Kalıcı (Persistan) ve Tekrarlayan (Nüks)Torasik Outlet Sendromu

Kalıcı (persistan) ve tekrarlayan (nüks) torasik outlet sendromu nedir

Persistan torasik outlet sendromu (TOS), ameliyattan sonra hastalığın devam ettiği veya daha da kötüleştiği bir durumdur. Tekrarlayan torasik çıkış sendromu persistansdan biraz farklıdır. Nüks veya rekürens, TOS semptomlarının kısa bir iyileşme döneminden sonra geri dönmesi anlamına gelir. Bu kısa zaman dilimi genellikle “balayı” olarak adlandırılır. Başarısızlığın çeşitli nedenleri vardır.

Tekrarlayan Torasik Outlet Sendromunun Nedenleri

Yanlış teşhis

Torasik outlet sendromunu taklit edebilecek birçok durum vardır. Servikal disk herniasyonu, omuz eklemi sorunları, fibromiyalji, Raynaud hastalığı TOS olarak yanlış teşhis edilebilir.

1. Servikal disk herniasyonu. TOS ve disk herniasyonu arasında birçok ortak özellik vardır. Her iki hastalık sinir sıkışması ile ilişkilidir. Dolayısıyla ağrı, uyuşma ve güçsüzlük gibi temel semptomlar her iki hastalıkta mevcuttur. Bu nedenle ayırıcı tanı zor olabilir. Durumu daha da zorlaştırmak adına, bazı hastalarda aynı anda servikal disk herniasyonu ve TOS olabilir.
2. Fibromiyalji çok kolay bir şekilde TOS ile karışabilir. Fibromiyalji hastalarında ana belirti ağrıdır. Ağrılı bölge TOS’a çok benzeyebilir, ancak fibromiyaljide uyuşma ve güçsüzlük nadirdir.
3. Raynaud hastalığı, arterleri etkileyen ve ilerleyici daralmaya yol açan kronik bir durumdur. Sonuç olarak, hastaların kollarında ve ellerinde soğuk intoleransı ve iskemi gelişir. Parmak uçları özellikle etkilenir. TOS ile Raynaud fenomeni arasındaki temel fark, sinir hasarı ve venöz tıkanıklık gibi torasik outlet ile ilgili diğer semptomların olmamasıdır. Ayrıca, tanısal açıdan bakıldığında, Raynaud hastalığında anjiyografi kol, el ve parmak arterlerinde daralma gösterirken, arteriyel TOS’ta sadece subklavyen arter 1. kaburganın üzerinde dışarıdan baskıyı tespit eder.
4. Parsonage-Turner Sendromu, brakiyal pleksusu etkileyen son derece nadir bir hastalıktır. Akut bir başlangıcı vardır ve ağrı dayanılmazdır. Ağrıdan sonra kolda şiddetli güçsüzlük gelişir. İyileştikten sonra, hastalarda genellikle kol ve el kaslarında kalıcı parezi gelişir. PTS ve TOS arasındaki temel farklar akut başlangıç, şiddet, iyileşme sonrası ağrının olmaması ve vasküler tutulumun olmamasıdır.
5. Kompleks bölgesel ağrı sendromları. İki tip KBAS vardır. Tip 1 daha önce refleks sempatik distrofi olarak bilinir ve daha sık görülür. Tip 2’ye eskiden kozalji olarak biliniyordu. Bunlar, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen oldukça yıpratıcı sendromlardır. KBAS travma, kırık veya ameliyat gibi nispeten küçük yaralanmalardan sonra gelişir. Zamanla ağrının yoğunluğu ilk yaralanmayı aşar ve diğer bölgelere yayılır. Genellikle eller, kollar, ayaklar ve bacaklar etkilenir. Ağrı derecesi orijinal yaralanmayla orantısızdır ve ek semptomlar vardır. Otonom sinir sistemi sıklıkla tutulur (eski adı refleks sempatik distrofi). Şişme, kızarıklık, soğukluk, terleme atakları olabilir. Kronik enflamasyon tipiktir ve bağışıklık sistemi tutulumuna dair kanıtlar da vardır. KBAS tipleri arasındaki fark, tip 2’de periferik sinir hasarının varlığıdır.

Torasik çıkış sendromu tanısı klinik olarak konur ve radyografik doğrulama her zaman güvenilir değildir. Yanlış teşhisler çok sık görülür ve kötü sonuçlar doğurabilir. Başarıya giden yolda önemli bir adım, deneyimli bir uzman tarafından yapılan kapsamlı bir değerlendirmedir.

Yetersiz cerrahi teknik

Cerrahi, TOS için en etkili ve kalıcı tedavidir. Ameliyat nöro-vasküler demetin dekompresyonunu amaçlar ve torasik outlet dekompresyonu (TOD) olarak adlandırılır. Bununla birlikte, yetersiz cerrahi teknik, nüksün açık ara en yaygın nedenidir. TOD ameliyatı sonrası başarısızlık iki faktöre bağlı: 1. kaburga rezeksiyonu olmaması ve eksik 1. kaburga rezeksiyonu.

Kaburga rezeksiyonu olmadan skalenektomi ve nöroliz

Tarihsel olarak, birinci kaburga rezeksiyonu torasik çıkış sendromu için ilk tedaviydi. Bununla birlikte, birinci ve ek kaburgaların çıkarılmasıyla ilişkili komplikasyon ve teknik zorluklar, 1920’lerde 1. kaburga çıkarmadan alternatif yöntem önerilmesine yol açmıştır.¹. Teknik çoğunlukla değişmemiştir ve bugün hala kullanılmaktadır. Ön ve orta skalen kaslar kısmen çıkarılır ve nöro-vasküler demet baskı yapan yumuşak doku bantlarından kurtarılır. Bu tedavi, düşük komplikasyonları ve teknik basitliği nedeniyle çok popülerlik kazanmıştır. Ancak daha sonraki araştırmalar bunun uzun vadeli kontrol için başarısız olduğunu göstermiştir. Birçok cerrah 1940’larda bu yaklaşımın kötü sonuçları hakkındaki endişelerini dile getirmeye başladı ve 1950’ler ve 1960’larda bu tedavinin durdurulması gerektiği açıktı. ². ³. Cerrahlar 1. kaburga çıkarma prosedürüne geri döndüğünde sonuçlar hemen iyileşti.

Ayrıca, prospektif randomize çalışmada kaburga çıkarmanın daha iyi olduğu gösterilmiştir.⁴. Bilimsel ve klinik kanıtlar ışığında skalenektomi ve nörolizin uzun zaman önce terk edilmiş olması gerektiği düşünülebilir. Ne yazık ki günümüzde pek çok cerrah TOS’u bu teknikle tedavi etmeye devam etmektedir.

Kısmi birinci kaburga çıkarılması

Şüphesiz ki 1. kaburganın çıkarılması torasik çıkış dekompresyon ameliyatının vazgeçilmez bir parçasıdır. Yine de 1. kaburga rezeksiyonunun derecesi önemli ölçüde değişmektedir. Cerrahın becerilerine ve tekniğine bağlı olarak, kemik çıkarma basit dokunmadan başlayıp neredeyse total kaburga rezeksiyonuna kadar değişir. Birinci kaburga rezeksiyonunun derecesinin uzun vadeli başarıyı etkileyen en güçlü faktör olduğunu gösteren kuvvetli bilimsel kanıtlar vardır.

Çoğunlukla TOD ameliyatı boynun ön tarafından (supraklaviküler yaklaşım) yada koltuk altından (transaksiller yaklaşım) gerçekleştirilir. Ancak, bu yaklaşımlarla birinci ve aksesuar kaburgaları tamamen çıkarmak teknik olarak zor ve risklidir. Bunun nedeni birinci kaburganın anatomik konumudur. Birinci kaburganın arkada omurga ve önde sternum olmak üzere, iki eklem bağlantısı vardır. Birinci kaburganın arka ve ön bölgeleri çok derindir ve erişilmesi zordur.

Anatomik olarak brakiyal pleksus, subklavyen ven ve subklavyen arter birinci kaburganın üzerinden geçer. Bunlar her ne pahasına olursa olsun korunması gereken hassas yapılardır. Ancak birinci kaburgaya erişebilmek için bu sinir ve damarların hareket ettirilmesi gerekir. Birinci kaburga gibi, aksesuar servikal kaburganın da omurga ile ya eklem ya da kemik bağlantısı vardır. Brakiyal pleksusa yakınlık, aksesuar kaburga için birinci kaburgadan daha fazladır, bu da güvenli pozlamayı ve tamamen çıkarmayı neredeyse imkansız hale getirir. Bu nedenle cerrahlar bu zayıf, hayati yapıları riske atmamayı tercih ediyor ve derin bölümlere dokunulmuyor.

Öte yandan, birinci kaburganın orta bölümü ve aksesuar kaburganın ucuna erişmek ve saygı göstermek nispeten kolay ve güvenlidir. Bu nedenle, vakaların büyük çoğunluğunda, sadece ilkinin ortası çıkarılır. Birinci kaburganın ön ve/veya arka üçte birlik kısmı, aksesuar kaburganın ana kısmı ile birlikte genellikle dokunulmadan bırakılır.

Kalan kaburga parçaları, ameliyattan sonra devamlılığın veya nüksün ana nedenidir. Kalan kemiklerin büyüklüğünün nüks olasılığı ile ilişkili olduğu doğrulanmıştır.⁵. ⁶. Geleneksel yöntemlerle tedavi edilen hastaların neredeyse dörtte biri ameliyattan fayda görmezken, diğer dörtte birinde semptomlar devam etmektedir.⁷. Birçok hasta ameliyattan sonra kötüleşir. Bu olgu, “kayıp üçte bir” terimini ortaya atan Dr. Robert Leffert tarafından açıklanmıştır.⁸. Birinci kaburganın orta kısmı çıkarıldığında, brakiyal pleksus arka kaburga kütüğüne ve subklavyen ven ön kütüğe yapışır. Normalde sinirler ve damarlar kemiğe yapışmaz. Ancak ameliyattan sonra cerrahi alanda yara dokusu gelişir ve gelişigüzel her şeye yapışır. Bu yara dokusu sinirleri ve damarları kemiğe bağlar. Altında kemik kalmadığı için subklavyen arter genellikle parçalanır ve genellikle çevresindeki yumuşak doku ile birlikte aşağıya batar. Bu yumuşak doku “batması” yakındaki brakiyal pleksusu ve subklavian veni aşağı çeker. Altta kalan kaburga kütükleri ve yara dokusu nedeniyle hareketsizlik, hem brakiyal pleksus hem de subklavian ven gerilir ve kötüleşmeye yol açar.

İnatçı ve tekrarlayan torasik çıkış sendromunun tedavisi tekrar ameliyatı içerir. Bununla birlikte, bozulmuş anatomi ve yara dokusu nedeniyle yeniden ameliyat daha zordur. Sadece deneyimli cerrahlar daha önce başarısız olmuş TOS ameliyatları için düzeltici prosedürler uygulamaya çalışmalıdır.

Sonraki: Torasik Outlet Sendromu için PURED Prosedürü

Referanslar

1. Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005 [↩]
2. Clagett OT. Research and prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1962;44: 153-66. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13879636/ [↩]
3. Raaf J. Surgery for cervical rib and scalenus anticus syndrome. J Am Med Assoc. 1955;157(3): 219-223. https://doi.org/10.1001/jama.1955.02950200017005 [↩]
4. Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355 [↩]
5. Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010 [↩]
6. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, Cavallaro A. Role of first rib stump length in recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 2005;190(1): 156. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.006 [↩]
7. Suzuki T, Kimura H, Matsumura N, Iwamoto T. Surgical Approaches for Thoracic Outlet Syndrome: A Review of the Literature. J Hand Surg Glob Online. 2023;5(4): 577-584. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2022.04.007 [↩]
8. Leffert RD. Complications of surgery for thoracic outlet syndrome. Hand Clin. 2004;20(1): 91-98. https://doi.org/10.1016/s0749-0712(03)00084-2 [↩]