ما هي أعراض متلازمة مخرج الصدر؟
تعتمد أعراض متلازمة مخرج الصدر على نوع TOS، ولكن بعضها متماثل في الأشكال المختلفة للمرض.
TOS العصبية – nTOS
يحدث SOS العصبي بسبب ضغط الضفيرة العضدية. تشكل خمسة جذور عنق الرحم الناشئة من الحبل الشوكي – C5، C6، C7، C8، و T1 شبكة معقدة من الأعصاب في الكتف تسمى الضفيرة العضدية. الضفيرة العضدية هي البنية الأكثر شيوعًا التي تتأثر في متلازمة مخرج الصدر، ويسمى هذا البديل عصبي المنشأ أو n-TOS. في الغالبية العظمى من الحالات، يتأثر الجزء السفلي من الضفيرة العضدية. يتضمن هذا القسم جذور الأعصاب C8 وT1، بالإضافة إلى الجذع السفلي، الذي يتكون من اتحاد هذين العصبين. يكون هذا الجزء السفلي من الضفيرة العضدية على اتصال وثيق بالضلع الأول وتشوهات الضلع الأول ويؤدي إلى ضغط هذه الأعصاب.
هناك ثلاثة أعراض رئيسية لـ n-TOS: الألم، والاضطرابات الحسية والحركية. الألم هو إلى حد بعيد الأعراض الأكثر شيوعًا واستمرارًا. يحدث بسبب الضغط الميكانيكي أو تهيج الضفيرة العضدية. عادة ما يكون الألم موضعيًا في الكتف ويمكن أن ينتشر إلى الرأس والرقبة والظهر والإبط والصدر والذراع واليد والأصابع. يمكن أن يكون الألم ثابتًا أو متقطعًا. عادة ما ينجم الألم عن الأنشطة العامة مثل العناية بالشعر أو الإمساك بالهاتف وما إلى ذلك.
يعد الصداع أحد أكثر أعراض TOS العصبية شيوعًا.1. ويبدأ عادة عند قاعدة الرقبة، وينتشر إلى الجزء الخلفي من الرأس ثم إلى أعلى الرأس، وأحياناً إلى الجبهة والصدغين. الصداع النصفي شائع أيضًا مع متلازمة مخرج الصدر. ومن المثير للاهتمام أن الجراحة تؤدي إلى تقليل الألم بشكل كبير وتحسين نوعية الحياة.2. يعد ألم الوجه أيضًا شائعًا جدًا لدى المرضى الذين يعانون من TOS ويستجيب جيدًا للتدخل الجراحي.3. في بعض الأحيان يكون الألم في جانب واحد من الرقبة وفي قاعدة الرأس خلف الأذن أو في الفك السفلي. قد يعاني المرضى من الألم والخلل الوظيفي في المفصل الصدغي الفكي. بالإضافة إلى الصداع، قد يعاني المرضى من أعراض أكثر إثارة للقلق مثل المشاكل المعرفية، وعدم التركيز، وعدم وضوح الرؤية، والدوخة، والتعب المزمن، وضغط الأذن، وطنين الأذن، وضغط الجيوب الأنفية، وتشنجات الوجه، والإغماء، واحمرار الوجه.
ألم الصدر نموذجي جدًا لـ n-TOS. يمكن أن يكون الألم شديدًا جدًا ويشبه نوبة قلبية، وقد يخضع المرضى لاختبارات تشخيصية لأمراض القلب والأوعية الدموية. عادة ما يتفاقم الألم مع النشاط البدني، وحمل البقالة، ورفع الذراع المصابة.
في معظم الحالات، ينتشر الألم من الكتف إلى الذراع والساعد والأصابع. عادة ما يتأثر الجانب الزندي من الساعد، وكذلك الإصبعين الرابع والخامس. يتم تعصيب هذا الجزء من الذراع بجذور الأعصاب C8 وT1، والتي تتأثر غالبًا في TOS العصبية. عادة ما يكون الألم مصحوبًا باضطرابات حسية أخرى مثل الوخز أو الحرق أو البرودة أو التنميل (نقص الحس) في المنطقة المصابة. النشاط البدني يؤدي إلى تفاقم الأعراض الحسية. الأنشطة العامة مثل التحدث على الهاتف، وتمشيط الشعر، وتعليق الستائر عادة ما تسبب الألم. ولذلك، عادة ما يتجنب المرضى هذه الأنشطة أو يغيرون أيديهم بشكل متكرر أثناء المهمة.
يعد الخدر العرضي نموذجيًا وينجم عن النشاط البدني، مثل حمل الحقيبة. يستيقظ بعض المرضى وهم يشعرون بالخدر وقد يستغرق الأمر عدة دقائق حتى يعود الإحساس. في بعض الحالات، قد لا يكون المرضى على دراية بالخدر أو حجمه بسبب الألم الشديد وقد يتفاجأون أثناء الفحص العصبي بأن الألم والخدر موجودان بالفعل في نفس المنطقة.
قد تحاكي التشوهات الحسية إصابة العصب الزندي أو المتوسط وتتسبب في تحديات تشخيصية. قد يخطئ الأطباء في تشخيص متلازمة النفق المرفقي والرسغي بدلًا من TOS، وقد يخضع المرضى لعملية جراحية غير ضرورية.
يعد العجز الحركي أو ضعف العضلات أمرًا شائعًا جدًا في TOS. يعد تورط عضلات اليد أمرًا نموذجيًا، ويعاني المرضى من أعراض التعب، والحماقة عند أداء حركات صغيرة ودقيقة، وضعف قبضة اليدين (خاصة عند فتح الجرة). قد تتطور هذه الأعراض لاحقًا إلى ضعف وضمور (هزال) كبير في عضلات الذراع (يد جيليات سومنر).
TOS الوريدي – vTOS
TOS الوريدي – vTOS أقل شيوعًا من n-TOS. ضغط الوريد تحت الترقوة هو سبب vTOS. هذا الوريد هو وعاء التصريف الرئيسي الذي ينقل الدم الوريدي من الذراع إلى القلب. ونتيجة لذلك، تصبح الذراع مملوءة بالدم الوريدي (الأزرق الداكن، وانخفاض الأكسجين). يعد الألم والزراق (تغير اللون الأزرق) في الذراع واليد والأصابع والتورم والأوردة المرئية من الأعراض النموذجية لـ TOS. قد تتحسن الأعراض في وضعية الاستلقاء ولكنها تعود بسرعة عند الوقوف. يمكن أن يكون التورم كبيرًا جدًا وقد يصل سمك الذراع إلى ضعف حجم الذراع الطبيعي.
تمتد العضلة تحت الترقوة بين المساحة الضيقة التي تحدها الترقوة والضلع الأول والعضلة تحت الترقوة والرباط الضلعي الترقوي والعضلة الأخمعية الأمامية. هذه المنطقة هي أحد المواقع المهمة للوريد تحت الترقوة في طريقه إلى تجويف الصدر. تصبح المنطقة ضيقة للغاية مع إبعاد الذراع بسبب “تأثير كسارة البندق” في الترقوة والضلع الأول. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي تضخم العضلة تحت الترقوة أو العضلة الأخمعية الأمامية إلى تفاقم الضغط. يعد هذا التضخم شائعًا (ولكنه ليس حصريًا) بين الرياضيين ورافعي الأثقال مما يسبب انسدادًا متقطعًا تحت الترقوة. متلازمة ماكليري هي انسداد عرضي في الوريد تحت الترقوة.4. يؤدي العمل البدني الشاق (خاصة فوق الرأس) إلى ضغط كبير على الوريد تحت الترقوة إلى درجة تجلط الدم، أي تكوين جلطة دموية بداخله، مما يؤدي إلى انسداد شبه كامل لتدفق الدم. يُسمى هذا النوع من v-TOS بتجلط الجهد أو مرض باجيت شروتر . قد يكون المسار السريري أكثر تعقيدًا إذا انفصلت الجلطة ودخلت مجرى الدم، مما تسبب في الانصمام الرئوي (PTE). هذه الحالة تهدد الحياة وتتطلب التدخل العاجل. يعد ألم الصدر المفاجئ وضيق التنفس وعدم انتظام ضربات القلب من أعراض PTE. يؤدي تجلط الدم المزمن في الوريد تحت الترقوة إلى تضييق تدريجي. ونتيجة لذلك، تتوسع الأوردة الجانبية التعويضية لتجاوز الجزء المسدود. عادةً ما تكون بعض هذه الأوردة الجانبية مرئية في مناطق الكتف والصدر العلوي.
مرضى غسيل الكلى الذين يعانون من الناسور الشرياني الوريدي العلاجي معرضون بشدة للإصابة بـ vTOS. يمكن أن تؤدي سرعة الدم العالية والاضطراب إلى تضيق الوريد تحت الترقوة في المنطقة الأكثر ضعفًا، أي بين الترقوة والضلع الأول.
الألم هو أحد الأعراض الشائعة لـ v-TOS. قد يكون هذا بسبب احتقان وريدي في الذراع المصابة. وعادة ما يكون متناسبا مع درجة الازدحام. يصاحب الألم عادةً إحساس بالوخز في اليدين والأصابع وينجم عن النشاط البدني. قد يكون هناك أيضًا ضعف في العضلات. تجدر الإشارة إلى أن TOS الوريدي ليس نادرًا كما هو شائع. على الرغم من أن vTOS النقي ومتغيره الشديد، مرض باجيت-شورتر، نادر جدًا، إلا أن vTOS تحت الإكلينيكي وأقل أعراضًا غالبًا ما يصاحب nTOS. تركيز الأطباء على الأعراض العصبية قد يغفل أعراض الركود الوريدي ويؤدي إلى نتائج علاجية غير مرضية.
TOS الشرياني – aTOS
TOS الشرياني – aTOS هو أندر أشكال TOS وينتج عن ضغط الشريان تحت الترقوة. هذا الشريان هو الوعاء الرئيسي الذي يزود الذراع، ويؤدي انخفاض تدفق الدم إلى نقص تروية الأطراف (نقص الأكسجين). قد لا يكون نقص التروية واضحًا أثناء الراحة عندما يكون الطلب على الأكسجين منخفضًا. لكن ممارسة الرياضة والنشاط البدني والعمل تزيد من استهلاك عضلات الذراع للأكسجين، مما يؤدي إلى ظهور نقص التروية. ويسمى هذا التعصب المفرط بالعرج المتقطع. كما أن التعرض للبرد يقلل من تدفق الدم بسبب انقباض الأوعية الدموية، وتعرف هذه الظاهرة باسم عدم تحمل البرد.
تظهر الأعراض على الألم، والوخز، والشحوب، والتعب المبكر، وتغيُّر الحرارة والبرودة. في بعض الحالات، قد يصاب الشريان تحت الترقوة بتجلط مما يؤدي إلى فقدان مفاجئ لتدفق الدم إلى الذراع. تتطلب هذه الحالات الحادة التدخل الفوري لتجنب الغرغرينا في الذراع. قد يؤدي التجلط المزمن إلى تضييق الشريان (بالإضافة إلى الضغط الخارجي) والحث على نقص التروية المتقطع. قد تنزاح الخثرة الدموية وتنتقل عبر تدفق الدم باتجاه الذراع وتسبب نقص تروية صغير، خاصة في أطراف الأصابع. عادةً ما يتم تشخيص حالات ATOS بشكل خاطئ على أنها متلازمة رينود. في بعض الأحيان قد تتطور تمدد الأوعية الدموية في موقع ضغط الشريان تحت الترقوة. تمدد الأوعية الدموية هو تمدد الشريان وينتج عن ضعف جداره. يؤدي الانضغاط المتقطع للشريان إلى إتلاف جداره وإضعافه، مما يؤدي إلى تطور تمدد الأوعية الدموية. قد تتضرر البطانة البطانية (الداخلية) أيضًا مما يؤدي إلى تقرحات وتكوينات خثرة. ولذلك فإن تمدد الأوعية الدموية (خاصة الكبيرة منها) غالباً ما يتعرض للتخثر. في بعض الأحيان قد تؤدي الخثرة إلى انسداد الشريان تحت الترقوة جزئيًا أو كليًا مما يؤدي إلى نقص تروية الذراع. إذا كان تمدد الأوعية الدموية كبيرًا بدرجة كافية فقد يظهر ككتلة نابضة ناعمة في الرقبة.
هناك أدلة علمية متزايدة على أن متلازمة مخرج الصدر قد تعيق إمداد الدماغ بالدم. يرجع هذا الاضطراب في تدفق الدم إلى عدم كفاية تدفق الدم في الشرايين السباتية والشرايين الفقرية التي توفر إمدادات الدم إلى الدماغ. تتفرع الشرايين الفقرية من الشريان تحت الترقوة وأي ضعف في التدفق في الوعاء الأصلي (تحت الترقوة) قد يسبب اضطرابًا في الفرع (الفقري)، مما يؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الدم إلى الدماغ. على الرغم من أن آلية القصور الفقري (أو الفقري القاعدي) غير مفهومة جيدًا، إلا أن الضعف الدائم أو المؤقت لتدفق الدم في الدماغ في TOS موثق جيدًا. في الحالات القصوى، قد يصاب المريض بسكتة دماغية بسبب تدفق الدم بشكل كبير في الدماغ.5. ومع ذلك، في الغالبية العظمى من الحالات، لا تكون الأعراض شديدة جدًا وتميل إلى أن تكون متقطعة. الأعراض الناجمة عن ممارسة الرياضة نموذجية تمامًا. بما أن الشرايين الفقرية تغذي جذع الدماغ والمخيخ والجزء الخلفي من الدماغ، فإن عدم كفاية إمدادات الدم قد يؤدي إلى اضطراب في مناطق الدماغ هذه. قد تشمل الأعراض الدوخة، وطنين الأذن، واضطرابات بصرية، ومشاكل في المشي.
تقدم الدراسات العلمية الحديثة دليلاً على أن فرط التروية الدماغية (زيادة تدفق الدم إلى الرأس والدماغ) قد يكون شائعًا جدًا. بمجرد انسداد التدفق في الشريان تحت الترقوة، يتم تحويل الدم نحو الرأس مما يسبب متلازمة فرط التروية الدماغية.6. وخلافًا للاعتقاد السائد، فإن مثل هذا التدفق المتزايد ليس مفيدًا جدًا للدماغ ويسبب أعراضًا مختلفة. قد يعاني المرضى من الصداع، والشعور بالضغط في الرأس، وطنين الأذن، والدوار، والنبض، واضطرابات الرؤية.
الأعراض مجتمعة
قد يتم الجمع بين الأعراض الوعائية والعصبية. في هذه الحالات، قد يكون هناك مزيج من الأعراض المذكورة أعلاه.
مراجع
- Raskin NH, Howard MW, Ehrenfeld WK. Headache as the leading symptom of the thoracic outlet syndrome. Headache. 1985;25(4):208-210. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.1985.hed2504208.x [↩]
- Chahwala V, Tashiro J, Li X, Baqai A, Rey J, Robinson HR. Venous Thoracic Outlet Syndrome as a Cause of Intractable Migraines. Ann Vasc Surg. 2017;39:285 e285-285 e288. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.05.109 [↩]
- Zhang Z, Dellon AL. Facial pain and headache associated with brachial plexus compression in the thoracic inlet. Microsurgery. 2008;28(5):347-350. https://doi.org/10.1002/micr.20507 [↩]
- McCleery R, Kesterson JE, Kirtley JA, Love RB. Subclavius and anterior scalene muscle compression as a cause of intermittent obstruction of the subclavian vein. Ann Surg. 1951;133(5):588-602 https://doi.org/10.1097/00000658-195105000-00002 [↩]
- Palmer OP, Weaver FA. Bilateral cervical ribs causing cerebellar stroke and arterial thoracic outlet syndrome: a case report and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2015;29(4):840 e841-844. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.008 [↩]
- Larsen K, Galluccio FC, Chand SK. Does thoracic outlet syndrome cause cerebrovascular hyperperfusion? Diagnostic markers for occult craniovascular congestion. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2020;24(1):69-86 https://doi.org/10.35975/apic.v24i1.1230 [↩]
