентов состояние может даже ухудшиться из-за манипуляций с нервами.

Латеральный (трансаксиллярный) подход

Боковой или латеральный доступ, также известный как трансаксиллярный подход, позволяет хирургу добраться к первому ребру сбоку, через мышечные области. Этот подход используют торакальные хирурги для достижения середины первого ребра, но задняя часть ребра остается недоступной и трудноудаляемой.

Литературный обзор показал 53% полного облегчения и 5% риск неврологической травмы при таком подходе. Также существует небольшой, но реальный риск повреждения сосудов и смерти. Таким образом, результаты этого подхода похожи на результаты переднего надключичного доступа. Главная проблема — это невозможность полного удаления первого ребра и ограниченный доступ к плечевому сплетению. Еще одним серьезным препятствием является ограниченный доступ к самому ключевому плетению. Даже если удалить первые ребра полностью, только очень небольшая, ограниченная часть плечевого сплетения может быть визуализирована и компенсирована. Хирург не может подняться высоко с этим подходом к ключевому плетению, потому что отправная точка очень низка. Так что пучки мягких тканей обычно остаются после операции, и это главная причина рецидива при переднем доступе.

Передний подключичный подход

Этот подход используется исключительно для венозного TOS. Хирург делает доступ к первым ребрам через разрез под ключицей, позволяя удалить только переднюю часть ребра и таким образом осуществлять декомпрессию подключичной вены. Это хороший хирургический выбор для изолированных случаев венозного TOS, таких как синдром Маклири или синдром Педжета-Шредера, но не подходит для нейрогенного или артериального TOS. И вы, наверное, помните, что невероятная форма TOS является самым частым клиническим вариантом.

Эндоскопический и роботизированный подходы

Эти подходы являются относительно новыми и развивались в течение последних 20 лет. Хирургические инструменты и роботизированные системы помещаются внутрь грудной полости, а доступ к первому ребру делается снизу. Основная проблема этих методик снова заключается в неполном удалении первого ребра, что приводит к рецидивам. Таким образом, клинические результаты эндоскопической и роботизированной хирургии очень похожи на традиционный надключичный и трансаксиллярные подходы.

Подход PURED, разработанный доктором Агаевым

Как вы можете видеть, все хирургические методы, используемые при TOS, страдают от одного и того же недостатка — невозможности полностью удалить первое ребро. Поэтому В 2015 году я разработал технику PURED, и с тех пор ее реализую. PURED — это аббревиатура, которая означает “Заднее удаление и декомпрессия верхнего ребра”. Операция проводится сзади, сначала удаляются поперечные отростки С7-T1, затем первое ребро разделяется на две части. Такое деление увеличивает подвижность частей и облегчает их удаление. Сначала удаляется маленькая часть по кусочкам, затем мышцы отделяются от большой части и удаляются постепенно небольшими “укусами”.

Во время этого процесса нервы и артерии не передвигаются, только вена слегка приподнимается для удаления последнего сегмента первого ребра. После полной резекции первого ребра выполняется скаленоктомия и полная декомпрессия нервов и сосудов. Хирургическая рабочая линия находится параллельно первому ребру, что делает удаление легким и естественным. Во время удаления ребра не происходит никаких манипуляций с нервами.

Какой метод лечения TOS наиболее эффективен?

У PURED подхода есть два основных преимущества: эффективность и безопасность. Первое — костные остатки не остаются, и нейропластика можеь быть выполнены очень тщательно. Это делает этот метод наиболее эффективным методом лечения TOS из всех когда-либо использованных. Второе — безопасность. Во время этой операции не происходит много манипуляций с нервами и сосудами, поэтому процедура имеет очень низкую частоту осложнений. За последние 10 лет я провел более 100 операций и не наблюдал ни одного осложнения, такого как неврологическая травма или повреждение крупных сосудов. Ни у одного из моих пациентов не развился рецидив.

На этом завершаем наше сегодняшнее видео о синдроме грудного выхода. Большое спасибо за просмотр и увидимся в следующем видео.