إجراء PURED لعلاج متلازمة مخرج الصدر

ما هي التقنيات الجراحية المستخدمة لعلاج متلازمة مخرج الصدر TOS؟

تهدف جراحة متلازمة مخرج الصدر إلى تخفيف الضغط على الأعصاب والأوعية الدموية وتسمى تخفيف ضغط مخرج الصدر (TOD). يتم استخدام العديد من التقنيات الجراحية لتخفيف ضغط مخرج الصدر TOD. يمكن تقسيمها إلى مجموعتين رئيسيتين: مع وبدون إزالة الضلع.

يتم إجراء تخفيف ضغط مخرج الصدر TOD بدون إزالة الضلع من الأمام وفوق الترقوة ويسمى انحلال العصب الأمامي فوق الترقوة أو رأب الأعصاب. تم اقتراح هذا الإجراء واستخدامه لمنع المضاعفات المرتبطة باستئصال الضلع الأول.

يمكن إجراء إزالة الضلع الأول والضلع الإضافي (إن وجد) من خلال النهج الأمامي (فوق الترقوة أو تحت الترقوة) أو الجانبي (عبر الإبط). تتوفر أيضًا خيارات بمساعدة المنظار والروبوتية.

ما الذي يؤثر في نتيجة جراحة متلازمة مخرج الصدر؟

تؤثر عدة أمور في مدى نجاح العملية: التشخيص الدقيق لنوع المتلازمة، وإزالة الضغط المسؤول فعلًا عن الأعراض، ومدى تعافي الأعصاب بعد ذلك. وعندما يسهم الضلع الأول في الضغط، قد يكون لاكتمال إزالته أهمية، والضلع المتبقي من النتائج التي تُرى لدى بعض المرضى الذين عادت أعراضهم. لكن وجود البقايا أو حجمها وحده لا يتنبأ بالنتيجة، ولا تدعم الدراسات رقمًا عامًا لمعدل عودة المرض مع أي مدخل بعينه.¹ وللأنسجة الرخوة أهميتها أيضًا: فالأشرطة الليفية والعضلات قد تضغط على القسم السفلي من الضفيرة العضدية (الجذران C8 وT1 والجذع السفلي) الذي يقع في العمق؛ ويتيح المدخل الخلفي المستخدم في PURED وصولًا مباشرًا إلى هذه المنطقة. والعامل الثالث هو النسيج الندبي: فالشفاء يملأ الحيز الذي أُجريت فيه العملية بنسيج ليفي قد يلتصق بالأعصاب ويشدها. وقد يحدث ذلك بعد أي مدخل، بما في ذلك العملية الكاملة تشريحيًا.²

ما هي معضلة متلازمة المخرج الصدري TOS؟

يوازن الجراحون منذ زمن طويل بين هدفين في جراحة متلازمة مخرج الصدر: إزالة ما يكفي من العظم والأنسجة لتخفيف الضغط، والحد من التعامل مع الأعصاب والأوعية الذي يجعل العملية محفوفة بالمخاطر. ويختلف موضع هذا التوازن من جراح لآخر، وهذا أحد أسباب اختلاف العمليات كثيرًا. وقد طوّر الدكتور كامران أغاييف المدخل الخلفي عام 2015 لإزالة الضلع العلوي مع تعامل أقل مع الأعصاب والأوعية.

الأساس المنطقي للتقنية الجراحية البديلة

كثيرًا ما تُشخَّص متلازمة مخرج الصدر متأخرًا. تستمر الأعراض أو تعود بعد الجراحة لدى بعض المرضى، ويكون الضلع المتروك جزئيًا في مكانه أحد الأسباب لدى بعضهم. وقد طُرحت تقنية PURED لتتيح وصولًا مباشرًا من الخلف إلى الضلع الأول كله وإلى القسم السفلي من الضفيرة العضدية.

تقنية PURED لعلاج متلازمة مخرج الصدر

PURED اختصار لـ Posterior Upper Rib Excision and Decompression، أي استئصال الضلع العلوي من الخلف وتخفيف الضغط. وقد طرح الدكتور أغاييف هذه التقنية عام 2015: مدخل خلفي عبر شق صغير، صُمّم لإزالة الضلع الأول والضلع العنقي، إن وُجد، بالكامل وتخفيف الضغط عن الأعصاب والأوعية.³ وعلى خلاف المداخل الخلفية الأقدم، لا يتطلب تحريك لوح الكتف، ويتيح الوصول إلى الضفيرة العضدية قرب موضع خروج الأعصاب من العمود الفقري، وهي منطقة يصعب الوصول إليها من الأمام أو عبر الإبط.

التقنية الجراحية

يتم تنفيذ إجراء استئصال الضلع العلوي الخلفي وتخفيف الضغط. تقنية PURED على عدة خطوات أو مراحل. وينبغي اتباع هذه الخطوات بعناية للحصول على أفضل النتائج. المراحل هي الوصول وإزالة العظام وانحلال الأوعية الدموية العصبية وملء الأنسجة الدهنية.

الوصول للمنظقة

يتم تنفيذ الإجراء من الخلف مع إجراء شق في الجلد يبلغ طوله حوالي 4 سم (أقل من 2 بوصة) بين لوح الكتف وخط الوسط. يوجد تحت الجلد طريق طبيعي بين عضلات الظهر العلوية يؤدي إلى منطقة المخرج الصدري. اكتشف الدكتور أغاييف هذه المنطقة ذات الشكل المثلث في عام 2017.⁴ وهي مليئة بالأنسجة الدهنية السائبة ويسهل المرور من خلالها. بهذه الطريقة يستطيع الجراح الوصول إلى منطقة مخرج الصدر دون التضحية بعضلات الظهر العلوية. بالإضافة إلى ذلك، يتيح هذا المثلث ممر عمل ممتاز. بهذه الطريقة يمكن كشف الهياكل المراد استهدافها (الضلع الأول، الضلع الإضافي، الضفيرة العضدية، الشريان والوريد تحت الترقوة) دون عناء.

إزالة العظام

يتم تغطية أضلاع العنق الأولى والملحقات بالعضلات. بالإضافة إلى ذلك، يتم إخفاء الضلع الأول جزئيًا تحت العملية العرضية للفقرة T1. من أجل الإزالة الكاملة، يجب على الجراح إزالة جميع العظام والعضلات التي تغطي الأضلاع ببطء وبعناية لكشفها. يتم استئصال الأضلاع فقط بعد التحكم بالرؤية الكاملة الواضحة. والخبر السار هو أن هذا الجزء من الجراحة لا يتطلب التعرض للضفيرة العضدية. الأعصاب حساسة للغاية لذا فمن الحكمة تركها تحت “بطانية العضلات” حتى تنتهي عملية إزالة العظام. يقع الشريان تحت عظم الترقوة أيضًا تحت هذه البطانية وهو محمي بشكل جيد. ينكشف فقط الوريد تحت الترقوة خلال هذا الجزء نظرًا لحجمه الكبير نسبيًا وقربه المباشر من الضلع الأول. ومع ذلك، فإن الوريد تحت الترقوة متحرك للغاية ويتحمل التراجع بشكل جيد للغاية. تتم إزالة الضلع الأول حتى جميع مفاصله التي تربطه بالفقرة T1 والقص. من خلال التأكد بصريًا من جميع أسطح المفاصل، يتحقق الجراح من اكتمال عملية إزالة العظام ويضمن عدم ترك أي شيء من الضلع.

انحلال الأوعية الدموية العصبية

توفر إزالة الضلع الأول والملحقات تخفيفًا كبيرًا للضغط على الشريان والوريد تحت الترقوة والضفيرة العضدية. لكن ضغط الأنسجة الرخوة قد يظل قائمًا حتى بعد إزالة العظام بالكامل. ولحسن الحظ، تتيح تقنية دكتور كامران PURED الوصول على نطاق واسع إلى الحزمة الوعائية العصبية بأكملها. أولاً، تتم إزالة العضلة الأخمعية الوسطى تدريجياً لكشف الضفيرة العضدية. خلال هذه الخطوة يتم تشريح وقطع أي أشرطة ليفية وعضلية وعضلية غير طبيعية بعناية. ولحسن الحظ، فإن استئصال الضلع الأول يوفر مساحة واسعة لمعالجة الأعصاب والأوعية الدموية. بعد الانتهاء من الضفيرة العضدية، يتم أيضًا تحرير الشريان والوريد تحت الترقوة من الأربطة العضلية الليفية. في نهاية هذه المرحلة، يتمتع الجراح برؤية واضحة للحزمة الوعائية العصبية بأكملها. يشرح دليلنا حول إزالة الضلع الأول وخطة تخفيف الضغط الكاملة لماذا تُعد إزالة العظم وتحرير الأنسجة الرخوة جزأين من تخفيف الضغط.

حقن الأنسجة الدهنية

يتيح الكشف الواسع للأعصاب والأوعية تحريرًا شاملًا، لكن أي عملية في هذه المنطقة قد يتبعها تكوّن نسيج ندبي يلتصق بالضفيرة العضدية ويسبب ألمًا عصبيًا مستمرًا. وللحد من ذلك، تُؤخذ دهون المريض نفسه عبر شق صغير (5 ملم) في أسفل الظهر بشفط الدهون، وتوضع حول الأعصاب والأوعية بعد تحريرها، بهدف إبقائها متحركة وتقليل الالتصاقات. ومع ذلك قد يتكوّن النسيج الندبي، ولا يقيس التقرير السريري المنشور أثر الدهون وحدها، لذلك لا ينبغي اعتبار هذه الخطوة مثبتة في منع الندب أو عودة المرض.

رعاية ما بعد الجراحة

بعد الجراحة يتم نقل المرضى إلى غرفهم. ليست هناك حاجة للبقاء في وحدة العناية المركزة. يتم تحريك المريض في اقرب وقت ممكن بعد العملية يستخدم المرضى قياس التنفس الحافز لاستعادة سعة الرئة الكاملة بسرعة. لا يتم إعطاء أي مضادات حيوية ولم تحدث أي حالات عدوى على الإطلاق باستخدام إجراء PURED. الألم معتدل ولا يتم إعطاء أي أدوية مخدرة. الإقامة المعتادة في المستشفى هي 2-3 أيام. عادة ما يستأنف المرضى نمط حياتهم الطبيعي خلال شهر واحد.

الميزات

1. تعتبر عملية إزالة الضلع الأول والملحقات سهلة وآمنة نظرًا لعدم وجود أعصاب وأوعية متراكبة.
2. الضفيرة العضدية هي الأقرب إلى الجلد من الخلف، مما يسمح للجراح بالعمل في منطقة ضحلة. بالإضافة إلى ذلك، تكون الأوعية تحت الترقوة أعمق في الضفيرة العضدية ولا تتداخل مع المعالجة. ولذلك، فإن تخفيف الضغط سهل وآمن وفعال.
3. يمكن إزالة الضلع حتى مفاصله، فلا يبقى منه شيء. وهذا لا يستبعد عودة المرض بسبب النسيج الندبي أو لأسباب أخرى.
4. يقل التعامل مع الأعصاب والأوعية أثناء إزالة العظم، والغرض من ذلك خفض خطر إصابتها.
5. يُجري الدكتور أغاييف هذه العملية منذ عام 2015، وقد عرض في ورقته المنشورة عام 2023 نتائج 80 عملية لـ61 مريضًا.⁵ تحسّن جميع المرضى. وحدثت لدى بعضهم مضاعفات (انفتاح غشاء الجنب، أو متلازمة هورنر، أو نزيف عند قمة الرئة)، ولم تكن أي منها دائمة. وكان مريضان قد خضعا لجراحة سابقة في مراكز أخرى عبر المدخل الأمامي أو عبر الإبط، وتحسّنا أيضًا. وهي سلسلة استعادية لجراح واحد، ولا تقارن PURED بالمداخل الأخرى.

المراجع

1. Nuutinen H, Kärkkäinen JM, Mäkinen K, et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(5): 734-740. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab172[↩]
2. Jammeh ML, Yang A, Abuirqeba AA, et al. Reoperative Brachial Plexus Neurolysis After Previous Anatomically Complete Supraclavicular Decompression for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A 10-Year Single-Center Case Series. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(2): 125-132. https://doi.org/10.1227/ons.0000000000000252[↩]
3. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome—Feasibility and Early Outcomes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;14(5): 532-537. https://doi.org/10.1093/ons/opx143[↩]
4. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical Anatomy of the Posterior Intermuscular Approach to the Brachial Plexus. Hand (N Y). 2021;16(6): 759-764. https://doi.org/10.1177/1558944719895619[↩]
5. Aghayev K. Safety and Efficacy of Posterior Upper Rib Excision and Decompression Technique for Surgical Treatment of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. World Neurosurg. 2023;180: e739-e748. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.10.017[↩]