متلازمة مخرج الصدر، وتسمى أيضًا متلازمة المخرج الصدري، واختصارها TOS من اسمها بالإنجليزية Thoracic Outlet Syndrome، هي ضغط على الأعصاب أو الأوعية الدموية التي تمر من أسفل الرقبة إلى الذراع، في الممر الضيق بين الترقوة والضلع الأول. ويختلف شكل الأعراض حسب ما هو مضغوط: الأعصاب، أو الوريد، أو الشريان.
ما هي أعراض متلازمة مخرج الصدر؟
يصف المرضى الأعراض عادة بهذه الطريقة، في ذراع واحدة أو في الذراعين:
- ألم في الرقبة والكتف ينزل إلى الذراع واليد.
- خدر أو تنميل في الذراع أو اليد، وخاصة في الإصبعين الرابع والخامس.
- ضعف في اليد، وسقوط الأشياء منها، وتعب سريع في الذراع.
- أعراض تزداد مع رفع الذراعين: تمشيط الشعر، أو تعليق الملابس، أو العمل فوق مستوى الرأس، أو حمل حقيبة على الكتف.
- صداع يبدأ من أسفل الرقبة ويصعد إلى مؤخرة الرأس.
- في النوع الوريدي: تورّم الذراع وتغيّر لونها إلى الأزرق وبروز الأوردة. وفي النوع الشرياني: برودة اليد وشحوبها.
تشبه هذه الأعراض أمراضًا أخرى، مثل الانزلاق الغضروفي في الرقبة ومتلازمة النفق الرسغي، ولذلك يتأخر التشخيص كثيرًا.
أنواع متلازمة مخرج الصدر الثلاثة
- النوع العصبي (nTOS): ضغط على الضفيرة العضدية، وهي الأعصاب الذاهبة إلى الذراع. هو الأكثر شيوعًا، في نحو 80 إلى 85 بالمئة من الحالات.
- النوع الوريدي (vTOS): ضغط على الوريد تحت الترقوة، فيصعب رجوع الدم من الذراع. في نحو 10 إلى 15 بالمئة من الحالات.
- النوع الشرياني (aTOS): ضغط على الشريان تحت الترقوة، فيقل وصول الدم إلى الذراع. هو الأندر، في نحو 1 إلى 2 بالمئة من الحالات.
يعالج الدكتور كامران أغاييف الأنواع الثلاثة، وقد طوّر لعلاجها عملية PURED (استئصال الضلع العلوي من الخلف وتخفيف الضغط)، ونشر نتائجها في مجلات جراحة الأعصاب. اقرأ عنها في عملية PURED لعلاج متلازمة مخرج الصدر، وعن المرض نفسه في ما هي متلازمة مخرج الصدر؟
فيما يلي أعراض كل نوع بالتفصيل.
أعراض النوع العصبي (nTOS)
تحدث متلازمة المخرج الصدري TOS الشكل العصبي بسبب حصول ضغط على الضفيرة العضدية. يوجد خمسة جذور للاعصاب تتفرع من بين الفقرات العنقية المتفرعة من الحبل الشوكي عند – C5، C6، C7، C8، و T1 والتي تشكل شبكة معقدة من الأعصاب في الكتف تسمى الضفيرة العضدية. الضفيرة العضدية هي البنية الأكثر شيوعًا التي تتأثر في متلازمة مخرج الصدر، ويسمى هذا النوع عصبي المنشأ أو n-TOS. في الغالبية العظمى من الحالات، يتأثر الجزء السفلي من الضفيرة العضدية. يتضمن هذا القسم جذور الأعصاب C8 وT1، بالإضافة إلى الجذع السفلي، الذي يتكون من اتحاد هذين العصبين. يكون هذا الجزء السفلي من الضفيرة العضدية على اتصال وثيق بالضلع الأول وتشوهات الضلع الأول وذلك يؤدي إلى ضغط هذه الأعصاب.
هناك ثلاثة أعراض رئيسية لمتلازمة المخرج الصدري العصبي n-TOS: الألم، والاضطرابات الحسية والحركية. الألم وهو العرض الأوسع إنتشارا والأكثر إرهاقا . يحدث بسبب الضغط الميكانيكي أو تهيج الضفيرة العضدية. عادة ما يكون الألم موضعيًا في الكتف ويمكن أن ينتشر إلى الرأس والرقبة والظهر والإبط والصدر والذراع واليد والأصابع. يمكن أن يكون الألم مستمرا أو متقطعًا. عادة ما يظهر الألم عند ممارسة الأنشطة العامة مثل العناية بالشعر أو الإمساك بالهاتف وما إلى ذلك.
يعد الصداع أحد أكثر أعراض TOS الشكل العصبي شيوعًا. 1 ويبدأ عادة عند أسفل الرقبة، وينتشر إلى الجزء الخلفي من الرأس ثم إلى أعلى الرأس، وأحياناً إلى الجبهة والصدغين. الصداع النصفي شائع أيضًا مع متلازمة مخرج الصدر. ومن المثير للاهتمام أن الجراحة تؤدي إلى تقليل الألم بشكل كبير وتحسين شكل الحياة. 2 ألم الوجه أيضًا شائعًا جدًا لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة المخرج الصدري TOS ويستجيب جيدًا للتدخل الجراحي. 3 في بعض الأحيان يكون الألم في جانب واحد من الرقبة وفي قاعدة الرأس خلف الأذن أو في الفك السفلي. قد يعاني المرضى من الألم والخلل الوظيفي في المفصل الصدغي الفكي. بالإضافة إلى الصداع، قد يعاني المرضى من أعراض أكثر إثارة للقلق مثل المشاكل المعرفية، وعدم التركيز، وعدم وضوح الرؤية، والدوخة، والتعب المزمن، وضغط الأذن، وطنين الأذن، وضغط الجيوب الأنفية، وتشنجات الوجه، والإغماء، واحمرار الوجه.
ألم الصدر نموذجي جدًا لمتلازمة المخرج الصدري n-TOS. يمكن أن يكون الألم شديدًا جدًا ويشبه نوبة قلبية، وقد يخضع المرضى لاختبارات تشخيصية لأمراض القلب والأوعية الدموية. عادة ما يزداد الألم مع النشاط البدني، وحمل الأوزان، ورفع الذراع المصابة.
في معظم الحالات، ينتشر الألم من الكتف إلى الذراع والساعد والأصابع. عادة ما يتأثر الجانب الزندي من الساعد، وكذلك الإصبعين الرابع والخامس. الأعصاب التي تنتشر في هذا الجزء من الذراع تمتد من جذور الأعصاب C8 وT1، والتي تتأثر غالبًا في TOS الشكل العصبي. عادة ما يكون الألم مصحوبًا باضطرابات حسية مثل الوخز أو الحرق أو البرودة أو التنميل (نقص الاحساس) في المنطقة المصابة. النشاط البدني يؤدي إلى تفاقم الأعراض الحسية. الأنشطة العامة مثل التحدث على الهاتف، وتمشيط الشعر، وتعليق الستائر عادة ما تسبب الألم. ولذلك، عادة ما يتجنب المرضى هذه الأنشطة أو يبدلون أيديهم بشكل متكرر عند القيام بتلك الأعمال.
يعد الخدر العرضي نموذجيًا وينجم عن النشاط البدني، مثل حمل الحقيبة. يستيقظ بعض المرضى وهم يشعرون بالخدر وقد يستغرق الأمر عدة دقائق حتى يعود الإحساس للمنطقة المصابة بالخدر. في بعض الحالات، قد لا يكون المرضى على دراية بوجود التنميل بسبب الألم الشديد، ويتفاجأون أثناء الفحص العصبي بأن الألم والخدر يحصلان بالفعل في نفس المنطقة.
قد تدل الاضطرابات الحسية على إصابة العصب الزندي أو المتوسط وتتسبب في صعوبات تشخيصية للمرض. قد يخطئ الأطباء ويشخصون الحالة بمتلازمة النفق المرفقي والرسغي بدلًا من متلازمة المخرج الصدري TOS، وقد يخضع المرضى لعملية جراحية غير ضرورية.
يعد العجز الحركي أو ضعف العضلات أمرًا شائعًا جدًا في TOS(متلازمة المخرج الصدري). تتأثر عضلات اليد عادةً، ويعاني المرضى من أعراض التعب، والعجز عن أداء حركات صغيرة ودقيقة، وضعف قبضة اليدين (خاصة عند فتح الكف). قد تتطور هذه الأعراض لاحقًا إلى ضعف وضمور (هزال) كبير في عضلات الذراع (يد جيليات سومنر).
أعراض النوع الوريدي (vTOS)
متلازمة المخرج الصدري الشكل الوريدي – متلازمة المخرج الصدري الوريدي vTOS أقل شيوعًا من النوع العصبي n-TOS . ضغط الوريد تحت الترقوة هو سبب متلازمة المخرج الصدري الوريدي vTOS. هذا الوريد هو وعاء التصريف الرئيسي الذي ينقل الدم الوريدي من الذراع إلى القلب. يؤدي الضغط الخارجي إلى تضييق وإبطاء تدفق الدم. ونتيجة لذلك، تصبح الذراع مملوءة بالدم الوريدي (الأزرق الداكن، وانخفاض الأكسجين) يعد الألم والزراق (تغير اللون الأزرق) في الذراع واليد والأصابع والتورم والأوردة المرئية من الأعراض النموذجية لمتلازمة المخرج الصدري TOS. قد تتحسن الأعراض في وضعية الاستلقاء ولكنها تعود بسرعة عند الوقوف. يمكن أن يكون التورم كبيرًا جدًا وقد يصل سمك الذراع إلى ضعف حجم الذراع الطبيعي.
يسير الوريد تحت الترقوة في المساحة الضيقة التي يحدها الضلع الأول والعضلة تحت الترقوة والرباط الضلعي الترقوي والعضلة الأخمعية الأمامية. هذه المنطقة هي أحد المواقع المهمة للوريد تحت الترقوة في طريقه إلى تجويف الصدر. المنطقة ضيقة جدًا في البداية وتصبح ضيقة جدًا مع إبعاد الذراع بسبب “تأثير كسارة البندق” في الترقوة والضلع الأول. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي تضخم العضلة تحت الترقوة أو العضلة الأخمعية الأمامية إلى تفاقم الضغط. مثل هذا التضخم شائع بين الرياضيين ورافعي الأثقال مما يسبب انسدادًا متقطعًا تحت الترقوة. متلازمة ماكليري هي انسداد عرضي للوريد تحت الترقوة بعد النشاط البدني. 4 يؤدي العمل البدني الشاق (خاصة فوق الرأس) إلى ضغط كبير على الوريد تحت الترقوة إلى درجة تجلط الدم، أي تكوين جلطة دموية بداخله، مما يؤدي إلى انسداد شبه كامل لتدفق الدم. يُسمى هذا النوع من متلازمة المخرج الوريدي v-TOS بتجلط الجهد أو مرض باجيت شروتر . قد يكون المسار السريري أكثر تعقيدًا إذا انفصلت الجلطة ودخلت مجرى الدم، مما تسبب في الانصمام الرئوي (PTE). هذه الحالة تهدد الحياة وتتطلب التدخل العاجل. يعد ألم الصدر المفاجئ وضيق التنفس وعدم انتظام ضربات القلب من أعراض PTE. يؤدي تجلط الدم المزمن في الوريد تحت الترقوة إلى تضييق تدريجي. ونتيجة لذلك، تتوسع الأوردة الجانبية التعويضية لتجاوز الجزء المسدود. عادةً ما تكون بعض هذه الأوردة الجانبية مرئية في مناطق الكتف والصدر العلوي.
مرضى غسيل الكلى الذين يعانون من الناسور الشرياني الوريدي العلاجي معرضون بشدة للإصابة بـ متلازمة المخرج الصدري الوريدي vTOS. يمكن أن تؤدي سرعة تدفق الدم العالية والاضطراب إلى تضيق الوريد تحت الترقوة في المنطقة الأكثر ضعفًا، أي بين الترقوة والضلع الأول.
الألم هو أحد الأعراض الشائعة لمتلازمة المخرج الصدري الوريدي v-TOS. قد يكون هذا بسبب احتقان وريدي في الذراع المصابة. وعادة ما يكون متناسبا مع درجة الضغط. يصاحب الألم عادةً إحساس بالوخز في اليدين والأصابع وينجم عن النشاط البدني. قد يكون هناك أيضًا ضعف في العضلات. تجدر الإشارة إلى أن متلازمة المخرج الصدري الوريدي TOS ليس نادرًا كما هو شائع. على الرغم من أن متلازمة المخرج الصدري الوريدي vTOS النقي ومتغيره الشديد، مرض باجيت-شورتر، نادر جدًا، إلا أن متلازمة المخرج الصدري الوريدي vTOS تحت الإكلينيكي وأقل أعراضًا غالبًا ما يصاحب النوع العصبي nTOS. تركيز الأطباء على الأعراض العصبية قد يغفل أعراض الركود الوريدي ويؤدي إلى نتائج علاجية غير مرضية.
أعراض النوع الشرياني (aTOS)
متلازمة المخرج الصدري الشرياني هو أندر أشكال متلازمة المخرج الصدري TOS وينتج عن ضغط الشريان تحت الترقوة. هذا الشريان هو الوعاء الرئيسي الذي يزود الذراع، ويؤدي انخفاض تدفق الدم إلى نقص تروية الأطراف (نقص الأكسجين). قد لا يكون نقص التروية واضحًا أثناء الراحة عندما يكون الطلب على الأكسجين منخفضًا. لكن ممارسة الرياضة والنشاط البدني والعمل تزيد من استهلاك عضلات الذراع للأكسجين، مما يؤدي إلى ظهور نقص التروية. ويسمى عدم تحمّل الجهد هذا بالعرج المتقطع. كما أن التعرض للبرد يقلل من تدفق الدم بسبب انقباض الأوعية الدموية، وتعرف هذه الظاهرة باسم عدم تحمل البرد.
تظهر الأعراض على الألم، والوخز، والشحوب، والتعب المبكر، وتغيُّر الحرارة والبرودة. في بعض الحالات، قد يصاب الشريان تحت الترقوة بتجلط مما يؤدي إلى فقدان مفاجئ لتدفق الدم إلى الذراع. تتطلب هذه الحالات الحادة التدخل الفوري لتجنب الغرغرينا في الذراع. قد يؤدي التجلط المزمن إلى تضييق الشريان (بالإضافة إلى الضغط الخارجي) والحث على نقص التروية المتقطع. قد تنزاح الخثرة الدموية وتنتقل عبر تدفق الدم باتجاه الذراع وتسبب نقص تروية صغير، خاصة في أطراف الأصابع. عادةً ما يتم تشخيص حالات متلازمة المخرج الصدري الشرياني ATOS بشكل خاطئ على أنها متلازمة رينود. في بعض الأحيان قد تتطور تمدد الأوعية الدموية في موقع ضغط الشريان تحت الترقوة. تمدد الأوعية الدموية هو تمدد الشريان وينتج عن ضعف جداره. يؤدي الانضغاط المتقطع للشريان إلى إتلاف جداره وإضعافه، مما يؤدي إلى تطور تمدد الأوعية الدموية. قد تتضرر البطانة البطانية (الداخلية) أيضًا مما يؤدي إلى تقرحات وتكوينات خثرة. ولذلك فإن تمدد الأوعية الدموية (خاصة الكبيرة منها) غالباً ما يتعرض للتخثر. في بعض الأحيان قد تؤدي الخثرة إلى انسداد الشريان تحت الترقوة جزئيًا أو كليًا مما يؤدي إلى نقص تروية الذراع. إذا كان تمدد الأوعية الدموية كبيرًا بدرجة كافية فقد يظهر ككتلة نابضة ناعمة في الرقبة.
هناك أدلة علمية متزايدة على أن متلازمة مخرج الصدر قد تعيق إمداد الدماغ بالدم. يرجع هذا الاضطراب في تدفق الدم إلى عدم كفاية تدفق الدم في الشرايين السباتية والشرايين الفقرية التي توفر إمدادات الدم إلى الدماغ. تتفرع الشرايين الفقرية من الشريان تحت الترقوة وأي ضعف في التدفق في الوعاء الأصلي (تحت الترقوة) قد يسبب اضطرابًا في الفرع (الفقري)، مما يؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الدم إلى الدماغ. على الرغم من أن آلية القصور الفقري (أو الفقري القاعدي) غير مفهومة جيدًا، إلا أن الضعف الدائم أو المؤقت لتدفق الدم في الدماغ في TOS موثق جيدًا. في الحالات القصوى، قد يصاب المريض بسكتة دماغية بسبب نقص كبير في تدفق الدم إلى الدماغ. 5 ومع ذلك، في الغالبية العظمى من الحالات، لا تكون الأعراض شديدة جدًا وتميل إلى أن تكون متقطعة. الأعراض الناجمة عن ممارسة الرياضة نموذجية تمامًا. بما أن الشرايين الفقرية تغذي جذع الدماغ والمخيخ والجزء الخلفي من الدماغ، فإن عدم كفاية إمدادات الدم قد يؤدي إلى اضطراب في مناطق الدماغ هذه. قد تشمل الأعراض الدوخة، وطنين الأذن، واضطرابات بصرية، ومشاكل في المشي.
تقدم الدراسات العلمية الحديثة دليلاً على أن فرط التروية الدماغية (زيادة تدفق الدم إلى الرأس والدماغ) قد يكون شائعًا جدًا. بمجرد انسداد التدفق في الشريان تحت الترقوة، يتم تحويل الدم نحو الرأس مما يسبب متلازمة فرط التروية الدماغية. 6 وخلافًا للاعتقاد السائد، فإن مثل هذا التدفق المتزايد ليس مفيدًا جدًا للدماغ ويسبب أعراضًا مختلفة. قد يعاني المرضى من الصداع، والشعور بالضغط في الرأس، وطنين الأذن، والدوار، والنبض، واضطرابات الرؤية.
الأعراض مجتمعة
قد يتم الجمع بين الأعراض الوعائية والعصبية. في هذه الحالات، قد يكون هناك مزيج من الأعراض المذكورة أعلاه.
إذا أُجريت لك عملية سابقة ولم تتحسن
عند بعض المرضى تبقى الأعراض أو تعود بعد عملية لمتلازمة مخرج الصدر. من أسباب ذلك خطأ في التشخيص، أو بقاء أجزاء من الضلع الأول أو من الضلع الرقبي الزائد بعد العملية. ويعالج الدكتور أغاييف أيضًا مرضى أُجريت لهم عملية سابقة من الأمام فوق الترقوة أو عبر الإبط. إذا كانت هذه حالتك، فاذكر في رسالتك نوع العملية السابقة وتاريخها، وما تغيّر في الأعراض بعدها. اقرأ أيضًا: متلازمة مخرج الصدر المتكررة.
تشخيص متلازمة مخرج الصدر وعلاجها
يعتمد التشخيص أساسًا على الفحص السريري، وتساعد الفحوص الأخرى في استبعاد الأمراض المشابهة. اقرأ: تشخيص متلازمة مخرج الصدر وعلاج متلازمة مخرج الصدر.
العلاج مع الدكتور كامران أغاييف في إسطنبول
الدكتور كامران أغاييف أستاذ مشارك في جراحة الأعصاب، ويستقبل مرضاه في عيادته في منطقة باكركوي في إسطنبول.
إذا كنت تعيش خارج تركيا، يمكنك البدء باستشارة عبر الإنترنت قبل أن تقرر السفر. اكتب في نموذج الاستشارة بضعة أسطر عن أعراضك والعلاج الذي جربته، أو راسلنا عبر واتساب، ويراجع الفريق معك تاريخك الطبي. وإذا كانت الجراحة هي الخيار المناسب، تصلك قبل السفر خطة علاج مفصلة: المستشفى الذي ستُعالج فيه، ومدة إقامتك في إسطنبول، والفريق الذي سيرافقك، وتفاصيل الرحلة من المطار إلى العملية.
احجز استشارة عبر الإنترنت أو اطلب موعدًا في العيادة.
مراجع
- Raskin NH, Howard MW, Ehrenfeld WK. Headache as the leading symptom of the thoracic outlet syndrome. Headache. 1985;25(4):208-210. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.1985.hed2504208.x[↩]
- Chahwala V, Tashiro J, Li X, Baqai A, Rey J, Robinson HR. Venous Thoracic Outlet Syndrome as a Cause of Intractable Migraines. Ann Vasc Surg. 2017;39:285 e285-285 e288. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.05.109[↩]
- Zhang Z, Dellon AL. Facial pain and headache associated with brachial plexus compression in the thoracic inlet. Microsurgery. 2008;28(5):347-350. https://doi.org/10.1002/micr.20507[↩]
- McCleery R, Kesterson JE, Kirtley JA, Love RB. Subclavius and anterior scalene muscle compression as a cause of intermittent obstruction of the subclavian vein. Ann Surg. 1951;133(5):588-602 https://doi.org/10.1097/00000658-195105000-00002[↩]
- Palmer OP, Weaver FA. Bilateral cervical ribs causing cerebellar stroke and arterial thoracic outlet syndrome: a case report and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2015;29(4):840 e841-844. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.008[↩]
- Larsen K, Galluccio FC, Chand SK. Does thoracic outlet syndrome cause cerebrovascular hyperperfusion? Diagnostic markers for occult craniovascular congestion. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2020;24(1):69-86 https://doi.org/10.35975/apic.v24i1.1230[↩]
