جراحة متلازمة مخرج الصدر القياسية

ما هي خيارات العلاج غير الجراحي لمتلازمة مخرج الصدر؟

عندما يتعلق الأمر بمتلازمة مخرج الصدر، فإن الخطوة الأكثر أهمية للعلاج الناجح هي إنشاء التشخيص الصحيح. قد يبدو الأمر واضحًا، لكنه من الناحية العملية هو أهم عقبة أمام العلاج. في بعض الحالات، تكون الحدود بين التشخيص والعلاج غير واضحة. على سبيل المثال، يمكن أن توفر الحقن المختلفة راحة مؤقتة وتأكيد التشخيص.

تتم إدارة الحالات الخفيفة بشكل متحفظ. مساند الذراعين، والعلاج الطبيعي، ومسكنات الألم، والتنفس والتمدد، وتمارين الوضعية، والحقن ربما تكون مفيدة. من المهم جدًا العثور على سبب الأعراض. عندما لا تستجيب الأعراض للعلاج المحافظ، يكون وراءها في كثير من الأحيان سبب تشريحي، ويمكن عندئذ النظر في الجراحة.

الحقن

في بعض المرضى، يمكن أن توفر الحقن راحة مؤقتة. هناك نوعان من الحقن لعلاج TOS – المخدر الموضعي والبوتوكس. يتم إجراء هذه الحقن عادة تحت التوجيه الإشعاعي لضمان الدقة. يقوم التخدير الموضعي ببساطة بتخدير المنطقة وقمع الألم. يستمر تأثيرها بضع ساعات فقط ولا توفر بأي حال من الأحوال علاجًا دائمًا. من ناحية أخرى، تسبب حقن البوتوكس شللاً طويلًا في العضلات. لا يستمر التأثير أكثر من 6 أشهر. تعتبر الاستجابة الإيجابية للتخدير الموضعي أو حقن البوتوكس بمثابة اختبار تشخيصي تأكيدي. ومع ذلك، ليس هناك الكثير من الأدلة لدعم هذا الافتراض. قامت إحدى الدراسات من الولايات المتحدة الأمريكية بتقدير دقة حقن البوتوكس من خلال تحليل المرضى الجراحيين. على عكس الافتراض العام، وجدت هذه الدراسة أن الدقة التشخيصية لحقن البوتوكس منخفضة للغاية.¹

علاج بدني

العلاج الطبيعي (PT) هو حجر الزاوية في العلاج غير الجراحي. لدى كثير من المصابين بمتلازمة مخرج الصدر العصبية يبدأ العلاج بإعادة التأهيل وتعديل الأنشطة التي تثير الأعراض، ويتحسن بعضهم بما يكفي دون جراحة. لا يستطيع العلاج الطبيعي إزالة شذوذ في العظام أو الأنسجة الرخوة، لذلك إذا بقيت الأعراض معيقة رغم العلاج المناسب فقد يكون التقييم الجراحي مناسبًا. وفي تجربة عشوائية على مرضى لم تتحسن أعراضهم بالعلاج المحافظ، حسّنت الجراحة وظيفة الذراع أكثر من الاستمرار في ذلك العلاج.² قد يستدعي الضعف الواضح أو ضمور العضلات تقييمًا أبكر. أما متلازمة مخرج الصدر الشريانية والوريدية فتحتاج إلى تقييم مختلف، وقد تتطلب تدخلًا أبكر.³

العلاج الجراحي

تهدف الجراحة إلى إزالة الضغط المسؤول عن الأعراض، ومن هنا جاء اسمها: تخفيف الضغط عن مخرج الصدر (TOD). يعتمد اختيار العملية على نوع المتلازمة وموضع الضغط والموازنة بين الفائدة المتوقعة والمخاطر، ولا يمكن أن يقوم على وجود ضلع أو على عرض واحد فقط. هناك فئتان من العلاج الجراحي لـ TOS: بدون إزالة الضلع ومع إزالة الضلع. يشرح دليلنا حول إزالة الضلع الأول وخطة تخفيف الضغط الكاملة لماذا تهم العملية كلها، وليس الضلع وحده.

استئصال الحصبة الأمامية والانحلال العصبي (تقنية الحفاظ على الضلع)

هذا النوع من الجراحة شائع جدًا. ومع ذلك، لم يكن يُجرى في السنوات الأولى من جراحة متلازمة مخرج الصدر؛ ففي ذلك الوقت كان الجراحون يزيلون الضلع الإضافي والضلع الأول لعلاجها (إلى جانب طرق أخرى جذرية تمامًا). وقد وُصف استئصال العضلة الأخمعية وتحرير الأعصاب لأول مرة عام 1927 بديلًا لاستئصال الضلع.⁴ في العمليات التي تحافظ على الضلع تُزال العضلات الأخمعية جزئيًا أو تُحرَّر، وتُحرَّر الضفيرة العضدية من النسيج الليفي، ويُحرَّر في بعضها أيضًا وتر العضلة الصدرية الصغرى تحت الترقوة. أما إزالة الضلع الأول من عدمها فتعتمد على نتائج المريض والخطة الجراحية، ولا يتبع المختصون نهجًا واحدًا في كل حالات متلازمة مخرج الصدر العصبية.³

وجدت تجربة عشوائية صغيرة نُشرت عام 2005، على مرضى كان الألم مشكلتهم الرئيسية، نتائج أفضل لاستئصال الضلع الأول عبر الإبط مقارنة بعملية تحرير الأعصاب فوق الترقوة التي اختبرتها.⁵ وتُبلغ سلاسل أحدث عن فائدة عمليات مختارة تحافظ على الضلع أيضًا.⁶ ولأن المرضى والتقنيات ومدد المتابعة تختلف، فإن أي ترتيب عام بين العمليات غير موثوق. ويحمل كلا النوعين مخاطر، منها استمرار الأعراض والتندب بعد الجراحة، والدراسات التي تقارن المضاعفات تصف أنماطًا مختلفة لا فائزًا واضحًا.

الجراحية

يتم تنفيذ الإجراء من الأمام. بعد الكشف عن الأعصاب والأوعية، يقوم الجراح بفصل العضلة الأخمعية الأمامية من الضلع الأول وإزالة الجزء السفلي منها (استئصال العضلة الأخمعية). ثم يتم إطلاق أشرطة إضافية مرئية من الأنسجة الرخوة تغطي الأعصاب أو تعبرها (انحلال الأعصاب). اختياريًا، يمكن أيضًا قطع العضلة الأخمعية الوسطى. تتيح هذه الطريقة كشفًا واسعًا للأعصاب. وهي تترك الضلع الأول والضلع العنقي، إن وُجد، في مكانهما، لذلك تناسب المرضى الذين يُعتقد أن الأنسجة الرخوة لا العظم هي سبب الضغط لديهم؛ وإذا كان الضلع يسهم في الضغط فقد يلزم استئصاله. وكما بعد أي عملية لمتلازمة مخرج الصدر، قد يتكوّن نسيج ندبي حول الأعصاب ويسبب الألم. علاج المشكلات المرتبطة بالندب صعب، لكن مرضى مختارين تحسنوا بعد تحرير الأعصاب مرة أخرى.⁷

تقنيات إزالة الضلع

عندما يسهم الضلع الأول أو الضلع العنقي في الضغط، تكون إزالته جزءًا أساسيًا من العملية. ويختلف مقدار ما يُزال من الضلع بين الجراحين والمداخل. قد يسهم ضلع متبقٍ أو جزء منه في استمرار الضغط لدى بعض المرضى، خصوصًا عندما تشير الأعراض والفحص إلى ذلك الموضع؛ ففي إحدى الدراسات تحسّن مرضى لديهم ضلع متبقٍ وأعراض عائدة بعد جراحة أخرى شملت إزالته.⁸ وقد يكون للعضلات أو الأشرطة الليفية أو الندب المتبقية حول الأعصاب دور أيضًا.

وجود بقايا الضلع أو حجمها وحده لا يفسر سبب أعراض المريض: ففي متابعة طويلة بعد استئصال الضلع الأول، لم يرتبط طول الضلع المتبقي بحالة المرضى بعد أكثر من عشر سنوات.⁹ وتعليق أقدم من إيطاليا عن طول الجذع لا يضع قاعدة عامة.¹⁰ ما يهم من يفكر في الجراحة هو أن يسأل: ما الهياكل التي ستعالجها العملية في حالتي؟

النهج الأمامي أو فوق الترقوة

إنها الطريقة الأكثر وضوحًا والأقدم للوصول إلى الحزمة الوعائية العصبية. تم إجراء أول عملية جراحية لمتلازمة مخرج الصدر عبر هذا الطريق.¹¹ لقد تطورت هذه التقنية على مدار 150 عامًا ولكن الأساسيات هي نفسها. هذا الإجراء يشبه إلى حد كبير عملية استئصال التحنق الأمامي والانحلال العصبي (انظر أعلاه). والفرق الوحيد هو إزالة الضلع الأول/الملحقات جزئيًا.

يقترب الجراح من الضفيرة العضدية والأوعية تحت الترقوة من الأمام. كما هو الحال مع تقنية الحفاظ على الأضلاع، يمكن أن تنكشف الضفيرة العضدية بسهولة وعلى نطاق واسع. من ناحية أخرى، فإن تعرض الضلع الأول والملحقات وإزالته أمر صعب ومحفوف بالمخاطر. الموقع العميق للأضلاع — حرفيًا تحت الضفيرة العضدية، والشريان تحت الترقوة، والوريد يعيق الوصول. للوصول إلى الضلع الأول وإزالته، يجب إبعاد الأعصاب والأوعية الدموية. لكن الأعصاب والأوعية لا تحب التلاعب. الأعصاب حساسة بشكل خاص للتلاعب الجسدي. يتكون كل عصب من مئات أو آلاف الألياف العصبية المجهرية الدقيقة. وتتمثل مهمتها في حمل النبضات العصبية في شكل إمكانات الفعل الكهربائي. قد يؤدي أي تلاعب ميكانيكي إلى إتلاف هذه الألياف عن غير قصد. ونتيجة لذلك، قد يصاب المرضى بمضاعفات مثل الشلل والخدر وألم الأعصاب. الألم موهن بشكل خاص.

لأن الضلع يقع تحت الأعصاب والأوعية، فإن الوصول من الأمام إلى الطرفين الخلفي والأمامي للضلع الأول وإلى معظم الضلع العنقي أصعب من الوصول إلى الجزء الأوسط. ويعتمد مقدار العظم الذي يُزال على تقنية الجراح وتشريح المريض.

قارنت مراجعة للأدبيات من اليابان عام 2023 النتائج والمضاعفات المنشورة للمداخل المختلفة.¹² وتعتمد المعدلات المنشورة على تعريف النجاح (زوال الأعراض تمامًا أو التحسن أو الوظيفة) وعلى مدة متابعة المرضى، لذلك لا يمكن مقارنتها مباشرة بين الدراسات. ومن مخاطر هذا المدخل إصابة الأعصاب، ونادرًا إصابة الأوعية الدموية. وقد تستمر الأعراض أو تعود لدى بعض المرضى بعد أي مدخل؛ والأسباب المحتملة، ومنها الضغط المتبقي والندب، مشروحة في صفحة متلازمة مخرج الصدر المستمرة والمتكررة.

النهج الجانبي أو عبر الإبط

طور ديفيد روس هذه الطريقة في عام 1966.¹³ تحظى هذه التقنية بشعبية كبيرة بين جراحي الصدر. يقوم الجراح بكشف الضلع الأول من الجانب ومن الأسفل عبر الإبط. للوصول إلى جانب الضلع الأول عبر هذا الطريق يجب على الجراح أن يمر بمسافة طويلة. بمجرد العثور على الضلع الأول يتم تجريد العضلات منه مع مراعاة عدم إتلاف الأعصاب والأوعية التي تمر فوقه. يتم قطع الضلع وإزالته.

هناك العديد من المشاكل الجوهرية لهذه التقنية. يجب إبعاد الذراع وإمساكه أثناء الجراحة. عادةً ما تكون الوظيفة الوحيدة لأحد المساعدين هي الإمساك بالذراع وتحريكه أثناء الإجراء. الجرح ضيق جدًا وعميق ويتطلب انكماشًا عميقًا للعضلات. الرؤية ضعيفة والتلاعب الجراحي تافه. في بعض الأحيان يعيق الضلع الثاني الوصول ويجب إزالته. يمكن الوصول إلى الجزء الأوسط من الضلع الأول بسهولة نسبيًا. يصعب الوصول إلى أطراف الأضلاع الأمامية والخلفية وإزالتها (كما هو الحال مع النهج الأمامي فوق الترقوة). من الصعب أيضًا كشف الضلع الإضافي واستئصاله. ولا يظهر إلا جزء قصير من القسم السفلي للضفيرة العضدية. ويُستخدم هذا المدخل على نطاق واسع في متلازمة مخرج الصدر العصبية والوعائية. أما الجزء الخلفي من الضلع الأول فكشفه وإزالته بهذه الطريقة أصعب، وإن لم يكن مستحيلًا.

أوردت المراجعة نفسها النتائج ومعدلات إصابة الأعصاب لهذا المدخل؛ وكما سبق، تعتمد الأرقام على طريقة تعريف النتائج وقياسها.¹² وهناك خطر صغير لإصابة الأوعية الدموية.

يعطي كل مدخل منظرًا مختلفًا للضلع والأعصاب والأوعية. فعبر الإبط يكون الوصول إلى الأجزاء العليا من الضفيرة العضدية محدودًا، لذلك يصعب معالجة ضغط الأنسجة الرخوة في المستوى الأعلى. ويجب أن يختار الجراح مدخلًا يتيح تخفيف الضغط المطلوب مع مراعاة تشريح المريض ومخاطر العملية.

النهج بمساعدة التنظير عبر الإبط

هذا النوع من النهج هو تعديل طفيف للنهج عبر الإبط القياسي المعروف. والفرق الوحيد هو أنه بمجرد إنشاء الممر الجراحي، يتم إدخال المنظار في التجويف الجراحي. تتيح الإضاءة والتكبير التي يوفرها المنظار رؤية أفضل ليس فقط للجراح ولكن أيضًا لفريق العمليات بأكمله. بهذه الطريقة يمكن للجميع رؤية ما تم إنجازه مما يجعل هذه الطريقة ممتازة للتعليم والتدريب.

إلى جانب تحسين الرؤية ومشاركة الصور، لا توجد فوائد إضافية كثيرة لهذه الطريقة. جميع أوجه القصور المرتبطة بالنهج القياسي عبر الإبط هي نفسها مع تقنية المساعدة بالمنظار. وبالتالي فإن معدلات النجاح والتعقيد متشابهة جدًا.

تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) أو الأساليب الروبوتية

هذه الأساليب جديدة نسبيًا وتعتمد على استراتيجية جراحية مختلفة. بدلاً من الوصول إلى الضلع الأول بشق الأنفس، يستخدم الجراح تجويف الصدر الطبيعي لسهولة الوصول إليه. تبدأ الجراحة بإنشاء عدة قنوات عمل. يتم استخدام إحدى هذه القنوات للمنظار، والبعض الآخر للأدوات الجراحية. يتم طي الرئة لتوفير مساحة كافية للتلاعب الجراحي. هذا هو الإعداد القياسي لجميع إجراءات تنظير الصدر تقريبًا. يقع الضلع الأول في أعلى تجويف الصدر ويجب على الجراح الوصول إليه من الأسفل. يتم كشف الضلع وإزالته دون إزعاج الأعصاب والأوعية. بعد إزالة الضلع، يتم إعادة تضخيم الرئة وإزالة القنوات الجراحية. تتشابه طرق ضريبة القيمة المضافة والروبوتات إلى حد كبير، والفرق الرئيسي هو تقني. في VATS، يقف الجراحون على طاولة العمليات ويحملون الأدوات. ومن ناحية أخرى، أثناء الجراحة الروبوتية، يجلس الجراح على وحدة التحكم ويكرر الروبوت حركاته.

الميزة الرئيسية لهذا النهج هي القدرة على الوصول إلى الضلع الأول وإزالته دون التلاعب بالوريد أو الشريان أو الأعصاب. إنها ميزة مهمة للغاية لأنه (كما ناقشنا أعلاه) يعد تلف الأعصاب والأوعية الدموية من المضاعفات الرئيسية لجراحة TOS. ومع ذلك، هناك عيوب خطيرة جدا لهذه التقنية. أولاً، يُترك الجزء الخلفي من الضلع الأول عادة في مكانه بسبب الخطر على الأعصاب، وقد يكون لذلك أهمية عندما يسهم هذا الجزء في الضغط. ثانيا: ما فوق الضلع الأول لا يمكن كشفه. لا يمكن إزالة الضلع الإضافي والأشرطة الليفية العضلية والأوعية الشاذة باستخدام هذه التقنية. وهو مفيد في الغالب لحالات TOS الوعائية مثل الضغط الوريدي أو الشرياني.

النهج الأمامي تحت الترقوة

يُستخدم هذا الأسلوب حصريًا في حالات TOS الوريدية. يقترب الجراح من الضلع الأول من خلال شق أسفل عظمة الترقوة. عادة ما يكون الضلع ضحلًا وسهل الكشف عنه. يمكن الوصول إلى الجزء الأمامي فقط من الضلع واستئصاله. لذلك، يمكن فقط تخفيف الضغط عن الوريد تحت الترقوة. إنه خيار جراحي جيد لحالات vTOS، بما في ذلك متلازمة ماكليري أو متلازمة باجيت شروتر ولكنه غير مناسب للآخرين. لا يمكن علاج TOS العصبي والشرياني من خلال النهج الأمامي تحت الترقوة.

المراجع

1. Likes K, Rochlin DH, Salditch Q, et al. Diagnostic accuracy of physician and self-referred patients for thoracic outlet syndrome is excellent. Ann Vasc Surg. 2014;28(5): 1100-1105. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.011[↩]
2. Goeteyn J, Pesser N, Houterman S, van Sambeek M, van Nuenen BFL, Teijink JAW. Surgery Versus Continued Conservative Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: the First Randomised Clinical Trial (STOPNTOS Trial). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(1): 119-127. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.05.003[↩]
3. Chim H, Hagan RR, et al. Consensus Recommendations for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome from the INTOS Workgroup. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12(8): e6107. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000006107[↩][↩]
4. Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005[↩]
5. Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355[↩]
6. Johansen K. Rib-sparing scalenectomy for neurogenic thoracic outlet syndrome: Early results. J Vasc Surg. 2021;73(6): 2059-2063. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.12.052[↩]
7. Jammeh ML, Yang A, Abuirqeba AA, et al. Reoperative Brachial Plexus Neurolysis After Previous Anatomically Complete Supraclavicular Decompression for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A 10-Year Single-Center Case Series. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(2): 125-132. https://doi.org/10.1227/ons.0000000000000252[↩]
8. Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010[↩]
9. Nuutinen H, Kärkkäinen JM, Mäkinen K, et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(5): 734-740. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab172[↩]
10. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, Cavallaro A. Role of first rib stump length in recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 2005;190(1): 156. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.006[↩]
11. Coote. St. Bartholomew’s Hospital. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels and nerves. Successful removal. The Lancet. 1861;77(1963): 360-361. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)44765-4[↩]
12. Suzuki T, Kimura H, Matsumura N, Iwamoto T. Surgical Approaches for Thoracic Outlet Syndrome: A Review of the Literature. J Hand Surg Glob Online. 2023;5(4): 577-584. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2022.04.007[↩][↩]
13. Roos DB. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg.1966;163(3): 354-358. https://doi.org/10.1097/00000658-196603000-00005[↩]