Torasik outlet sendromunun konservatif (ameliyat dışı) tedavi seçenekleri nelerdir?
Torasik çıkış sendromu söz konusu olduğunda, başarılı bir tedavi için en önemli adım doğru teşhisin konulmasıdır. Her ne kadar kulağa basit gelse de pratik açıdan bakıldığında doğru tanı konulmaması, tedavi önündeki en önemli engeldir. Bazı durumlarda teşhis ve tedavi arasındaki sınır müphemdir. Örneğin, çeşitli enjeksiyonlar hem geçici rahatlama hem de tanısal doğrulama sağlayabilir.
Hafif vakalar konservatif olarak tedavi edilir. Kol askıları, fizik tedavi, ağrı kesiciler, nefes alma, germe, postüral egzersizler, enjeksiyonlar faydalı olabilir. Etkili tedavinin temel ilkesi hastalığın nedenini bulmak ve ortadan kaldırmaktır. Çoğu zaman bu nedenler yapısaldır ve konservatif tedaviye yanıt vermez.
Enjeksiyonlar
Bazı hastalarda enjeksiyonlar geçici bir rahatlama sağlayabilir. TOS tedavisi için iki tür enjeksiyon vardır – lokal anestezi ve Botoks. Bu enjeksiyonlar, doğru yere ulaşıldığında emin olmak için genellikle görüntüleme kılavuzuyla yapılır. Lokal anestezikler sadece bölgeyi uyuşturur ve ağrıyı bastırır. Etkileri sadece birkaç saat sürer ve hiçbir şekilde kalıcı tedavi sağlamazlar. Öte yandan Botoks enjeksiyonları uzun süreli kas felcine neden olur. Etkisi en fazla 6 ay sürer. Lokal anestezik veya Botox enjeksiyonuna pozitif yanıt, doğrulayıcı bir tanı testi olarak kabul edilir. Ancak bu varsayımı destekleyecek çok fazla kanıt bulunmamaktadır. ABD’de yapılan bir çalışma, cerrahi hastaları analiz ederek Botoks enjeksiyonlarının doğruluk payını araştırmış. Genel varsayımın aksine, bu çalışma Botoks enjeksiyonlarının tanısal doğruluğunun çok düşük olduğunu bulmuştur.1.
Fizik Tedavi
Fizik tedavi (FTR), cerrahi dışı tedavinin temel ilkesidir. Ancak, FTR altta yatan kemik veya yumuşak doku anomalisini ortadan kaldırmaz ve dolayısıyla etkili değil. Bu kas-iskelet sistemi anormallikleri TOS vakalarının çoğunu oluşturur ve dolayısıyla fizik tedavi etkisizdir. Tek bir prospektif randomize çalışma, ameliyatın fiziksel tedaviye kıyasla daha iyi sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur.2.
Cerrahi Tedavi
TOS anatomik anormalliklere bağlı olarak geliştiği için (en azından vakaların çoğunda) ameliyat hastalığı kalıcı olarak tedavi etmenin tek yoludur. Ameliyat torasik çıkış bölgesinin dekompresyonunu amaçlar ve bu nedenle torasik çıkış dekompresyonu (TOD) olarak adlandırılır. TOS için iki grup cerrahi yöntem mevcut – 1. kaburga alınmadan ve kaburga alınarak.
Anterior Skalenektomi ve Nöroliz (kaburga koruyucu teknik)
Bu tür ameliyatlar çok yaygındır. Lakin, torasik çıkış sendromu cerrahisinin ilk yıllarında uygulanmıyordu. O zamanlar cerrahlar TOS tedavisi için aksesuar ve birinci kaburgayı çıkarıyorlardı (diğer, oldukça radikal yöntemler de uygulanıyordu). Skalenektomi ve nöroliz ilk olarak 1927 yılında kaburga rezeksiyonuna alternatif olarak bildirilmiştir.3. Mesele şu ki, kaburga çıkarılmasına bağlı birkaç önemli risk ve komplikasyon vardır. Bu nedenle cerrahlar daha az radikal ve daha güvenli olduğu iddia edilen bir yaklaşım geliştirdiler. Ana fikir, yumuşak doku bantlarının (birinci veya aksesuar kaburga kemikleri değil) nöro-vasküler kompresyonuna neden olmasıdır. Bu varsayımın yanlış olduğu daha sonara ortaya çıktı ve birçok (ama hepsi değil) cerrah skalenektomiyi bırakıp kaburga rezeksiyonuna yeniden başladı. Diğerleri skalenektomi/nöroliz ile yetinmiş ve prosedür günümüze kadar gelmiştir. Tartışmayı sonlandırmak için 2005 yılında bir grup araştırmacı prospektif randomize bir çalışma yürütmüştür (bugüne kadar yapılan tek çalışma). Bu çalışmada kaburga rezeksiyonu ve kaburga koruyucu teknikler karşılaştırılmış ve kaburga çıkarmanın önemli ölçüde daha iyi sonuçlar sağladığı bulunmuştur.4. Yazarlar, “TOS ile ilişkili ağrısı olan hastalarda ana sıkıştırıcı unsurun birinci kaburga olduğu (yumuşak doku değil)” sonucuna varmışlardır. Bu araştırma bir şeyleri değiştirdi mi? O kadar da değil. Verimsiz ve zararlı bir prosedürün bugün inatla kullanılıyor olması akıl almaz bir durumdur.
Kaburga koruyucu yöntemin taraftarları, bu tekniğin düşük komplikasyon oranına sahip olduğunu savunmaktadır. Bununla birlikte, çalışmalar kaburga koruyucu ve kaburga rezeksiyonu içeren yöntemlerin arasında komplikasyon oranlarının yakın olduğunu bulmuştur. Bazı spesifik komplikasyonlar için kaburga koruyucu teknik daha fazla risk taşımaktadır
Cerrahi Teknik
Prosedür ön taraftan gerçekleştirilir. Sinirleri ve damarları ortaya koyduktan sonra cerrah anterior skalen adalesini birinci kaburga bağlantısından ayırır ve alt kısmını çıkarır (skalenektomi). Daha sonra sinirlerin üzerinde bulunan veya sinirleri çaprazlayarak sıkıştıran yumuşak doku bantları kesilir (nöroliz). İsteğe bağlı olarak orta skalen kası da kesilebilir. Bu yöntem sinirleri nispeten geniş bir şekilde açığa çıkmasını sağlar. Ancak bu izlenim yanıltıcıdır, çünkü ortaya koyma tedavi anlamına gelmez. Sıkışmaya neden olan altta yatan birinci ve aksesuar kaburgalardır. Cerrahi teknik ne olursa olsun, birinci ve aksesuar kaburgalar çıkarılmayınca torasik outlet dekompresyonu etkisizdir. Çoğu hasta ameliyattan fayda görmez, bazıları daha da kötüleşir. Kötüleşme, sinirlerin etrafındaki nedbe dokusu oluşmasından kaynaklanır. Bu tür fibrozis sinir dokusu için zararlıdır ve kronik ızdırap verici nöropatik ağrıya neden olur. Nedbe dokusu ile ilgili talihsiz olan şey, oluştuktan sonra tedavi edilememesidir, çünkü ek ameliyatlar daha da fazla fibrozis oluşturmaktadır.
Kaburga Çıkarma Tekniklerine Genel Bakış
Birinci ve aksesuar kaburga rezeksiyonu, başarılı torasik çıkış dekompresyonunun elzem parçasıdır. Bununla birlikte, cerrahlar arasında kaburga rezeksiyonu konusunda büyük farklılıklar vardır. Bazı cerrahlar kaburgaya sadece hafir tiraşlarken, diğerleri agresif rezeksiyon uygulamakta. Birinci kaburganın çıkarılma oranının uzun vadeli başarı ile ilişkili olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel kanıt vardır. Kısmi kaburga çıkarılması kemik kütüklerinın kalmasına neden olur. Kemik kütükleri hastalığın tekrarlamasına neden olur çünkü bunlar sorunun köküdür ve ilk aşamada çözülmemiş. Önde gelen torasik çıkış cerrahları her zaman kaburga rezeksiyonunun gerekliliğini vurgulamışlardır. İtalya’da yapılan kapsamlı bir çalışma, kalan kaburga kütüklerinin uzunluğunun cerrahi başarıyı etkilediğini kanıtlamıştır.5. Bu sonuçlar daha sonra, 2014 yılında John Hopkins Üniversitesi’ndeki bağımsız bir araştırma grubu tarafından da teyit edilmiştir.6.
Temel olarak, tüm yüksek kaliteli çalışmalar, iyi sonuçlar elde etmek için 1. kaburganın mümkün olduğunca çıkarılması gerektiğini göstermektedir. Aşağıda cerrahi tekniklerden bahsederken bu bilgilere tekrar döneceğiz. Bu bilgi, özellikle TOS için ameliyat olmayı düşünenler için kesinlikle çok önemlidir.
Anterior veya Supraklaviküler Yaklaşım
Nöro-vasküler demete erişmenin en basit ve en eski yoludur. Torasik çıkış sendromu için bildirilen ilk ameliyat bu yolla gerçekleştirilmiştir.7. Teknik 150 yıl içinde gelişmiştir ancak temelleri aynıdır. Prosedür anterior skalenektomi ve nörolize çok benzer (yukarıya bakın). Tek fark kısmi birinci/aksesuar kaburga çıkarılmasıdır.
Cerrah brakiyal pleksusa ve subklavyen damarlara önden yaklaşır. Kaburga koruyucu teknikte olduğu gibi brakiyal pleksus kolayca ve geniş bir şekilde ortaya çıkarılabilir. Öte yandan birinci ve aksesuar kaburga maruziyeti ve çıkarılması zor ve risklidir. Kaburgaların derin yerleşimi – kelimenin tam anlamıyla brakiyal pleksus, subklavyen arter ve ven altında – erişimi engeller. İlk kaburgaya ulaşmak ve çıkarmak için sinirler ve damarlar uzaklaştırılmalıdır. Ama sinirler ve damarlar manipülasyondan hoşlanmaz. Sinirler özellikle fiziksel manipülasyona karşı hassastır. Her bir sinir, yüzlerce veya binlerce ayrı hassas mikroskobik sinir lifinden oluşur. İşlevleri, elektriksel aksiyon potansiyelleri şeklinde sinirsel uyarıları taşımaktır. Herhangi bir mekanik manipülasyon istemeden bu liflere zarar verebilir. Sonuç olarak hastalarda felç, uyuşukluk ve nöropatik ağrı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Ağrı özellikle zayıflatıcıdır.
Teknik zorluklar ve komplikasyonlar nedeniyle cerrahlar ilk kaburganın sadece küçük bir bölümünü çıkarırlar. Genellikle birinci kaburganın orta üçte biri ve aksesuar kaburganın ucudur. Posterior ve anterior birinci kaburga segmentlerinin yanı sıra aksesuar kaburganın çoğunluğuna (hepsi olmasa da) güvenli bir şekilde ulaşılamaz ve rezeke edilemez.
Japonya’da yakın zamanda yapılan geniş bir literatür taraması, çeşitli cerrahi tekniklerin sonuçlarını ve komplikasyonlarını analiz etmiştir.8. Kısa süreli tam rahatlama oranının sadece %57 ve nörolojik yaralanma oranının %3 olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, küçük ama gerçek bir damar yaralanması ve ölüm riski vardır. Bu derlemede analiz edilen çalışmaların çoğunda takip süresi nispeten kısadır. Uzun takip çalışmaları, zaman geçtikçe başarının azaldığını ve nüksün arttığını göstermektedir. Hastaların yaklaşık dörtte biri ameliyattan hiç fayda görmemektedir. Bu, kalıcılık olarak bilinir. Bazıları, yumuşak dokunun artık kemikler arasındaki boşluğa sarkması ve sinirler üzerinde artan gerilim (“eksik üçte bir” etkisi) nedeniyle giderek kötüleşir. Sonuç olarak bu hastaların semptomları kötüleşir ve kronik zayıflatıcı ağrı içinde yaşamak zorunda kalırlar.
Lateral veya Transaksiller Yaklaşım
David Roos bu yöntemi 1966 yılında geliştirmiştir.9. Bu teknik göğüs cerrahları arasında popülerdir. Cerrah ilk kaburgayı yandan ve alttan, koltuk altından ortaya çıkarır. Bu rota üzerinden ilk kaburganın yan tarafına erişmek için cerrahın uzun bir mesafe geçmesi gerekir. İlk kaburga bulunduğunda, üzerinden geçen sinirlere ve damarlara zarar vermemeye dikkat edilerek kaslar sıyrılır. Kaburga kesilir ve çıkarılır.
Bu tekniğin kendine özgü birkaç sorunu vardır. Ameliyat sırasında kol uzaklaştırılmalı ve tutulmalıdır. Genellikle bir asistanın tek görevi işlem sırasında kolu tutmak ve hareket ettirmektir. Yara çok dar ve derindir, derin kas retraksiyonu gerektirir. Görünürlük zayıftır ve cerrahi manipülasyon zordur. Bazen ikinci kaburga girişi engeller ve çıkarılması gerekir. Birinci kaburganın orta kısmına nispeten daha kolay ulaşılabilir. Anterior ve posterior kaburga uçlarına ulaşmak ve çıkarmak zordur (anterior supraklaviküler yaklaşımda olduğu gibi). Aksesuar kaburganın ortaya çıkarılması ve rezeke edilmesi de zordur. Brakiyal pleksus zar zor görülebilir – alt gövdenin sadece kısa bir bölümü görüntülenebilir. arteriyel TOS bu yaklaşımla etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Bununla birlikte, arteriyel vakalar tüm TOS hastalarının yalnızca küçük bir yüzdesini oluşturmaktadır. Venöz ve nörojenik TOS varyantları çok daha yaygındır ve bu nedenle vasküler TOS (arteriyel ve venöz) etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Birinci kaburganın arka kısmının bu yaklaşımla ortaya çıkarılması ve çıkarılması çok zordur (ancak imkansız değildir).
Literatür taramasında transaksiller yaklaşım için %53 tam rahatlama oranı ve %5 nörolojik yaralanma riski oranı bulunmuştur.8. Yine, küçük ama gerçek bir damar yaralanması ve ölüm riski vardır.
Transaksiyel yaklaşımın en büyük handikaplarından biri brakiyal pleksusa sınırlı erişimdir. Tüm birinci kaburga rezeksiyonu yapılsa bile, brakiyal pleksusun sadece çok sınırlı (alt) bir kısmı görüntülenebilir ve dekomprese edilebilir. Cerrah bu yaklaşımla yukarı çıkamaz çünkü başlangıç noktası çok düşüktür. Bu nedenle yumuşak doku sıkışması ameliyat türü ile çözülemez.
Endoskopik yardımlı transaksiller yaklaşım
Bu tür bir yaklaşım, iyi bilinen standart transaksiller yaklaşımın hafif bir modifikasyonudur. Tek fark, cerrahi koridor oluşturulduktan sonra cerrahi boşluğa bir endoskop yerleştirilmesidir. Endoskop tarafından sağlanan aydınlatma ve büyütme, sadece cerrah için değil, tüm ameliyat ekibi için de daha iyi görselleştirme sağlar. Bu şekilde herkes ne yapıldığını görebilir ve bu yöntem eğitim ve öğretim için mükemmel hale gelir.
Daha fazla görünürlük ve görüntü paylaşımı dışında bu yöntemin çok fazla ek faydası yoktur. Standart transaksiller yaklaşımla ilişkili tüm eksiklikler endoskopik yardımlı teknikle aynıdır. Bu nedenle başarı ve komplikasyon oranları çok benzerdir.
Video Yardımlı Torakoskopik (VATS) veya Robotik Yaklaşımlar
Bu yaklaşımlar nispeten yenidir ve farklı bir cerrahi stratejiye dayanmaktadır. İlk kaburgaya zahmetli bir şekilde erişmek yerine, cerrah kolay erişim için normal göğüs boşluğunu kullanır. Ameliyat birkaç çalışma kanalı kurmakla başlar. Bu kanallardan biri endoskop için, diğerleri ise cerrahi aletler için kullanılır. Akciğer, cerrahi manipülasyon için geniş bir alana sahip olacak şekilde çökertilir. Bu, neredeyse tüm torakoskopik prosedürler için standart kurulumdur. Birinci kaburga göğüs boşluğunun üst kısmındadır ve cerrahın buraya aşağıdan erişmesi gerekir. Sinirlere ve damarlara zarar vermeden kaburga ortaya çıkarılır ve çıkarılır. Kaburga çıkarıldıktan sonra akciğer yeniden şişirilir ve cerrahi kanallar çıkarılır. VATS ve robotik yaklaşımlar çok benzerdir, temel fark tekniktir. VATS’ta cerrahlar ameliyat masasında durur ve aletleri tutar. Öte yandan robotik cerrahi sırasında cerrah konsolda oturur ve robot onun hareketlerini tekrarlar.
Bu yaklaşımın ana faydası, damar, arter veya sinir manipülasyonu olmadan ilk kaburgaya erişme ve çıkarma yeteneğidir. Bu çok önemli bir avantajdır çünkü (yukarıda tartıştığımız gibi) sinir ve damar hasarı TOS ameliyatının ana komplikasyonlarıdır. Ancak bu tekniğin çok ciddi dezavantajları vardır. İlk olarak, birinci kaburganın yalnızca sınırlı bir kısmı çıkarılabilir. Bildiğimiz gibi kaburga çıkarma miktarı uzun dönem başarı ile doğru orantılıdır ve kalan kaburga kütükleri nükse yol açar. Nörolojik hasar riski nedeniyle birinci kaburganın arka segmenti çıkarılmaz. İkinci olarak, birinci kaburganın üzerindeki hiçbir şey açığa çıkarılamaz. Aksesuar kaburga, fibromusküler bantlar, aberran damarlar bu teknik kullanılarak çıkarılamaz. Daha çok venöz veya arteriyel kompresyon gibi vasküler TOS vakaları için faydalıdır.
Anterior İnfraklaviküler Yaklaşım
Bu yaklaşım sadece venöz TOS için kullanılır. Cerrah yaka kemiğinin altındaki kesiden birinci kaburgaya yaklaşır. Kaburga genellikle sığdır ve ortaya çıkarılması kolaydır. Kaburganın sadece ön segmentine ulaşılabilir ve rezeke edilebilir. Bu nedenle sadece subklavyen ven dekomprese edilebilir. McCleery sendromu veya Paget-Schroetter sendromu dahil olmak üzere vTOS vakaları için iyi bir cerrahi seçimdir, ancak diğerleri için uygun değildir. Nörojenik ve arteriyel TOS anterior infraklaviküler yaklaşımla tedavi edilemez.
Sonraki: Kalıcı (Persistan) ve Tekrarlayan (Nüks)Torasik Outlet Sendromu
Referanslar
- Likes K, Rochlin DH, Salditch Q, et al. Diagnostic accuracy of physician and self-referred patients for thoracic outlet syndrome is excellent. Ann Vasc Surg. 2014;28(5): 1100-1105. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.011 [↩]
- Goeteyn J, Pesser N, Houterman S, van Sambeek M, van Nuenen BFL, Teijink JAW. Surgery Versus Continued Conservative Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: the First Randomised Clinical Trial (STOPNTOS Trial). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(1): 119-127. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.05.003 [↩]
- Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005 [↩]
- Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355 [↩]
- Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, Cavallaro A. Role of first rib stump length in recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 2005;190(1): 156. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.006 [↩]
- Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010 [↩]
- Coote. St. Bartholomew’s Hospital. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels and nerves. Successful removal. The Lancet. 1861;77(1963): 360-361. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)44765-4 [↩]
- Suzuki T, Kimura H, Matsumura N, Iwamoto T. Surgical Approaches for Thoracic Outlet Syndrome: A Review of the Literature. J Hand Surg Glob Online. 2023;5(4): 577-584. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2022.04.007 [↩] [↩]
- Roos DB. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg.1966;163(3): 354-358. https://doi.org/10.1097/00000658-196603000-00005 [↩]
