Torasik Outlet Sendromu için PURED Prosedürü

TOS tedavisi için hangi cerrahi teknikler kullanılır?

Torasik outlet sendromu ameliyatı sinirler ve kan damarları üzerindeki baskıyı kaldırmayı amaçlayıp torasik outlet dekompresyonu (TOD) olarak bilinmektedir. TOD için çeşitli cerrahi teknikler kullanılmaktadır. İki ana gruba ayrılabilirler: kaburga çıkarılan ve çıkarılmayan.

Kaburga çıkarılmadan yapılan TOD önden (köprücük kemiği üzerinden) gerçekleştirilir ve anterior supraklaviküler nöroliz veya nöroplasti olarak adlandırılır. Bu yöntem, birinci kaburga rezeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlardan kaçınmak için geliştirilmiş ve günümüzde kullanılmaktadır.

Birinci ve (varsa) aksesuar kaburgaların çıkarılması anterior (supraklaviküler veya infraklaviküler) veya lateral (transaksiller) yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Endoskop destekli ve robotik seçenekler de mevcuttur.

TOS cerrahisinin başarısı neye bağlı?

Torasik outlet ameliyatından sonra iyileşme bir tek faktöre bağlı – 1. kaburganın çıkarılma derecesi. Bu açıdan, birinci kaburganın çıkarılmadığı TOD operasyonları en düşük başarı oranına sahiptir. Sinir manipülasyonu ve fibröz dokusu oluşumu nedeniyle bazı hastalar ameliyattan sonra daha da kötüleşir. Buna karşın, 1. kaburganın çıkarılması daha iyi sonuç verir. Bununla birlikte, birinci kaburganın tam rezeksiyonu geleneksel cerrahi yöntemler ile imkansızdır. Genellikle 1. kaburganın sadece orta kısmı çıkarılabilir ve ameliyattan sonra omurgaya ve sternum kemiğiine bağlı kemik kütükleri kalır ve bunlar nüksün ana nedenleridir.

TOS ikilemi nedir?

TOS ikilemi, torasik çıkış cerrahisininde güvenlik ve etkinliğinin aynı anda sağlanamayacağını söylemketedir. Cerrah ameliyat sırasında birini sağlamak için ulaşmak için ötekisinden ödün vermeli. TOD cerrahisinin etkinliği, 1. kaburga rezeksiyonu ile doğrudan ilişkilidir. Agresif yaklaşım yüksek cerrahi morbiditeye yol açar ve güvenliği tehlikeye atar. Aslına bakılırsa, her cerrah bu güvenlik/etkinlik spektrumunun hangi noktasında olduğuna kendisi karar veriyor. Bu durum, cerrahlar arasında birinci kaburga rezeksiyonlarının değişken olmasına yol açmaktadır. Torasik çıkış ikilemi, TOS cerrahisi alanında çözülmemiş en önemli sorundur. Bu sorun 2015 yılında Dr. Aghayev’in posterior tekniği ile çözülmüştür.

Alternatif cerrahi teknik için gerekçe

Torasik outlet sendromu, en az tanısı konulan ve en az tedavi edilen hastalıklardan biridir. TOS’un cerrahi tedavisi çoğu zaman başarısızdır. Hangi cerrahi teknik kullanılırsa kullanılsın, 1. kaburganın çıkarılması her zaman eksik kalır ve bu da ya olumsuz sonuçlara yol açar. Modern tıbbi teknolojisine rağmen ilk kaburganın tamamen çıkarılmasının hala bir sorun olduğuna inanmak zor. Bununla birlikte, torasik çıkış sendromu ile ilgili günümüzde mevcut durum budur. Cerrahi olarak tedavi edilen hastaların önemli bir kısmı ameliyattan fayda görmez, diğerleri daha da kötüleşir. PURED bu sorunu çözmek ve acı çeken hastalara yardımcı olmak için geliştirilmiştir.

PURED PROSEDÜRÜ

2015 yılında Dr. Aghayev, birinci/aksesuar kaburgaların tamamen çıkarılmasına ve nörovasküler demetin tamamen dekompresyonunaizin veren eşsiz, posterior, minimal invaziv bir yaklaşım geliştirmiştir.¹. PURED bir kısaltmadır ve Posterior Upper Rib Excision and Decompression anlamına gelir.

Cerrahi teknik

PURED ameliyatı birkaç adımda veya aşamada gerçekleştirilir. En iyi sonuçları elde etmek için bu adımlar eksiksiz ve kusursuz bir şekilde uygulanmalıdır. Bu aşamalar erişim, kemik çıkarma, nöro-vasküloliz ve yağ dokusu doldurmayı içerir.

Erişim

Ameliyat kürek kemiği ile orta hat arasında yaklaşık 4 cm cilt kesisinden yapılıyor. Cildin altında, üst sırt kasları arasında torasik çıkış bölgesine giden doğal bir yol mevcut. Üçgen şeklindeki bu alan 2017 yılında Dr. Aghayev tarafından keşfedilmiştir.². Bu üçgen gevşek yağ dokusu ile doludur ve içinden geçmek çok kolaydır. Bu şekilde cerrah, üst sırt kaslarına zarar vermeden torasik çıkış bölgesine erişebilir. Ayrıca bu üçgen mükemmel bir çalışma koridoru sağlar. Bu yöntem ile önemli yapılar (birinci kaburga, aksesuar kaburga, brakiyal pleksus, subklavyen arter ve ven) kolayca ortaya konulabilir.

Kemik çıkarma

Birinci ve aksesuar servikal kaburgalar adalelerle kaplıdır. Ayrıca, birinci kaburga kısmen T1 vertebranın transvers prosesi altında saklıdır. Kaburgaların tamamen çıkarılması için cerrahın kaburgaları kaplayan tüm kemikleri ve kasları yavaş ve dikkatli bir şekilde ayırması gerekir. Tam görsel kontrol sağlandıktan sonra kaburgalar kesilir. Avantaj olarak, ameliyatın bu kısmında brakiyal pleksusun açığa çıkarılması ve manipüle edilmesi gerekmez. Sinirler çok hassastır, bu nedenle kemik çıkarma işlemi bitene kadar onları “kas örtüsü” altında bırakmak akıllıca olacaktır. Subklavian arter de bu örtünün altında yer alır ve iyi korunur. Nispeten büyük olması ve birinci kaburgaya yakınlığı nedeniyle bu kısımda sadece subklavyen ven açığa çıkar. Lakin subklavian ven çok hareketlidir ve yer değişmeyi çok iyi tolere eder. Birinci kaburga, T1 omuruna ve göğüs kafesine bağlayan tüm eklemlerinden ayrılarak total çıkarılır. Cerrah tüm eklem yüzeylerini görsel olarak teyit ederek kemik çıkarma işleminin eksiksiz olduğunu doğrular ve geriye hiçbir şey kalmadığından emin olur.

Nöro-vasküloliz

Birinci ve aksesuar kaburganın çıkarılması subklavyen arter, ven ve brakiyal pleksusun önemli ölçüde dekompresyonunu sağlar. Ancak yumuşak doku sıkışması, kemiğin tamamen çıkarılmasından sonra bile kalabilir. Neyse ki, PURED yaklaşımı tüm nöro-vasküler demete geniş erişim sağlar. Önce orta skalen kas yavaş yavaş çıkarılarak brakiyal pleksus açığa çıkarılır. Bu adım sırasında anormal fibrotik, kas ve damar bantları dikkatlice diseke edilir ve kesilir. Neyse ki, 1. kaburga rezeksiyonu sinir ve damar manipülasyonu için geniş bir alan sağlar. Brakiyal pleksus ile iş bittikten sonra subklavian arter ve ven de fibromüsküler bantlardan kurtarılır. Bu aşamanın sonunda cerrah, tüm nöro-vasküler demetin açık bir şekilde görüntüsüne sahip olur.

Yağ dokusu dolgusu

Sinirlerin ve damarların geniş ölçüde açığa çıkarılması, kompresyondan tamamen kurtulmayı sağlar. Ne yazık ki geniş erişim, geniş fibröz dokusu oluşumuna neden olmaktadır. Ameliyat sonrası fibrozisin büyük bir sorun olmadığı diğer ameliyatların aksine, torasik çıkış dekompresyonu farklıdır. Fibrozis brakiyal pleksusa yapışır ve kronik, ızdırap veren nöropatik ağrıya neden olabilir. Bu tür ağrıların tedavisi zordur. Neyse ki PURED prosedürü bu soruna da çözüm sağlıyor. Sırtın alt bölgesine küçük (5 mm) bir kesi yapılır ve liposuction tekniği ile deri altı yağ dokusu toplanır. Bu yağ dokusu daha sonra cerrahi boşluğa dolana kadar enjekte edilir. Bu şekilde kötü yara dokusu, kemik ve kas çıkarılmasıyla oluşan boşluğu dolduramaz. Yumuşak ve esnek yağ, hassas sinirler ve damarlar için en iyi ortamı sağlar ve hareketliliklerini korur.

Ameliyat sonrası bakım

Ameliyatın ardından hastalar odalarına transfer edilir. Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kalmaya gerek yoktur. Hastalar mümkün olduğunca erken mobilize edilir. Hastalar akciğer kapasitesini hızla geri getirmek için spirometri cihazını kullanırlar. PURED ameliyatı sonrası antibiyotik kullanılmaz ve hiçbir enfeksiyon vakası görülmemiştir. Ağrı orta düzeydedir, narkotik ilaç verilmez. Hastanede kalış süresi ortalama 2-3 gündür. Hastalar genellikle bir ay içinde normal yaşam tarzlarına dönerler.

Avantajlar

1. Birinci ve aksesuar kaburgaların çıkarılması sinir ve damarların olmadığı için kolay ve güvenlidir.
2. Brakiyal pleksus posteriorda cilde yakındır ve cerrahın sığ bir alanda çalışmasını sağlar. Ek olarak, subklavyen damarlar brakiyal pleksusun daha derinlerindedir ve manipülasyona engel olmazlar. Bu nedenle dekompresyon kolay, güvenli ve etkilidir.
3. PURED tekniğinin en önemli avantajı, ek servikal ve birinci kaburgaların total rezeksiyonu nedeniyle rekürrens olmamasıdır.
4. PURED tekniği, minimal damar ve sinir manipülasyonu nedeniyle diğer yaklaşımlara kıyasla çok yüksek düzeyde güvenlik sağlar.
5. Dr. Aghayev has been performing this procedure for over ten years with more than 200 patients treated.³. Bu süreçte tek bir komplikasyon görülmedi ve tüm hastalar iyileşti. Bazı hastalar daha önce anterior veya transaksiller yaklaşımla daha önce ameliyat olmuş. Bu nüks eden vakalarda bile PURED tekniği tüm semptomları iyileştirmiştir.

Referanslar

1. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome—Feasibility and Early Outcomes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;14(5): 532-537. https://doi.org/10.1093/ons/opx143 [↩]
2. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical Anatomy of the Posterior Intermuscular Approach to the Brachial Plexus. Hand (N Y). 2021;16(6): 759-764. https://doi.org/10.1177/1558944719895619 [↩]
3. Aghayev K. Safety and Efficacy of Posterior Upper Rib Excision and Decompression Technique for Surgical Treatment of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. World Neurosurg. 2023;180: e739-e748. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.10.017 [↩]