Torasik Outlet Sendromu için PURED Prosedürü

TOS tedavisi için hangi cerrahi teknikler kullanılır?

Torasik outlet sendromu ameliyatı sinirler ve kan damarları üzerindeki baskıyı kaldırmayı amaçlayıp torasik outlet dekompresyonu (TOD) olarak bilinmektedir. TOD için çeşitli cerrahi teknikler kullanılmaktadır. İki ana gruba ayrılabilirler: kaburga çıkarılan ve çıkarılmayan.

Kaburga çıkarılmadan yapılan TOD önden (köprücük kemiği üzerinden) gerçekleştirilir ve anterior supraklaviküler nöroliz veya nöroplasti olarak adlandırılır. Bu yöntem, birinci kaburga rezeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlardan kaçınmak için geliştirilmiş ve günümüzde kullanılmaktadır.

Birinci ve (varsa) aksesuar kaburgaların çıkarılması anterior (supraklaviküler veya infraklaviküler) veya lateral (transaksiller) yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Endoskop destekli ve robotik seçenekler de mevcuttur.

TOS ameliyatının sonucunu neler etkiler?

Bir ameliyatın ne kadar işe yarayacağını birkaç şey etkiler: TOS tipinin doğru teşhisi, gerçekten sorumlu olan basının kaldırılması ve sinirlerin sonrasında ne kadar iyileştiği. Birinci kaburga basıya katkıda bulunuyorsa ne kadar eksiksiz çıkarıldığı önemli olabilir ve geride kalan kaburga, şikâyetleri tekrarlayan bazı hastalarda görülen bulgulardan biridir. Ancak kalan parçanın varlığı ya da boyu tek başına sonucu öngörmez ve çalışmalar herhangi bir yaklaşım için genel bir nüks oranını desteklemez.¹ Yumuşak doku da önemlidir: fibröz bantlar ve kaslar brakiyal pleksusun derinde yer alan alt bölümüne (C8 ve T1 kökleri ile alt trunkus) baskı yapabilir; PURED’de kullanılan arka yol bu bölgeye doğrudan erişim sağlar. Üçüncü etken nedbe dokusudur: iyileşme, ameliyat edilen boşluğu sinirlere yapışıp onları gerebilecek fibröz dokuyla doldurur. Bu, anatomik olarak tam bir ameliyat dahil her yaklaşımdan sonra olabilir.²

TOS ikilemi nedir?

Cerrahlar TOS ameliyatında uzun zamandır iki hedefi dengeliyor: basıyı kaldırmaya yetecek kadar kemik ve doku çıkarmak ve ameliyatı riskli kılan sinir ve damar manipülasyonunu sınırlamak. Her cerrahın bu dengeyi nerede kurduğu farklıdır ve ameliyatların bu kadar farklı olmasının bir nedeni budur. Dr. Aghayev arka yaklaşımı 2015’te, üst kaburgayı sinirlere ve damarlara daha az dokunarak çıkarmak için geliştirdi.

Alternatif cerrahi teknik için gerekçe

Torasik outlet sendromu çoğu zaman geç teşhis edilir. Bazı hastalarda ameliyattan sonra şikâyetler sürer ya da geri döner ve bazılarında nedenlerden biri kısmen yerinde kalan kaburgadır. PURED, birinci kaburganın tamamına ve brakiyal pleksusun alt bölümüne arkadan doğrudan erişim sağlamak için geliştirildi.

PURED PROSEDÜRÜ

PURED, Posterior Upper Rib Excision and Decompression (arka üst kaburga eksizyonu ve dekompresyonu) anlamına gelen bir kısaltmadır. Dr. Aghayev bu tekniği 2015’te geliştirdi: birinci kaburgayı ve varsa servikal kaburgayı tamamen çıkarmak ve sinirlerle damarları serbestleştirmek için tasarlanmış, küçük bir kesiyle yapılan arka bir yaklaşım.³ Eski arka yaklaşımlardan farklı olarak kürek kemiğinin hareket ettirilmesini gerektirmez ve sinirlerin omurgadan çıktığı yere yakın bölgede brakiyal pleksusa erişim sağlar; bu bölgeye önden ya da koltuk altından ulaşmak zordur.

Cerrahi teknik

PURED ameliyatı birkaç adımda veya aşamada gerçekleştirilir. En iyi sonuçları elde etmek için bu adımlar eksiksiz ve kusursuz bir şekilde uygulanmalıdır. Bu aşamalar erişim, kemik çıkarma, nöro-vasküloliz ve yağ dokusu doldurmayı içerir.

Erişim

Ameliyat kürek kemiği ile orta hat arasında yaklaşık 4 cm cilt kesisinden yapılıyor. Cildin altında, üst sırt kasları arasında torasik çıkış bölgesine giden doğal bir yol mevcut. Üçgen şeklindeki bu alan 2017 yılında Dr. Aghayev tarafından keşfedilmiştir.⁴ Bu üçgen gevşek yağ dokusu ile doludur ve içinden geçmek çok kolaydır. Bu şekilde cerrah, üst sırt kaslarına zarar vermeden torasik çıkış bölgesine erişebilir. Ayrıca bu üçgen mükemmel bir çalışma koridoru sağlar. Bu yöntem ile önemli yapılar (birinci kaburga, aksesuar kaburga, brakiyal pleksus, subklavyen arter ve ven) kolayca ortaya konulabilir.

Kemik çıkarma

Birinci ve aksesuar servikal kaburgalar adalelerle kaplıdır. Ayrıca, birinci kaburga kısmen T1 vertebranın transvers prosesi altında saklıdır. Kaburgaların tamamen çıkarılması için cerrahın kaburgaları kaplayan tüm kemikleri ve kasları yavaş ve dikkatli bir şekilde ayırması gerekir. Tam görsel kontrol sağlandıktan sonra kaburgalar kesilir. Avantaj olarak, ameliyatın bu kısmında brakiyal pleksusun açığa çıkarılması ve manipüle edilmesi gerekmez. Sinirler çok hassastır, bu nedenle kemik çıkarma işlemi bitene kadar onları “kas örtüsü” altında bırakmak akıllıca olacaktır. Subklavian arter de bu örtünün altında yer alır ve iyi korunur. Nispeten büyük olması ve birinci kaburgaya yakınlığı nedeniyle bu kısımda sadece subklavyen ven açığa çıkar. Lakin subklavian ven çok hareketlidir ve yer değişmeyi çok iyi tolere eder. Birinci kaburga, T1 omuruna ve göğüs kafesine bağlayan tüm eklemlerinden ayrılarak total çıkarılır. Cerrah tüm eklem yüzeylerini görsel olarak teyit ederek kemik çıkarma işleminin eksiksiz olduğunu doğrular ve geriye hiçbir şey kalmadığından emin olur.

Nöro-vasküloliz

Birinci ve aksesuar kaburganın çıkarılması subklavyen arter, ven ve brakiyal pleksusun önemli ölçüde dekompresyonunu sağlar. Ancak yumuşak doku sıkışması, kemiğin tamamen çıkarılmasından sonra bile kalabilir. Neyse ki, PURED yaklaşımı tüm nöro-vasküler demete geniş erişim sağlar. Önce orta skalen kas yavaş yavaş çıkarılarak brakiyal pleksus açığa çıkarılır. Bu adım sırasında anormal fibrotik, kas ve damar bantları dikkatlice diseke edilir ve kesilir. Neyse ki, 1. kaburga rezeksiyonu sinir ve damar manipülasyonu için geniş bir alan sağlar. Brakiyal pleksus ile iş bittikten sonra subklavian arter ve ven de fibromüsküler bantlardan kurtarılır. Bu aşamanın sonunda cerrah, tüm nöro-vasküler demetin açık bir şekilde görüntüsüne sahip olur. birinci kaburga çıkarılması ve dekompresyon planının tamamı yazımız kemik çıkarılmasının ve yumuşak doku serbestleştirmesinin neden dekompresyonun iki parçası olduğunu anlatıyor.

Yağ dokusu dolgusu

Sinirlerin ve damarların geniş ölçüde açığa çıkarılması kapsamlı bir serbestleştirmeye imkân verir, ancak bu bölgedeki her ameliyattan sonra brakiyal pleksusa yapışıp kalıcı nöropatik ağrıya yol açabilen nedbe dokusu gelişebilir. Bunu sınırlamak için, sırtın alt bölümündeki küçük (5 mm) bir kesiden liposuction ile hastanın kendi yağ dokusu alınıp serbestleştirilen sinirlerin ve damarların çevresine yerleştirilir; amaç onları hareketli tutmak ve yapışıklıkları azaltmaktır. Nedbe dokusu yine de oluşabilir ve yayımlanmış klinik rapor yağın tek başına etkisini ölçmez; bu nedenle bu adımın nedbeyi ya da nüksü önlediği kanıtlanmış sayılmamalıdır.

Ameliyat sonrası bakım

Ameliyatın ardından hastalar odalarına transfer edilir. Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kalmaya gerek yoktur. Hastalar mümkün olduğunca erken mobilize edilir. Hastalar akciğer kapasitesini hızla geri getirmek için spirometri cihazını kullanırlar. PURED ameliyatı sonrası antibiyotik kullanılmaz ve hiçbir enfeksiyon vakası görülmemiştir. Ağrı orta düzeydedir, narkotik ilaç verilmez. Hastanede kalış süresi ortalama 2-3 gündür. Hastalar genellikle bir ay içinde normal yaşam tarzlarına dönerler.

Avantajlar

1. Birinci ve aksesuar kaburgaların çıkarılması sinir ve damarların olmadığı için kolay ve güvenlidir.
2. Brakiyal pleksus posteriorda cilde yakındır ve cerrahın sığ bir alanda çalışmasını sağlar. Ek olarak, subklavyen damarlar brakiyal pleksusun daha derinlerindedir ve manipülasyona engel olmazlar. Bu nedenle dekompresyon kolay, güvenli ve etkilidir.
3. Kaburga eklemlerine kadar çıkarılabilir, böylece geride kaburga kalmaz. Bu, nedbe dokusu ya da başka nedenlere bağlı nüksü dışlamaz.
4. Kemik çıkarılırken sinirlere ve damarlara daha az dokunulur; bu, sinir ve damar hasarı riskini azaltmayı amaçlar.
5. Dr. Aghayev bu ameliyatı 2015’ten beri yapıyor; 2023 tarihli makalesinde 61 hastada yapılan 80 ameliyatı bildirdi.⁵ Tüm hastalarda düzelme oldu. Bazı hastalarda komplikasyonlar (plevranın açılması, Horner sendromu ya da akciğerin tepesinde kanama) görüldü; hiçbiri kalıcı olmadı. İki hasta daha önce başka merkezlerde anterior ya da transaksiller yaklaşımla ameliyat olmuştu; onlarda da düzelme oldu. Bu, tek bir cerrahın geriye dönük serisidir; PURED’i diğer yaklaşımlarla karşılaştırmaz.

Kaynaklar

1. Nuutinen H, Kärkkäinen JM, Mäkinen K, et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(5): 734-740. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab172[↩]
2. Jammeh ML, Yang A, Abuirqeba AA, et al. Reoperative Brachial Plexus Neurolysis After Previous Anatomically Complete Supraclavicular Decompression for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A 10-Year Single-Center Case Series. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(2): 125-132. https://doi.org/10.1227/ons.0000000000000252[↩]
3. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome—Feasibility and Early Outcomes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;14(5): 532-537. https://doi.org/10.1093/ons/opx143[↩]
4. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical Anatomy of the Posterior Intermuscular Approach to the Brachial Plexus. Hand (N Y). 2021;16(6): 759-764. https://doi.org/10.1177/1558944719895619[↩]
5. Aghayev K. Safety and Efficacy of Posterior Upper Rib Excision and Decompression Technique for Surgical Treatment of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. World Neurosurg. 2023;180: e739-e748. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.10.017[↩]