Kalıcı (Persistan) ve Tekrarlayan (Nüks) Torasik Outlet Sendromu

Kalıcı (persistan) ve tekrarlayan (nüks) torasik outlet sendromu nedir

Persistan torasik outlet sendromu (TOS), ameliyattan sonra hastalığın devam ettiği veya daha da kötüleştiği bir durumdur. Tekrarlayan torasik çıkış sendromu persistansdan biraz farklıdır. Nüks veya rekürens, TOS semptomlarının kısa bir iyileşme döneminden sonra geri dönmesi anlamına gelir. Bu kısa zaman dilimi genellikle “balayı” olarak adlandırılır. Şikâyetler çeşitli nedenlerle sürebilir ya da geri dönebilir ve hangisinin geçerli olduğunu bulmak, adlandırmaktan daha önemlidir. İyileşmenin ilk haftalarında ve aylarında ağrı beklenen bir durumdur ve tek başına nüks belirtisi değildir.

Tekrarlayan Torasik Outlet Sendromunun Nedenleri

Yanlış teşhis

Torasik outlet sendromunu taklit edebilecek birçok durum vardır. Servikal disk herniasyonu, omuz eklemi sorunları, fibromiyalji, Raynaud hastalığı TOS olarak yanlış teşhis edilebilir.

1. Servikal disk herniasyonu. TOS ve disk herniasyonu arasında birçok ortak özellik vardır. Her iki hastalık sinir sıkışması ile ilişkilidir. Dolayısıyla ağrı, uyuşma ve güçsüzlük gibi temel semptomlar her iki hastalıkta mevcuttur. Bu nedenle ayırıcı tanı zor olabilir. Durumu daha da zorlaştırmak adına, bazı hastalarda aynı anda servikal disk herniasyonu ve TOS olabilir.
2. Fibromiyalji çok kolay bir şekilde TOS ile karışabilir. Fibromiyalji hastalarında ana belirti ağrıdır. Ağrılı bölge TOS’a çok benzeyebilir, ancak fibromiyaljide uyuşma ve güçsüzlük nadirdir.
3. Raynaud hastalığı, arterleri etkileyen ve ilerleyici daralmaya yol açan kronik bir durumdur. Sonuç olarak, hastaların kollarında ve ellerinde soğuk intoleransı ve iskemi gelişir. Parmak uçları özellikle etkilenir. TOS ile Raynaud fenomeni arasındaki temel fark, sinir hasarı ve venöz tıkanıklık gibi torasik outlet ile ilgili diğer semptomların olmamasıdır. Ayrıca, tanısal açıdan bakıldığında, Raynaud hastalığında anjiyografi kol, el ve parmak arterlerinde daralma gösterirken, arteriyel TOS’ta sadece subklavyen arter 1. kaburganın üzerinde dışarıdan baskıyı tespit eder.
4. Parsonage-Turner Sendromu, brakiyal pleksusu etkileyen son derece nadir bir hastalıktır. Akut bir başlangıcı vardır ve ağrı dayanılmazdır. Ağrıdan sonra kolda şiddetli güçsüzlük gelişir. İyileştikten sonra, hastalarda genellikle kol ve el kaslarında kalıcı parezi gelişir. PTS ve TOS arasındaki temel farklar akut başlangıç, şiddet, iyileşme sonrası ağrının olmaması ve vasküler tutulumun olmamasıdır.
5. Kompleks bölgesel ağrı sendromları. İki tip KBAS vardır. Tip 1 daha önce refleks sempatik distrofi olarak bilinir ve daha sık görülür. Tip 2’ye eskiden kozalji olarak biliniyordu. Bunlar, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen oldukça yıpratıcı sendromlardır. KBAS travma, kırık veya ameliyat gibi nispeten küçük yaralanmalardan sonra gelişir. Zamanla ağrının yoğunluğu ilk yaralanmayı aşar ve diğer bölgelere yayılır. Genellikle eller, kollar, ayaklar ve bacaklar etkilenir. Ağrı derecesi orijinal yaralanmayla orantısızdır ve ek semptomlar vardır. Otonom sinir sistemi sıklıkla tutulur (eski adı refleks sempatik distrofi). Şişme, kızarıklık, soğukluk, terleme atakları olabilir. Kronik enflamasyon tipiktir ve bağışıklık sistemi tutulumuna dair kanıtlar da vardır. KBAS tipleri arasındaki fark, tip 2’de periferik sinir hasarının varlığıdır.

Torasik çıkış sendromu tanısı klinik olarak konur ve radyografik doğrulama her zaman güvenilir değildir. Yanlış teşhisler çok sık görülür ve kötü sonuçlar doğurabilir. Başarıya giden yolda önemli bir adım, deneyimli bir uzman tarafından yapılan kapsamlı bir değerlendirmedir.

Ameliyattan sonra kalan bası

Ameliyat sinirlerin ve damarların basısını kaldırmayı amaçlar ve torasik outlet dekompresyonu (TOD) olarak adlandırılır. Ameliyattan sonra şikâyetler hâlâ süren bir basıdan, sinirlerin çevresindeki nedbe dokusundan, başka bir hastalıktan ya da yavaş veya eksik iyileşen sinir hasarından kaynaklanabilir. Kalan bası, yerinde bırakılmış ya da kısmen çıkarılmış bir birinci kaburgayı ve kalan kas ya da fibröz bantları içerebilir. Yeniden ameliyat için sevk edilen hastalar üzerine yapılan çalışmalar bu seçilmiş grupta bulunanları anlatır; her tür ilk ameliyatın ne sıklıkla başarısız olduğunu göstermez.¹

Kaburga rezeksiyonu olmadan skalenektomi ve nöroliz

Tarihsel olarak, birinci kaburga rezeksiyonu torasik çıkış sendromu için ilk tedaviydi. Bununla birlikte, birinci ve ek kaburgaların çıkarılmasıyla ilişkili komplikasyon ve teknik zorluklar, 1920’lerde 1. kaburga çıkarmadan alternatif yöntem önerilmesine yol açmıştır.² Teknik çoğunlukla değişmemiştir ve bugün hala kullanılmaktadır. Ön ve orta skalen kaslar kısmen çıkarılır ve nöro-vasküler demet baskı yapan yumuşak doku bantlarından kurtarılır. Yaklaşım basitliği ve daha düşük riski nedeniyle yaygınlaştı. 1940’lar ile 1960’lar arasında pek çok cerrah hayal kırıklığı yaratan sonuçlar bildirdi ve kaburga çıkarmaya geri döndü.^{3, 4}

2005 yılında yapılan küçük bir randomize çalışma, transaksiller birinci kaburga rezeksiyonunun karşılaştırılan kaburga koruyucu sinir serbestleştirme ameliyatından daha iyi sonuç verdiğini buldu.⁵ Daha yeni seriler seçilmiş kaburga koruyucu ameliyatlarla iyi sonuçlar bildiriyor ve yaklaşım kullanılmaya devam ediyor.⁶ Kaburga koruyucu bir ameliyattan sonra şikâyetler sürerse, yerinde bırakılan birinci kaburga yukarıdaki diğer olasılıklarla birlikte değerlendirilecek olasılıklardan biridir.

Kısmi birinci kaburga çıkarılması

Birinci kaburga basıya katkıda bulunuyorsa, onu çıkarmak ameliyatın temel bir parçasıdır ve kaburganın ne kadarının çıkarıldığı cerrahlara ve yaklaşımlara göre değişir.

Çoğunlukla TOD ameliyatı boynun ön tarafından (supraklaviküler yaklaşım) yada koltuk altından (transaksiller yaklaşım) gerçekleştirilir. Ancak, bu yaklaşımlarla birinci ve aksesuar kaburgaları tamamen çıkarmak teknik olarak zor ve risklidir. Bunun nedeni birinci kaburganın anatomik konumudur. Birinci kaburganın arkada omurga ve önde sternum olmak üzere, iki eklem bağlantısı vardır. Birinci kaburganın arka ve ön bölgeleri çok derindir ve erişilmesi zordur.

Anatomik olarak brakiyal pleksus, subklavyen ven ve subklavyen arter birinci kaburganın üzerinden geçer. Bunlar her ne pahasına olursa olsun korunması gereken hassas yapılardır. Ancak birinci kaburgaya erişebilmek için bu sinir ve damarların hareket ettirilmesi gerekir. Birinci kaburga gibi, aksesuar servikal kaburganın da omurga ile ya eklem ya da kemik bağlantısı vardır. Brakiyal pleksusa yakınlık, aksesuar kaburga için birinci kaburgadan daha fazladır, bu da güvenli pozlamayı ve tamamen çıkarmayı zorlaştırır. Bu nedenle cerrahlar bu zayıf, hayati yapıları riske atmamayı tercih ediyor ve derin bölümlere dokunulmuyor.

Birinci kaburganın orta bölümüne ve servikal kaburganın ucuna ulaşmak daha kolay ve güvenlidir; bu nedenle bu yaklaşımlarla kaburganın ön ya da arka uçları yerinde kalabilir.

Kalan bir kaburga bazı hastalarda basının sürmesine katkıda bulunabilir: bir çalışmada geride kaburga kalan ve şikâyetleri tekrarlayan hastalar, kaburganın çıkarıldığı yeni bir ameliyattan sonra düzeldi.⁷ Ancak varlığı ya da boyu tek başına şikâyetlerin nedenini göstermez; uzun süreli bir takipte kalan kaburganın uzunluğu hastaların on yıl sonraki durumuyla ilişkili bulunmadı.⁸ Bazı hastalar ameliyattan sonra kötüleşir. Dr. Robert Leffert bunun olası bir nedenini “eksik üçte bir” olarak tanımladı.⁹ Bu önerilen mekanizmada, birinci kaburganın yalnızca orta bölümü çıkarıldığında brakiyal pleksus arka kaburga kütüğüne, subklavyen ven de ön kütüğe yapışabilir. Ameliyattan sonra oluşan nedbe dokusu sinirleri ve damarları kemiğe sabitleyebilir; altta kemik kalmadığı için genellikle aşağı doğru sarkan çevre dokular brakiyal pleksusu ve veni de aşağı çekebilir. Altta kaburga kütükleri ve hareketi kısıtlayan nedbe varken bu yapılar gerilebilir. Bu olası bir açıklamadır; her kısmi kaburga çıkarılmasından sonra olan bir şey değildir.

Ameliyattan sonra şikâyetler sürer ya da geri dönerse, yeniden değerlendirme ilk ameliyatın neleri kapsadığını ve mevcut şikâyetlerin kalan basıdan, nedbe dokusundan, başka bir hastalıktan mı yoksa sinirin eksik iyileşmesinden mi kaynaklandığını ortaya koymalıdır; ameliyat raporunu ve önceki görüntüleri getirin. Sonraki tedavi rehabilitasyon, şikâyetlerin yönetimi ya da açık bir cerrahi hedefi olan seçilmiş hastalarda revizyon dekompresyonu olabilir. Nedbe ve değişmiş anatomi nedeniyle revizyon daha karmaşıktır; bu yüzden bu konuda deneyimli cerrahların işidir ve olası fayda ile riskleri ayrıca konuşulmalıdır. Anatomik olarak tam bir ameliyattan sonra bile bazı hastalarda şikâyetler tekrarlar; sinirlerin çevresinde nedbe olan seçilmiş hastalar yeniden yapılan sinir serbestleştirmesinden sonra düzelmiştir.¹⁰ birinci kaburga çıkarılması ve dekompresyon planının tamamı yazımız bir ameliyatın neleri giderebileceğini ve neleri gideremeyeceğini anlatıyor.

Sonraki: Torasik Outlet Sendromu için PURED Prosedürü

Kaynaklar

1. Jammeh ML, Ohman JW, Vemuri C, et al. Anatomically Complete Supraclavicular Reoperation for Recurrent Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Clinical Characteristics, Operative Findings, and Long-term Outcomes. Hand (N Y). 2022;17(6): 1055-1064. https://doi.org/10.1177/1558944720988079[↩]
2. Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005[↩]
3. Clagett OT. Research and prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1962;44: 153-66. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13879636/[↩]
4. Raaf J. Surgery for cervical rib and scalenus anticus syndrome. J Am Med Assoc. 1955;157(3): 219-223. https://doi.org/10.1001/jama.1955.02950200017005[↩]
5. Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355[↩]
6. Johansen K. Rib-sparing scalenectomy for neurogenic thoracic outlet syndrome: Early results. J Vasc Surg. 2021;73(6): 2059-2063. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.12.052[↩]
7. Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010[↩]
8. Nuutinen H, Kärkkäinen JM, Mäkinen K, et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(5): 734-740. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab172[↩]
9. Leffert RD. Complications of surgery for thoracic outlet syndrome. Hand Clin. 2004;20(1): 91-98. https://doi.org/10.1016/s0749-0712(03)00084-2[↩]
10. Jammeh ML, Yang A, Abuirqeba AA, et al. Reoperative Brachial Plexus Neurolysis After Previous Anatomically Complete Supraclavicular Decompression for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A 10-Year Single-Center Case Series. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(2): 125-132. https://doi.org/10.1227/ons.0000000000000252[↩]