Beyin anevrizması nedir?
Beyin anevrizması, beyin damarının duvarında balonlaşma ve genişleme ile karakterize, potansiyel olarak yırtılabilen ve kanamaya neden olabilen bir durumdur.
Beyin kan akışını nasıl sağlar?
Beyin çok enerji tüketen bir organdır. Yaklaşık 1,5 kg ağırlığındadır ancak toplam kan akışının yaklaşık %15’ini ve toplam oksijen tüketiminin %20’sini alır. İki karotid ve iki vertebral arter olmak üzere dört ana damar tarafından beslenir. Bu arterler, daha küçük dallar vererek beyni besleyen Willis Çemberi adı verilen karmaşık bir ağ oluşturur. Willis Çemberi, büyük arter tıkanıklığı durumlarında beynin kan akışını sürdürmesini sağlar. Bu, beynin tüm bölümlerini sürekli olarak beslemek için evrimsel bir adaptasyondur. Teknik olarak, beyin arterleri ve Willis çemberleri beynin dışında subaraknoid boşlukta bulunur. Bu boşluk beyin omurilik sıvısı ile doludur.
Beyin arterlerinde neden anevrizma oluşur?
Yoğun talep nedeniyle beyin arterlerindeki akış ve basınç çok yüksektir. Ayrıca, beyin arterlerinin duvarında diğer arterlerde bulunan dış destek tabakası (tunica externa veya adventitia tabakası) yoktur. Bu nedenle beyin arterleri anevrizma oluşumuna çok yatkındır. Arter duvarındaki zayıf noktalar, arter içindeki basınç nedeniyle şişkinleşir. Bu küçük çıkıntılara bazen blister anevrizma adı verilir çünkü bunlar da yırtılabilir ve kanamaya neden olabilir. Zamanla, Laplace yasası nedeniyle bu şişkinlik giderek daha belirgin hale geldi. Bu yasaya göre, basınç sabitken kabın çapı ne kadar büyükse, duvarındaki gerilim de o kadar büyük olur. Bu nedenle, daha büyük anevrizmalar daha sık yırtılma eğilimindedir.
Diğer bölgelerde gelişebilen sahte anevrizmaların aksine, tüm beyin anevrizmaları gerçek anevrizmalardır. Beyin anevrizmaları genellikle arterin dallandığı bölgelerde gelişir.
Dallanma bölgelerindeki kan akışı genellikle türbülanslıdır ve arter duvarına ek mekanik stres uygular. Bu nedenle, bu bölgeler özellikle anevrizma oluşumuna yatkındır. Yüksek kan basıncı (hipertansiyon), sigara kullanımı, genetik yatkınlık (ailesel vakalar) ve ateroskleroz anevrizma oluşumuna katkıda bulunan faktörlerdir.
Kaç çeşit beyin anevrizması vardır?
Üç tip beyin anevrizması vardır:
Berry veya sakküler anevrizmalar – en yaygın anevrizma türüdür. Bu anevrizmalar arter duvarının bir kısmının genişlemesine bağlı olarak gelişir. Genellikle yuvarlak bir şekle sahiptirler ve birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar olabilirler.
Bu anevrizmalar genellikle yırtılma veya yakındaki yapılara bası nedeniyle semptomatik hale gelir. Ayrıca artan akış ve türbülans nedeniyle de gelişebilirler. Ana beyin arterlerinden biri tıkanırsa, diğerleri Willis çemberi yoluyla bunu telafi etmek zorundadır. Artan akış, arterler üzerinde ek mekanik stres oluşturarak anevrizma oluşumuna yol açar.
Beyin arteriyovenöz malformasyonları (AVM) da sıklıkla anevrizmalarla ilişkilidir. AVM’ler kan akışını beyin dokusundan doğrudan damarlara yönlendirir. Bu alternatif yolun direnci çok düşük olduğu için akış çok yüksektir. Bu nedenle, anevrizmalar genellikle AVM’yi besleyen arterlerde ve Willis çemberinde gelişir.
Fusiform anevrizmalar – bu anevrizmalar damarın tüm duvarının genişlemesidir ve bir iğ şeklini andırır. Yırtılma potansiyeline de sahiptirler, ancak vakaların büyük çoğunluğunda genellikle yakındaki yapıların sıkışmasına ve nörolojik defisitlere neden olurlar. Bazı durumlarda, anevrizma içindeki akış dilatasyon nedeniyle yavaşlar, bu da kan akışının durmasına ve trombüs oluşumuna yol açar. Bu trombüsler yerinden çıkıp kan akışının engellenmesine neden olarak iskemik inmeye yol açabilir.
Mikotik anevrizmalar – bu anevrizmalar enfeksiyon nedeniyle oluşur. Genellikle enfektif endokardit ile ilişkilidirler. İçinde bakteri bulunan enfekte pıhtı beyin damarlarının içinde sıkışabilir. Bakteriler arter duvarında iltihaplanmaya neden olarak zayıflamaya ve anevrizma oluşumuna yol açacaktır. Bu anevrizmalar genellikle küçük beyin arterlerinde gelişir ve çok nadir görülür.
Beyin anevrizmasının belirtileri nelerdir?
Vakaların büyük çoğunluğunda, beyin anevrizmaları patlayıp kanamaya neden olana kadar herhangi bir belirtiye neden olmaz. Beyin arterleri subaraknoid boşlukta yer aldığından, kan bu boşluğa dökülür ve subaraknoid kanamaya neden olur.
Bu tür kanamalar ani başlayan şiddetli baş ağrısı ile ilişkilidir. Bazı hastalar bunu hayatlarının en kötü ağrısı olarak tanımlamaktadır. Bu ağrı, meninkslerin (ağrı reseptörleri açısından çok zengin olan beyin örtüleri) tahriş olmasından kaynaklanır.
Subaraknoid boşluğa dökülen kan, kanamadan sonraki dakikalar içinde pıhtı oluşturur. Genellikle beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) taraması yapılır ve kanama doğrulanır. Bazen kanama o kadar küçük olabilir ki BT taraması bunu tespit edemeyebilir. Bu hastalara lomber ponksiyon uygulanabilir. Kanlı beyin omurilik sıvısına rastlanırsa tanı doğrulanır. Aşağıda subaraknoid kanaması (beyinde beyaz alanlar) olan bir hastanın BT taraması görülmektedir.
Bu pıhtılar beyin omurilik sıvısı akışını engelleyebilir ve akut hidrosefaliye neden olabilir. Ayrıca, kanamadan birkaç gün sonra başlayarak, kan pıhtıları parçalanır ve kan bozunma ürünleri açığa çıkar. Kan yıkım ürünleri vazospazma, yani beyin arterlerinin daralmasına neden olduğu için bu çok tehlikeli bir zaman dilimidir. Sonuçta ortaya çıkan etki, iskemik değişimle birlikte beyne giden akımın azalmasıdır ve hastanın durumunu daha da kötüleştirir. Bazı vakalarda kanama çok büyük olabilir ve anevrizma sadece subaraknoid boşluğa değil beynin içine doğru da yırtılabilir. Hastalar komaya girmiş ve/veya nörolojik defisit geliştirmiş olabilir.
Anevrizmalar yakındaki kraniyal sinirlerin sıkışmasına neden olabilir. İkinci ve üçüncü kraniyal sinirler genellikle bu tür sıkışmaya çok yatkındır ve hastalar bulanık veya çift görme yaşayabilir. Bazen anevrizmalar devasa boyutlarda olabilir ve beyinde basıya neden olarak nörolojik defisitlere veya epilepsiye yol açabilir.
Beyin anevrizması nasıl teşhis edilir?
Bir beyin anevrizmasından şüphelenildiğinde, varlığını, boyutunu ve yerini göstermek için beyin anjiyografisi (kelimenin tam anlamıyla damar görüntüleme) gereklidir. Anjiyografi BT (BT anjiyografi veya CTA), MR (MR anjiyografi veya MRA) veya beyin damarlarına yerleştirilen kateterler aracılığıyla (Dijital Subtraksiyon Anjiyografi) yapılabilir. DSA beyin anevrizmalarını saptamada altın standart olarak kabul edilse de invaziv bir işlemdir. Günümüzde CTA ve MRA, anevrizmaların çoğunu gösterebilmekte ve DSA prosedürlerinden kaçınabilmektedir. Aşağıda, spontan subaraknoid kanama nedeniyle sevk edilen ve iki anevrizması olduğu tespit edilen bir hastanın CTA görüntüsü yer almaktadır.
Beyin anevrizmalarının tedavisi nedir?
Anevrizmalar için tedavi, yırtılma durumlarına bağlıdır. Anevrizma bir beyin taramasında tesadüfen bulunursa, genellikle acil müdahaleye gerek yoktur. Bu vakalar elektif olarak yapılır. Ancak yırtılan anevrizmalar yeniden kanamayı önlemek için mümkün olan en kısa sürede tedavi edilmelidir.
Beyin anevrizmaları için iki ana tedavi seçeneği vardır – mikrocerrahi klipsleme ve endovasküler tedavi. Mikrocerrahi klipsleme işlemi beyin cerrahları tarafından gerçekleştirilir ve anevrizmaya yaklaşılarak içine akışı engellemek için anevrizmanın boynuna kalıcı bir klips yerleştirilmesinden oluşur. Bu şekilde anevrizma etkili bir şekilde kan dolaşımından çıkarılır. Çok etkili bir tedavi yöntemidir.
Tam oklüzyon oranı yüksektir ve mikrocerrahi klipsleme sonrası nüks çok düşüktür. Cerrahi müdahalenin bir diğer avantajı da kan pıhtılarını beyinden uzaklaştırarak vazospazm ve hidrosefali oranını azaltabilmesidir.
Endovasküler tedavi, anevrizmayı doldurmayı veya kanama olasılığını azaltmak için anevrizmadan gelen akışı yönlendirmeyi amaçlayan birçok farklı müdahale türünü içeren kolektif bir terimdir. Bu tedaviler genellikle beyin cerrahları veya girişimsel radyologlar tarafından sağlanır. En büyük avantajı açık beyin ameliyatından kaçınmaktır, ancak uzun vadeli oklüzyon oranları mikrocerrahi klipsleme kadar tatmin edici değildir. Belirli bir anevrizmanın cerrahi veya endovasküler yöntemlerle tedavi edilmesi kararı, her iki tedavi yöntemini de uygulayan özel ve deneyimli bir ekip tarafından verilmelidir.
