إجراء PURED لمتلازمة مخرج الصدر

ما هي التقنيات الجراحية المستخدمة لعلاج TOS؟

تهدف جراحة متلازمة مخرج الصدر إلى تخفيف الضغط على الأعصاب والأوعية الدموية وتسمى تخفيف ضغط مخرج الصدر (TOD). يتم استخدام العديد من التقنيات الجراحية لـ TOD. يمكن تقسيمها إلى مجموعتين رئيسيتين: مع وبدون إزالة الضلع.

يتم إجراء TOD بدون إزالة الضلع من الأمام وفوق الترقوة ويسمى انحلال العصب الأمامي فوق الترقوة أو رأب الأعصاب. تم اقتراح هذا الإجراء واستخدامه لمنع المضاعفات المرتبطة باستئصال الضلع الأول.

يمكن إجراء إزالة الضلع الأول والضلع الإضافي (إن وجد) من خلال النهج الأمامي (فوق الترقوة أو تحت الترقوة) أو الجانبي (عبر الإبط). تتوفر أيضًا خيارات بمساعدة المنظار والروبوتية.

ما هي العوامل المرتبطة بنجاح جراحة TOS؟

العامل الوحيد المرتبط بنتيجة جيدة بعد تخفيف الضغط عن مخرج الصدر هو مدى إزالة الضلع الأول. في هذا السياق، تكون عمليات TOD دون إزالة الضلع الأول هي أقل نسبة نجاح. غالبًا ما يشعر المرضى بالسوء بعد الجراحة بسبب التلاعب بالأعصاب وتكوين الأنسجة الندبية. على العكس من ذلك، فإن إزالة الضلع الأول تعمل بشكل أفضل. ومع ذلك، فإن الاستئصال الكامل للضلع الأول أمر مستحيل عمليا باستخدام الطرق الجراحية التقليدية. عادة، يمكن إزالة الجزء الأوسط فقط من الضلع الأول، وتبقى جذوع العظام المرتبطة بالعمود الفقري وعظم القص بعد الجراحة وهي الأسباب الرئيسية لتكرار المرض.

ما هي معضلة TOS؟

تنص معضلة TOS على أنه لا يمكن تحقيق سلامة وفعالية جراحة مخرج الصدر في وقت واحد. ويجب على الجراح أن يتنازل عن أحدهما من أجل الآخر. ترتبط فعالية جراحة TOD بشكل مباشر بقوة عملية استئصال الضلع الأول. ومع ذلك، فإن النهج العدواني يؤدي إلى ارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض الجراحية مما يعرض السلامة للخطر. في واقع الأمر، يجب على كل جراح أن يقرر بنفسه ما هي النقطة التي ينتمي إليها في نطاق السلامة/الفعالية. وهذا يؤدي إلى تباين كبير في عمليات استئصال الضلع الأول بين الجراحين المختلفين. كانت معضلة مخرج الصدر هي المشكلة الوحيدة الأكثر أهمية التي لم يتم حلها في مجال جراحة TOS. تم حلها في عام 2015 بواسطة تقنية الدكتور أغاييف الخلفية.

الأساس المنطقي للتقنية الجراحية البديلة

تظل متلازمة مخرج الصدر واحدة من أكثر الأمراض التي لا يتم تشخيصها وعلاجها. في أغلب الأحيان يكون العلاج الجراحي لـ TOS غير ناجح. مهما كانت التقنية الجراحية المستخدمة، فإن إزالة الضلع أولاً تكون دائمًا غير مكتملة. يكاد يكون من المستحيل تصديق أنه مع الإنجازات الطبية المذهلة في القرنين العشرين والحادي والعشرين، لا تزال عملية إزالة الضلع الأولى تمثل مشكلة.

الإجراء النقي

في عام 2015، طور الدكتور أغاييف نهجًا خلفيًا فريدًا من نوعه وبأقل قدر من التدخل الجراحي يسمح بالإزالة الكاملة للأضلاع الأولى/الملحقات وتخفيف الضغط الكامل للحزمة الوعائية العصبية .¹. إنها التقنية الجراحية الأكثر فعالية لعلاج متلازمة مخرج الصدر.

الجراحية

يتم تنفيذ إجراء PURED على عدة خطوات أو مراحل. وينبغي اتباع هذه الخطوات بعناية للحصول على أفضل النتائج. المراحل هي الوصول وإزالة العظام وانحلال الأوعية الدموية العصبية وملء الأنسجة الدهنية.

وصول

يتم تنفيذ الإجراء من الخلف مع إجراء شق في الجلد يبلغ طوله حوالي 4 سم (أقل من 2 بوصة) بين لوح الكتف وخط الوسط. يوجد تحت الجلد طريق طبيعي بين عضلات الظهر العلوية يؤدي إلى منطقة المخرج الصدري. اكتشف الدكتور أغاييف هذه المنطقة ذات الشكل المثلث في عام 2017.². وهي مليئة بالأنسجة الدهنية السائبة ويسهل المرور من خلالها. بهذه الطريقة يستطيع الجراح الوصول إلى منطقة مخرج الصدر دون التضحية بعضلات الظهر العلوية. بالإضافة إلى ذلك، يتيح هذا المثلث وصولاً ممتازًا. بهذه الطريقة يمكن كشف الهياكل محل الاهتمام (الضلع الأول، الضلع الإضافي، الضفيرة العضدية، الشريان والوريد تحت الترقوة) دون عناء.

إزالة العظام

يتم تغطية أضلاع عنق الرحم الأولى والملحقات بالعضلات. بالإضافة إلى ذلك، يتم إخفاء الضلع الأول جزئيًا تحت العملية العرضية للفقرة T1 التي يرتبط بها. من أجل الإزالة الكاملة، يجب على الجراح إزالة جميع العظام والعضلات التي تغطي الأضلاع ببطء وبعناية لكشفها. يتم استئصالها فقط بعد الحصول على أضلاع التحكم البصري الكامل. والخبر السار هو أن هذا الجزء من الجراحة لا يتطلب التعرض والتلاعب بالضفيرة العضدية. الأعصاب حساسة للغاية لذا من المفيد تركها تحت “بطانية العضلات” حتى الانتهاء من إزالة العظام. يقع الشريان تحت الترقوة أيضًا تحت هذه البطانية وهو محمي بشكل جيد. ينكشف فقط الوريد تحت الترقوة خلال هذا الجزء بسبب حجمه الكبير نسبيًا وقربه المباشر من الضلع الأول. ومع ذلك، فإن الوريد تحت الترقوة متحرك للغاية ويتحمل التراجع بشكل جيد للغاية. تتم إزالة الضلع الأول من جميع مفاصله التي تربطه بالفقرة T1 والقص. من خلال التأكد بصريًا من جميع أسطح المفاصل، يتحقق الجراح من اكتمال عملية إزالة العظام ويضمن عدم ترك أي شيء.

انحلال الأوعية الدموية العصبية

توفر إزالة الضلع الأول والملحقات تخفيفًا كبيرًا للضغط على الشريان والوريد تحت الترقوة والضفيرة العضدية. لكن ضغط الأنسجة الرخوة قد يظل قائمًا حتى بعد إزالة العظام بالكامل. لحسن الحظ، يسمح نهج PURED بالوصول الواسع إلى الحزمة الوعائية العصبية بأكملها. أولاً، تتم إزالة العضلة الأخمعية الوسطى تدريجياً لكشف الضفيرة العضدية. خلال هذه الخطوة يتم تشريح وقطع أي أشرطة ليفية وعضلية وعضلية غير طبيعية بعناية. ولحسن الحظ، فإن استئصال الضلع الأول يوفر مساحة واسعة لمعالجة الأعصاب والأوعية الدموية. بعد الانتهاء من الضفيرة العضدية، يتم أيضًا تحرير الشريان والوريد تحت الترقوة من الأربطة العضلية الليفية. في نهاية هذه الخطوة، يكون لدى الجراح رؤية واضحة للحزمة العصبية الوعائية بأكملها.

ملء الأنسجة الدهنية

يضمن التعرض الواسع للأعصاب والأوعية التحرر الكامل من الضغط. ولسوء الحظ، فإن الوصول الواسع النطاق يدعو إلى تكوين أنسجة ندبية واسعة النطاق. على عكس العمليات الجراحية الأخرى التي لا يمثل فيها التليف بعد العملية الجراحية مشكلة كبيرة، فإن تخفيف الضغط عن مخرج الصدر يختلف. يلتصق التليف بالضفيرة العضدية وقد يؤدي إلى ألم عصبي مزمن ومنهك. هذا النوع من الألم يصعب علاجه. لحسن الحظ، يوفر إجراء PURED حلاً لهذه المشكلة أيضًا. يتم إجراء شق صغير (5 ملم) في منطقة أسفل الظهر ويتم استخراج الأنسجة الدهنية تحت الجلد بتقنية شفط الدهون. يتم بعد ذلك حقن هذا النسيج الدهني في التجويف الجراحي حتى يكاد يمتلئ. بهذه الطريقة لا يتم ملء المساحة الفارغة الناتجة عن إزالة العظام والعضلات بالأنسجة الندبية. توفر الدهون الناعمة والمرنة بيئة أفضل للأعصاب والأوعية الحساسة وتحافظ على حركتها.

رعاية ما بعد الجراحة

بعد الجراحة يتم نقل المرضى إلى غرفهم. ليست هناك حاجة للبقاء في وحدة العناية المركزة. تتم تعبئة المرضى في أقرب وقت ممكن. يستخدم المرضى قياس التنفس الحافز لاستعادة سعة الرئة الكاملة بسرعة. لا يتم إعطاء أي مضادات حيوية ولم تحدث أي حالات عدوى على الإطلاق باستخدام إجراء PURED. الألم معتدل ولا يتم إعطاء أي أدوية مخدرة. الإقامة المعتادة في المستشفى هي 2-3 أيام. عادة ما يستأنف المرضى نمط حياتهم الطبيعي خلال شهر واحد.

مزايا

1. تعتبر عملية إزالة الضلع الأول والملحقات سهلة وآمنة نظرًا لعدم وجود أعصاب وأوعية متراكبة.
2. الضفيرة العضدية هي الأقرب إلى الجلد من الخلف، مما يسمح للجراح بالعمل في منطقة ضحلة. بالإضافة إلى ذلك، تكون الأوعية تحت الترقوة أعمق في الضفيرة العضدية ولا تتداخل مع المعالجة. ولذلك، فإن تخفيف الضغط سهل وآمن وفعال.
3. الميزة الأكثر أهمية لتقنية PURE هي عدم التكرار بسبب الاستئصال الكامل للأضلاع الملحقة والأولى.
4. توفر تقنية PURED مستوى عالٍ جدًا من الأمان مقارنةً بالطرق الأخرى بسبب الحد الأدنى من التلاعب بالأوعية الدموية والأعصاب.
5. يقوم الدكتور أغاييف بإجراء هذا الإجراء منذ أكثر من عشر سنوات وتم علاج أكثر من 200 مريض.³. لم تكن هناك مضاعفات واحدة وتحسن جميع المرضى. خضع بعض المرضى لعملية جراحية من قبل عبر النهج الأمامي أو عبر الإبط. وحتى في هذه الحالات المتكررة، عالجت تقنية PURED جميع الأعراض.

مراجع

1. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome—Feasibility and Early Outcomes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;14(5): 532-537. https://doi.org/10.1093/ons/opx143 [↩]
2. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical Anatomy of the Posterior Intermuscular Approach to the Brachial Plexus. Hand (N Y). 2021;16(6): 759-764. https://doi.org/10.1177/1558944719895619 [↩]
3. Aghayev K. Safety and Efficacy of Posterior Upper Rib Excision and Decompression Technique for Surgical Treatment of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. World Neurosurg. 2023;180: e739-e748. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.10.017 [↩]