تشخيص متلازمة مخرج الصدر

كيف نشخص TOS؟

يصعب تشخيص متلازمة مخرج الصدر لأنه لا يوجد اختبار تأكيدي عالمي. يأتي جزء مهم من التشخيص من التعرف على TOS كسبب محتمل لمشاكل المريض. حتى الأطباء ذوي الخبرة قد لا يتعرفون على علامات وأعراض TOS. على سبيل المثال، وجدت دراسة أجريت في الولايات المتحدة أن المرضى زاروا ما معدله أربعة أطباء قبل الحصول على تشخيص دقيق.¹. ومع ذلك، إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بمتلازمة مخرج الصدر، فمن الأرجح أن يكون التشخيص دقيقًا. وفقًا لدراسة واسعة النطاق لمراكز الإحالة في الولايات المتحدة، كان معدل التشخيص الدقيق لإحالات الأطباء 91% وللتقارير الذاتية للمرضى 97%.². توضح هذه الدراسة أن المرضى يقومون بتشخيص TOS وكذلك أطبائهم.

الشك في TOS هو الخطوة الأولى، ولكن يجب إجراء العديد من الاختبارات لتأكيد التشخيص. نظرًا لتنوع أسباب TOS، يتطلب التشخيص تقييمًا دقيقًا. علاوة على ذلك، تتطلب الأسباب المختلفة اختبارات مختلفة للتعرف عليها. يشبه تشخيص TOS تجميع قطع اللغز معًا. يمكن للطبيب ذو الخبرة أن يرى ما يفوته الآخرون ويتعرف على TOS حتى عند أدنى العلامات. لذلك يجب على الأطباء التحلي بالصبر واليقظة والمهارة في الفحص السريري والتصوير الشعاعي.

التقييم السريري

تاريخ

يعد التاريخ الدقيق والفحص البدني من المفاتيح المهمة للاشتباه في متلازمة مخرج الصدر. TOS هي حالة مزمنة وتشير براءات الاختراع إلى أعراض طويلة الأمد. تتطلب بعض الأعراض، مثل الألم أثناء ممارسة التمارين الرياضية أو عدم القدرة على أداء مهام إضافية، اهتمامًا خاصًا. يمكن أن تشير هذه النصائح إلى وجود شروط الخدمة منذ بداية التقييم. بعد التحدث مع العديد من الذين يعانون من TOS، اكتشفت أن هناك “نمط TOS” محددًا. يعد التعرف على هذا النمط أمرًا واعيًا وبديهيًا للممارس.

الفحص البدني

الوضعية السيئة تنطوي على خطر تطور TOS وأقوم دائمًا بالتحقق من التشوهات الوضعية. يعد الحداب والجنف وعدم تناسق عظام الكتف والرقبة أمرًا شائعًا لدى مرضى TOS. وعادة ما تكون خفية وبالكاد تكون مرئية للعين غير المدربة، وبالتالي يتم تفويتها في كثير من الأحيان. يعد الألم والألم عند تقاطع منطقة الرقبة والكتف نموذجيًا جدًا ولكنه ليس خاصًا بـ TOS. عادة ما يؤدي النقر على منطقة مخرج الصدر من الخلف إلى الشعور بالألم وهو الاختبار المفضل لدي لأنه حساس للغاية لـ TOS.

التقييم العصبي

يجب أن يركز الفحص العصبي على ضعف العضلات والاضطرابات الحسية في الذراعين واليدين. يتطلب الفحص السليم وتفسير النتائج معرفة دقيقة بتشريح الضفيرة العضدية وفروعها وتوزيع الجلد/العضلات فيها.

الفحص الحركي (قوة العضلات).

يجب أن يركز هذا الجزء من الفحص العصبي على ضمور العضلات (الهزال) وضعف العضلات.

تلاشي

يعد هزال العضلات مهمًا بشكل خاص لأنه مؤشر على شدة المرض. عادة ما يكون الضمور بارزًا على الجانب الرانفي (الجانبي) من اليد. أتحقق من الضمور من خلال مقارنة اليدين جنبًا إلى جنب. بهذه الطريقة يمكن رؤية هزال العضلات الخفيف. يعد وجود الضمور بمثابة “علامة حمراء” لأنه يشير إلى أن المشكلة مستمرة منذ فترة طويلة وبدأت في إحداث تأثيرات دائمة.

ضعف العضلات

تتلقى جميع عضلات اليد التعصيب من الجزء السفلي من الضفيرة العضدية، وتحديدًا عن طريق جذور الأعصاب C8 وT1. عادة ما تكون جميع عضلات اليد ضعيفة عند الاختبار. يميز هذا الاكتشاف السريري TOS عن انحباسات الأعصاب الأخرى مثل النفق الرسغي أو متلازمات النفق المرفقي. في متلازمة النفق الرسغي، يضغط الرباط الرسغي المستعرض المتضخم (المتضخم) على العصب المتوسط ​​في الرسغ. تضعف بعض عضلات اليد (وليس كلها) نتيجة تحطم الأعصاب. هذه هي عضلات LOAF – L: العضلة القطنية الجانبية، O: opponens pollicis، A: مبعدة Pollicis brevis، F: ثنية الإبهام القصيرة. في متلازمة القناة المرفقية تتأثر جميع عضلات اليد الأخرى. يحصل عدد كبير من مرضى TOS على تشخيص خاطئ لمتلازمة النفق الرسغي أو النفق المرفقي، بل ويخضعون لعملية جراحية غير ضرورية.

الفحص الحسي (شعور الجلد).

TOS العصبية تسبب مجموعة متنوعة من الاضطرابات الحسية. وتشمل الألم، وتشوش الحس (الدبابيس والإبر)، والخدر في المنطقة المصابة. يمكن فحص الخدر فقط من قبل الطبيب. يستغرق الفحص الحسي الشامل للذراع واليد بالكامل لجميع الأساليب الحسية (اللمس، والألم، ودرجة الحرارة، والاهتزاز) وقتًا طويلاً ولا يقوم به الأطباء عادةً. يتم فحص مناطق محدودة نوعًا ما بشكل سطحي. كما أن هناك ارتباك كبير بين الأطباء حول الاضطرابات الحسية في TOS. مشكلة أخرى تنشأ من تعقيد التعصيب الحسي. فيما يلي صورة لمناطق الجلد التي تعصبها أعصاب مختلفة.

يتأثر الجزء السفلي من الضفيرة العضدية الذي يشتمل على جذور C8 وT1 والجذع السفلي في أغلب الأحيان بـ TOS. تعصب هذه الأعصاب الجانب الداخلي (الزندي) من الذراع والساعد واليد. ولذلك، فإن المشاكل الحسية في هذه المنطقة تعتبر نموذجية بالنسبة لـ TOS. عادة ما يعتبر نقص الحس في الجزء الداخلي من الساعد علامة على انحباس العصب الزندي. ومع ذلك، فإن العصب الزندي لا يوفر التعصيب الحسي للساعد ، فقط للجانب الداخلي من اليد بما في ذلك الإصبعين الرابع والخامس. بمعنى آخر، تشمل المنطقة الحسية المتأثرة بـ TOS منطقة العصب الزندي ولكنها لا تقتصر عليها. يتلقى جلد الجانب الداخلي من الذراع والساعد التعصيب من أعصاب أخرى – بين الضلوع العضدية والأعصاب الجلدية الإنسية المضادة للعضدية. يؤثر TOS العصبي في الغالب على C8 / T1 / الجذع السفلي وجميع أفرعه – الزندي، الجلدي الإنسي المضاد للعضدي، بين الضلوع العضدية. يتمتع العصب المضاد للعضدي الجلدي الإنسي بأعلى قيمة تشخيصية ومشاركته محددة جدًا لـ TOS.

مناورات استفزازية

يعد الاختبار الاستفزازي جزءًا أساسيًا من الفحص السريري. الغرض من هذه الاختبارات هو إثارة أعراض TOS باستخدام مناورات سريرية محددة من أجل تحديد التشخيص.

• اختبارات إجهاد الذراع المرتفعة (اختبار EAST أو Roos). وهو الاختبار الأكثر استخدامًا والأكثر إفادة لتشخيص TOS. يتم اختطاف الذراعين ورفعهما ويقوم المريض بفتح وإغلاق يديه. وجود التعب والألم والخدر هو مؤشر على متلازمة مخرج الصدر.
• اختبارات توتر الطرف العلوي (ULTTs). هذه عدة اختبارات تهدف إلى تقييم أعصاب الذراع المختلفة. يتم تنفيذ إحداها مع إبعاد الذراعين وثني راحتي اليدين وإمالة الرأس. في حالة الشعور بالألم، يعتبر الاختبار إيجابيًا.
• يُستخدم اختبار أدسون بشكل متكرر لتشخيص ضغط الشرايين. لكن هذا الاختبار مضلل للغاية وليس له أي قيمة عمليا. يبحث اختبار أدسون عن ضغط الشريان تحت الترقوة واختفاء النبض الكعبري كدليل على متلازمة TOS في موضع معين. يفتقر هذا الاختبار إلى الخصوصية والحساسية لأنه يكون إيجابيًا لدى العديد من الأفراد الأسوياء وكثيرًا ما يكون سلبيًا لدى مرضى TOS.

الفحص الإشعاعي

الأشعة السينية

هذه أداة مفيدة جدًا لتصور العظام لتشوهات العظام البسيطة. على سبيل المثال، تظهر أضلاع عنق الرحم الإضافية في الأشعة السينية. في بعض الأحيان، على الرغم من أن هذه الأضلاع قد تكون على شكل عمليات عرضية طويلة C7 مما يجعل التشخيص أكثر غموضًا. من الصعب رؤية الحالات الشاذة الأخرى مثل كسور الضلع الأول والترقوة التي لم تلتئم بشكل جيد، والعظام غير الطبيعية والموضعية الخاطئة على الأشعة السينية. تساعد الأشعة السينية أيضًا في التمييز بين TOS وأمراض القرص العنقي المتقدمة. في كثير من الأحيان يعاني المرضى الذين يعانون من TOS العصبي من فقدان قعس (استقامة الرقبة) أو حتى حداب عنق الرحم الذي يعزى بشكل غير صحيح إلى فتق القرص العنقي. في الواقع، يعد فقدان القعس أمرًا شائعًا جدًا في TOS. العيب الرئيسي للتصوير بالأشعة السينية هو الإشعاع المؤين.

الاشعة المقطعية

هذه أداة رائعة لمسح العظام بعمق. ويمكن أيضًا إظهار الأنسجة الرخوة ولكن بدرجة أقل. يعد تصوير الأوعية المقطعية (CTA) مثاليًا لتصوير الشريان تحت الترقوة والوريد. يمكن أن تكون عمليات إعادة البناء ثلاثية الأبعاد CT/CTA مفيدة بشكل خاص للتقييم قبل الجراحة. بالاشتراك مع الوضع الاستفزازي للذراع والرقبة لإبراز الضغط، يوضح التصوير المقطعي المحوسب/CTA موقع وسبب الضغط بدقة عالية. العيب الرئيسي للأشعة المقطعية هو الإشعاع المؤين.

التصوير بالموجات فوق الصوتية (USG) والمسح المزدوج

لقد تم استخدام USG في الطب منذ عقود. ولكن تم تطبيق التصوير بالموجات فوق الصوتية في TOS مؤخرًا نسبيًا. يمكن لـ USG عالي الدقة لمنطقة مخرج الصدر أن يوضح بشكل مباشر ضغط الحزمة العصبية الوعائية. يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر أو المسح المزدوج أحد أشكال USG ويظهر تدفق الدم. وهو مفيد بشكل خاص في حالات TOS الشريانية والوريدية. إحدى أكبر مزايا USG هي ميزة “الوقت الفعلي”. وهذا يعني أن التصوير سريع جدًا ويعكس الوضع الحالي. تتيح هذه الميزة المسح في الأوضاع العادية والاستفزازية، على سبيل المثال مع إبعاد الأذرع من زوايا مختلفة. USG خالية من الإشعاعات المؤينة وهي طريقة التصوير الأكثر أمانًا. أنها غير مكلفة نسبيا كذلك. العيب الرئيسي لـ USG هو الذاتية. وهذا يعني أن النتائج تعتمد على الشخص الذي يقوم بإجراء الفحص.

التصوير بالرنين المغناطيسي

إنها الأداة الأكثر فعالية لإظهار الأنسجة الرخوة. بالمقارنة مع خيارات التصوير الأخرى، يتمتع التصوير بالرنين المغناطيسي بأعلى جودة دقة. يمكن أن يفرق TOS عن مرض القرص العنقي. التصوير بالرنين المغناطيسي القياسي في الوضع المحايد ليس مفيدًا جدًا. ومع ذلك، فإن التصوير الاستفزازي بالأذرع فوق الرأس هو أفضل طريقة تصوير لـ TOS. تتحرك الترقوة بالقرب من الضلع الأول في هذا الوضع مما يؤدي إلى “تأثير كسارة البندق” مما يؤدي إلى ضغط الأوعية الدموية العصبية. يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تصور هذا الضغط مباشرة. بالإضافة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي القياسي والاستفزازي، هناك العديد من البروتوكولات الأخرى. على سبيل المثال، تصوير الأعصاب بالرنين المغناطيسي يصور الضفيرة العضدية نفسها بدقة عالية. يُظهر تصوير موتر الانتشار (DTI) اتجاه الألياف داخل الضفيرة العضدية. تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أو MRA يمكن أن يُظهر تدفق الدم في الأوعية تحت الترقوة. يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي آمنًا جدًا لأنه لا يعتمد على الإشعاع المؤين. عيوب التصوير بالرنين المغناطيسي هي وقت الفحص الطويل والتكلفة.

دراسات التوصيل العصبي

يعتبر العديد من المتخصصين تخطيط كهربية العضل (EMG) وتخطيط كهربية الأعصاب (ENG) جزءًا أساسيًا من تشخيص متلازمة مخرج الصدر. من الناحية النظرية فمن المنطقي جدا. يؤثر TOS على أعصاب الضفيرة العضدية ويجب أن يكون مخطط كهربية العضل قادرًا على اكتشاف الضرر. لكن من الناحية العملية فإن الوضع معقد للغاية. تقيس دراسات التوصيل العصبي معلمات مختلفة للتوصيل العصبي (السرعة والسعة والكمون وما إلى ذلك) عبر منطقة محددة. من السهل اختبار المنطقة التي تكون فيها الأعصاب قريبة من الجلد. لذلك، يتم تشخيص الاعتلالات العصبية الشائعة مثل النفق الرسغي ومتلازمات القناة المرفقية بسهولة لأن الأعصاب سطحية. الضفيرة العضدية عميقة جدًا ولا يمكن تقييمها بشكل مباشر. هناك عدة طرق لتقييم الضفيرة العضدية بشكل غير مباشر ولكنها غير موثوقة.

تمت دراسة حساسية EMG لـ TOS في دراسة تحليلية حديثة. أجريت هذه الدراسة في تحليل متعمق لجميع الدراسات المتعلقة بـ EMG وتوصلت إلى استنتاج مفاده أن “تخطيط كهربية العضل لا يمكن اعتباره أداة تشخيص حقيقية لـ NTOS في هذه المرحلة”.³. ومع ذلك، أظهرت العديد من الدراسات أن اختبارات EMG المحددة مثل EMG للعصب المضاد للعضدي الإنسي لها قيمة لدى مرضى TOS. ومع ذلك، فإن هذه الاختبارات ليست جزءًا من مخطط كهربية العضل (EMG) القياسي ونادرًا ما يتم إجراؤها. ولذلك، من وجهة النظر العملية، فإن تخطيط العضلات الكهربائي في الوقت الحاضر هو اختبار عديم الفائدة.

هناك مشكلة كبيرة مع فريق الإدارة البيئية بالرغم من ذلك. نحن نعلم أنه ليس له أي قيمة في الكشف عن TOS ولكن الأطباء يعتمدون عليه بشكل كبير. تُستخدم نتائج تخطيط كهربية العضل (EMG) السلبية الكاذبة كمبرر لاستبعاد متلازمة مخرج الصدر. وهذا هو السبب الرئيسي وراء عدم تمكن المرضى من العثور على العلاج المناسب لحالتهم ومعاناتهم لسنوات عديدة.

مراجع

1. Landry GJ, Moneta GL, Taylor LM, Jr., Edwards JM, Porter JM. Long-term functional outcome of neurogenic thoracic outlet syndrome in surgically and conservatively treated patients. J Vasc Surg. 2001;33(2):312-317; discussion 317-319. https://doi.org/10.1067/mva.2001.112950 [↩]
2. Likes K, Rochlin DH, Salditch Q, et al. Diagnostic accuracy of physician and self-referred patients for thoracic outlet syndrome is excellent. Ann Vasc Surg. 2014;28(5):1100-1105. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.011 [↩]
3. Daley P, Pomares G, Gross R, et al. Use of Electroneuromyography in the Diagnosis of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(17). https://doi.org/10.3390%2Fjcm11175206 [↩]