Lomber disk hernisi nedir?
Lomber disk herniasyonu veya bel fıtığı dejenere intervertebral disk parçasının spinal kanala çıkarak lomber sinir köklerinin sıkışmasına neden olduğu bir durumdur.
Omurganın bel kısmının yapısı nasıldır?
İnsan omurgası vücudun en önemli destek yapısıdır. Omurga kemiklerinden ve bunları birbirine bağlayan eklemlerden oluşur. Omurga dört bölüme ayrılır: servikal, torasik, lomber ve sakral. Bel segmenti beş bel omurundan ve bunlar arasındaki eklemlerden oluşur. Bu eklemler omurgaya hareket kabiliyeti sağlar. Her bir omur kemiği komşusuna üç eklem aracılığıyla bağlıdır – iki faset ve intervertebral disk eklemi
Disk ana eklemdir, hareketliliğin ve yük taşıma kapasitesinin çoğunu sağlar. Nükleus pulposus (nükleus) denilen jelatinimsi bir çekirdek ve dışında halka şeklinde güçlü bağ dokusu olan annulus fibrozustan oluşur. Nukeus sudan çok zengindir ve oldukça elastiktir. Kemikler arasında yastık görevi yanı sıra hareketi de sağlamaktadır. Disk ekleminde kan damarları yoktur. Oksijen ve besinler komşu omur kemiklerinden pasif olarak difüze olur. Başka bir deyişle, omurlar disk eklemleri için besin kaynağıdır. Faset eklemleri de normal omurga fonksiyonu için çok önemlidir. Hareketi kısıtlar ve omurların kaymasını önler.
Disk dejenerasyonu nedir ve lomber disk herniasyonuna nasıl yol açar?
Disk dejenerasyonu, herniasyon (bel fıtığı) veya kanal darlığına yol açan ana hastalıktır. Bugüne kadar disk dejenerasyonunun hücresel ve moleküler mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Dejenerasyonun mekanik yük ile bağlantılı olduğu görülmektedir. Aşırı kilolu, uzun boylu kişiler disk dejenerasyonuna yatkındır. Mesleki ağır kaldırma disk dejenerasyonunun hızlanmasına yol açar. Sigara içenlerin bu hastalığa yakalanma şansı daha yüksektir. Çocuklar, gençler ve genç yetişkinler, önemli bir predispozan faktör olmadığı sürece bu hastalığa yakalanmazlar.
Temel olarak bilimsel veriler, dejeneratif disk hastalığının birikim hastalığı olduğunu göstermektedir. Eklem üzerine düşen dinamik mekanik yük ila eklemin kendini tamir edememesi nedeniyle ortaya çıkar. Disk dejenerasyonu yalnızca nükleus pulposus hastalığıdır. Sonuç olarak elastik, viskoz, sulu çekirdek kurur, büzülür, aşınır ve parçalara dağılır. Dejeneratif disk hastalığının ilk aşaması “siyah disk hastalığı” olarak bilinir. Normal çekirdek sudan zengindir ve bu nedenle T2 MR görüntülerinde parlak (beyaz) görünür. Dehidrasyon (su kaybı) diskin MR görüntüsünü beyazdan siyaha çevirir.
Hasar gören nükleus mekanik özelliklerini kaybederek yükü taşıyamaz ve hastalar bel ağrısı hissetmeye başlar. Bel ağrısı, disk dejenerasyonunun erken belirtilerinden biridir. Bazı durumlarda çekirdek parçalara dağılır. Bu parçalardan biri anülüste yırtık oluşturabilir ve dışarı kayabilir. Bu durum lomber disk herniasyonu veya bel fıtığı olarak adlandırılır. Bu nedenle, lomber disk herniasyonu kendi başına bir hastalık değil, dejenerasyonun bir türevidir. Yırtılan disk parçası dışa doğru bombeleşme oluşturur ve yakınından geçen sinir köküne baskı yapar. Bu durum lomber radikülopati olarak adlandırılır. Sinir kökleri bacağa innervasyon sağlar ve bu nedenle radikülopati bacakta ağrı, uyuşma ve güçsüzlük gibi semptomlar içerir.
Lomber disk herniasyonunun çeşitli aşamaları vardır. İlkinde, dejenere olmuş çekirdek yay özelliğini kaybeder ve normal disk yüksekliğini sağlayamaz. Sonuç olarak, mekanik yük nedeniyle omur kemikleri birbirine yaklaşır ve anulus fibrosus diffüz olarak dışarı taşar. Daha sonra dejenere olmuş nükleusun bir parçası annulus lifleri arasından kayarak lokal disk protrüzyonu yapabilir. Daha fazla ilerleme ile disk herniasyonu anulusu yırtar ve posterior longitudinal ligaman altında yer alır. Bu aşama ekstrüzyon olarak bilinir. Nadiren, kaymış fragman posterior longitudinal ligamanı yırtabilir, spinal kanala göç edebilir ve disk eklemi ile bağlantısını tamamen kaybedebilir. Bu durum, yırtılmış disk parçasının sekestrasyonu (veya patlamış fıtık) olarak bilinir.
Lomber stenoz nedir ve nasıl gelişir?
Dejenerasyon her zaman lomber disk herniasyonu ile sonuçlanmaz. Aslında, çoğu zaman hasarlı nükleus yavaşça aşınır. Diğer durumlarda parçalar fıtıklaşma olmaksızın disk eklemi içinde kalır. Zamanla eklem vücut ağırlığı altında çöker. Fizyolojik disk yüksekliğinin bu şekilde kademeli olarak azalması, çeşitli yolllarla spinal stenoza yol açar.
- Taşma. Yukarıda belirtildiği gibi sağlıklı nükleus bir yay gibidir ve omurların birbirinden ayrı, belli mesafede kalmasını sağlamaktadır. Bu özellik normal disk yüksekliğini korumak için gereklidir. Dejenerasyon nedeniyle nükleusun zayıflamasıyla disk yüksekliği giderek azalır ve bu da anulus fibrozus ve posterior longitudinal ligamentin dışa doğru bombeleşmesine neden olur. Sonuç olarak spinal kanal daralır.
- Ligamentöz hipertrofi. Nükleus pulpous kaybı ile komşu vertebra hafifçe dengesiz hale gelir. Bu nedenle, stabiliteyi yeniden sağlamak için diğer destekleyici yapıların büyümesi ve kuvvetlenmesi gerekmektedir. Ligamentum flavum bunlardan biridir ve hipertrofisi disk dejenerasyonu için kompansasyon bir mekanizmasıdır. Ne yazık ki, ligamentum flavum hipertrofisi spinal kanalda önemli ölçüde daralmaya neden olur.
- İntervertebral foraminal yükseklik kaybı. Dejenerasyon disk çökmesine neden olur ve böylece omur kemikleri birbirine yaklaşır. Netice olarak, intervertebral foramina yüksekliği ve alanı oldukça azalır ve bu da sinir kökün sıkışmasına yol açar.
- Faset hipertrofisi. Fizyolojik koşullar altında faset eklemleri fazla yük almazlar. Bununla birlikte, disk fonksiyon kaybı ile kompasasyon sağlamak ve yükün çoğunu almak zorundadırlar. Artan mekanik stresin sonucu olarak faset eklemleri zarar görür. Ayrıca faset kemikleri ağırlığı taşımak için büyür. Faset hipertrofisi spinal kanalı ve özellikle intervertebral forameni daha da daraltır. Bu bağlamda, üst faset hipertrofisi “üst faset sendromu” olarak adlandırılır. Bu durumda alt omurun hipertorfik artiküler prosesi, çıkan sinir kökünün sıkışmasına neden olur. Bir diğer klinik senaryo ise “lateral reses sendromu “dur. Bu durumda hipertrofik faset kemiği lateral reses olarak bilinen özel oluğun daralmasına neden olur. Bu oluk sinir kökünü içerir ve lateral reses sendromunda sinir sıkışması ortaya çıkar.
- Osteofit oluşumu. Normalde, vücut ağırlığınin yükü, sağlıklı nukleusun visko-elastik özelliği sayesinde disk boşluğu içinde eşit olarak dağılır. Dejenerasyon eşit olmayan yük dağılımına neden olur ve aşırı kemik büyümesini tetikler. Bu tür ekstra kemik çıkıntıları spinal kanalı veya nöral foramini daraltarak lomber stenozu oluşturur.
- Dejeneratif spondilolistezis ve retrolistezis. Bazı durumlarda, disk dejenerasyonu düzgün omur diziliminin kaybına neden olur. Destekleyici bağlar ve faset eklemleri instabiliteyi kompanse edemezse omur kemikleri normal hizasını kaybedebilir. Etkilenen diskteki dejeneratif instabilite omur kemiğinin öne (spondilolistezis veya anterolistezis) veya arkaya (retrolistezis) kaymasına neden olabilir. Bu tür dizilim bozulması darlığa katkıda bulunur ve sinir köklerinin sıkışmasına veya gerilmesine neden olabilir.
- Kifoz, hiperlordoz ve skolyoz. Normalde omurganın bel kısmı lordoz olarak bilinen öne doğru bir eğriliğe sahiptir. Omurga, yandan bakıldığında karakterik çift S şeklinde bir görünüm veren, öne ve arkaya doğru değişen eğimlere sahiptir. Ancak omurga önden (veya arkadan) bakıldığına oldukça düzdür. Özellikle birden fazla seviyede ciddi disk dejenerasyonu omurganın şeklini etkileyebilir. Lordoz kaybı – “düz bel sendromu” veya lomber kifoz, abartılı lordoz – hiperlordoz ve bazen skolyoza yol açan koronal denge kaybı şeklinde ortaya çıkabilir.
Lomber disk herniasyonunun belirtileri nelerdir?
Hastalığın belirtileri hastalığın süresine ve kapsamına bağlıdır. Dejenerasyon tek başına bel ağrısına neden olur. Ağrının mekanik olması çok tipiktir. Ağrı, yüklenme ile şiddetlenir ve istirahat ile rahatlar. Öne doğru eğilmek ve ağır nesneleri kaldırmak ciddi ağrılara yol açabilir ve akut bel ağrısı atağını tetikleyebilir. Bu ataklar genellikle birkaç günden birkaç haftaya kadar sürer, istirahat ve ağrı kesici ilaçlara çok iyi yanıt verir. Ağrı soğukla da şiddetlenebilir ve bu nedenle genellikle kış mevsiminde daha kötüdür.
Bacak ağrısının varlığı sinir kökü basısını gösterir ve radikülopatinin erken bir belirtisidir. Bu tür ağrılar genellikle bel bölgesinden başlar ve bacağa doğru yayılır. Bir ekstremitede ağrı olması tipik bir bulgudur, ancak her iki bacak da etkilenebilir. Bacak ağrısının derecesi sinir kökü baskısı ile orantılıdır. Doktorlar, hastadan bacak ağrısını olduğu yeri göstermesini isteyerek etkilenen sinir kökünü teşhis edebilir. İlerli bası sinir fonksiyonlarında bozulmaya neden olur, his kaybı (hipoestezi) ve bacak kaslarında güçsüzlük (parezi) ile sonuçlanır. Bu semptomlar nörolojik defisit olarak adlandırılır, hastaları ve doktorları alarma geçirmeli ve derhal tedavi edilmelidir. Nörolojik defisitlerin teşhis ve tedavisindeki gecikmeler kalıcı nörolojik fonksiyon kaybına neden olabilir.
Lomber stenoz (bel daralması) lomber disk herniasyonundan farklı bir dizi spesifik semptomlarla karşımıza çıkar. Süreç çok yavaş olduğundan, klasik radikülopati genellikle yoktur. Hastalar sıklıkla, dinlenmeden uzun mesafeleri yürüyememe ile karakterize edilen “nörojenik klodikasyon” yaşarlar. Hastalık ilerledikçe yürüme mesafesi kısalır ve hastanın yaşam kalitesi önemli ölçüde düşer. Genellikle her iki bacak da tutulur, ancak bir taraf diğerinden daha fazla etkilenir.
Lomber disk herniasyonu tanısı nasıl konur?
Lomber disk herniasyonu tanısı titiz bir klinik muayene ve radyolojik değerlendirme ile konur. Tipik klinik senaryoda muayene şüphe uyandırır, radyolojik doğrulama tanıyı destekler, hastalığın kapsamı ve evresi hakkında bilgi sağlar.
Klinik Muayene
Hastalık öyküsü ve fizik muayene şüphesiz hastanın değerlendirilmesinin en önemli kısımlarıdır. Klinik muayene nörolojik durumun değerlendirilmesi yanısıra doğru tedavi planı için önemli bilgileri sağlar.
Hastalığın öyküsü
Öykü iletişimin başlangıcından itibaren değerli ipuçları sunmaktadır. Dejeneratif lomber hastalığın en tutarlı özelliklerinden biri mekanik bel ağrısıdır. Ağrı ayakta durma, yürüme, oturma, ağır kaldırma veya öne ya da arkaya eğilme gibi mekanik stresle tetiklenir veya kötüleşir. Mekanik olmayan bel ağrısı diğer hastalıkları akla getirmeli. Ağrının bir diğer tipik özelliği de soğuk intoleransıdır. Ancak hastalar, özellikle sorulmadığı sürece sohbet sırasında bundan bahsedemezler.
Bacak ağrısının varlığı sinir kökü tutulumunun işaretidir. Ancak, bu mutlaka sinir kökü sıkışması anlamına gelmez. Hafif kompresyon siniri tahriş eder ve genellikle fizyolojisini etkilemez. Ancak hasta uyuşma ve güçsüzlükten bahsediyorsa, doktor ciddi sinir kökü sıkışması olasılığı konusunda uyarılmalıdır.
Çoğu durumda hastalar doktorlara gitmeden önce tanılarını zaten bilmektedir. Bu tür hastalar genellikle ya başkası tarafından sevk edilmiştir veya bir takım tedavi girişimleri görmüştür. Bazıları daha önce ameliyat geçirmiş olabilir.
Klinik Muayene
Dejeneratif lomber omurga hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen hastaların klinik muayenesi nörolojik muayene ve çeşitli spesifik testleri içermelidir. Nörolojik muayene temel olarak duyusal ve motor defisitlerin araştırılmasına odaklanır. Yukarıda belirtildiği gibi, her spinal sinir kökü bacaktaki belirli cilt bölgesine ve adalelere innervasyon sağlar. Bu nedenle özenli nörolojik muayene hangi sinir kökü veya köklerinin etkilendiğini ortaya çıkarabilir. Elbette nörolojik defisitin varlığı ve derecesi tedavi planının oluşturulmasında ana faktörlerdir. Minimal nörolojik defisiti olan veya hiç olmayan hastalar konservatif tedaviye tabi tutulurken, ciddi veya hızla gelişen nörolojik defisitler acil cerrahi müdahale gerektirir.
Lomber disk herniasyonu için en sık kullanılan testlerden biri düz bacak kaldırma (SLR) veya Laseque testidir. Bu test sırasında hasta sırtüstü yatar ve muayene eden kişi pasif olarak bacağını kaldırır. Bu manevra ile ağrı oluşursa test pozitif kabul edilir. Bu testin arkasındaki ana mekanizma siyatik sinir veya alt lomber sinir köklerinin gerilmesidir. Bu testin çeşitli modifikasyonları vardır örneğin kontralateral Laseque testi – yani etkilenmemiş bacak yükseltilirken hasta tarafta ağrı oluşması. Diğer bir varyasyon ise femoral sinir ve üst lomber sinir köklerinin gerildiğini tespit eden femoral sinir gerilme testidir.
Klinik değerlendirmenin bir diğer önemli parçası da bel bölgesinin lokal muayenesidir. Manuel palpasyon veya etkilenen bölgeye hafifçe vurulması ağrının konumunu ortaya çıkarabilir. Klinisyen sıklıkla paravertebral kas spazmları ile karşılaşır. Bu istemsiz kasılmaların bel ağrısı ve instabiliteye bir yanıt olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir ve dejeneratif lomber omurga hastalığı için oldukça tipiktir.
Lomber spinal stenoz hastalarının klinik muayenesi genellikle fazla bir şey göstermez. Bu, şikâyetlerinin fazla olması açısından oldukça şaşırtıcıdır. Nörolojik muayene normal veya normale yakındır, SLR veya diğer gerilme testleri negatiftir ve bel bölgesinde minimal hassasiyet vardır veya yoktur. Spinal stenozda şikayetlerin çokluğu ile klinik bulgular arasındaki bu uyumsuzluk çok tipiktir.
Radyolojik değerlendirme
Radyolojik değerlendirme, değerlendirmenin çok önemli bir parçasıdır. Modern radyolojik yöntemler dejeneratif lomber hastalığını kesin olarak teşhis edebilir. Tedavi planı oluşturulması için vazgeçilmezdirler. Dejeneratif omurga hastalığı tanısı için kullanılan çeşitli radyolojik yöntemler vardır. Her yöntemin kendine özgü avantajları vardır.
MRG
Lomber omurganın MRG’si en çok tercih edilen tanısal yöntemdir. Her üç düzlemde omurganın yüksek çözünürlüklü görüntülerini sağlar. Çeşitli MRG sekansları, patolojinin farklı açılardan görüntülenmesine yardımcı olur.
MRG’nin çarpıcı avantajlarından biri disk eklemini ve dejenerasyonu görüntüleyebilmesidir. Aslında “siyah disk hastalığı” terimi dejenere olmuş diskin MR görüntüsünden alınmıştır. MR disk dejenerasyonunu fıtıklaşmayı ve spinal stenozu açıkça göstermektedir. Ayrıca kırık, enflamasyon, tümör vb. gibi diğer patolojileri de gösterebilir.
Röntgen
Röntgenler özellikle kemikler, bel omurgasının dizilimi, deformite varlığı, kemik çıkıntıları, disk aralıklarının daralması, omur kayması vb. hakkında iyi bilgiler sağlar. Disk ekleminini veya fıtık gibi yumuşak dokuları tek başına görüntüleyemez. Röntgenin avantajlarından biri, ayakta dururken, öne ver arkaya eğilerek çeşitli koşullarda çekilebilmesidir. Bu tür dinamik değerlendirme bazı özel durumlarda faydalı olabilir.
BT
BT de röntgen ışınlarını kullanır ancak çok daha yüksek çözünürlüğe sahiptir. Röntgen gibi kemik görüntülemesi için uygundur. Kırıklar, hizalanma bozulmaları, kemik erozyonları ve osteofitler BT ile çok daha iyi gösterilir. Daha iyi görselleştirme için ham verilerden 3 boyuntlu görüntüleri elde etmek de mümkündür.
EMG ve sinir iletim çalışmaları
Bazı durumlarda EMG, sinir iletimi ve uyarılmış potansiyel çalışmaları radikülopati varlığını doğrulamak için yapılabilir. Bununla birlikte, pratik yararlılıkları sınırlıdır. Bu yöntmeler bel fıtığını periferik sinir sıkışmasından ayırt etmede yardımcı olur.
