Аневризма головного мозга: что это такое?
Аневризма головного мозга — это заболевание, которое характеризуется расширением стенки сосуда головного мозга и может привести к ее разрыву и кровотечению.
Как мозг снабжается кровью?
Головной мозг — это орган, который потребляет очень много энергии. Он весит около 1,5 кг и при этом потребляет около 15% общего объема кровотока и 20% общего потребления кислорода. Мозг снабжен четырьмя крупными сосудами — двумя сонными и двумя позвоночными артериями. Эти артерии образуют сложную сеть под названием Виллизиев круг (Круг Уиллиса), который снабжает мозг более мелкими ветвями. Виллизиев круг позволяет мозгу поддерживать кровоток в случае обструкции крупных артерий. Это эволюционная адаптация, позволяющая поддерживать постоянное питание всех отделов мозга. С технической точки зрения, мозговые артерии и Виллизиев круг расположены вне мозга в субарахноидальном пространстве. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью.
Причины аневризмы головного мозга
Поток и давление в артериях головного мозга очень высоки из-за огромных потребностей этого органа. Также в стенке мозговых артерий отсутствует внешний поддерживающий слой (наружная оболочка или адвентициальный слой), который присутствует в других артериях. По этим причинам сосуды головного мозга имеют склонность к образованию аневризм. Слабые места в стенке артерии становятся выпуклыми из-за давления внутри артерии. Эти небольшие выпуклости называют пузырчатыми аневризмами, потому что они могут разорваться и вызвать кровотечение. Со временем эта выпуклость становится все более заметной из-за закона Лапласа. Согласно этому закону, чем больше диаметр сосуда, тем больше напряжение его стенок при постоянном давлении. По этой причине, более крупные аневризмы склонны разрываться чаще.
Все аневризмы головного мозга являются настоящими аневризмами, в отличие от ложных аневризм, которые могут развиваться в других областях. Аневризмы головного мозга обычно развиваются в местах ответвления артерии.
Кровоток в местах разветвления обычно турбулентный (склонный к хаотическим флуктуациям) и это создает дополнительную механическую нагрузку на стенку артерии. По этой причине, участки разветвления артерий особенно подвержены образованию аневризм. Повышенное артериальное давление (гипертония), курение, генетическая предрасположенность (семейные случаи), атеросклероз — это факторы, которые способствуют формированию аневризм.
Типы аневризмы головного мозга
Различают три типа аневризм головного мозга:
Ягодовидные или мешковидные аневризмы — это наиболее распространенный вид аневризм. Эти аневризмы развиваются из-за расширения части стенки артерии. Обычно они имеют округлую форму и могут составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Как правило, эти аневризмы становятся симптоматическими из-за разрыва или сдавления близлежащих структур. Мешковидные аневризмы также могут возникнуть из-за усиления потока и повышения турбулентности в стенках сосудов. Если одна из главных артерий мозга закупорена, остальные должны компенсировать это через Виллизиев круг. Повышенный кровоток создает дополнительную механическую нагрузку на артерии и это приводит к образованию аневризмы.
Артериовенозные мальформации головного мозга (АВМ) также часто сопряжены с аневризмами. АВМ направляют кровоток из тканей мозга непосредственно в вены. Поскольку этот альтернативный способ имеет очень низкое сопротивление, скорость потока очень велика. Поэтому аневризмы часто развиваются на артериях, снабжающих АВМ, и на Виллизиевом круге.
Фузиформные аневризмы – эти аневризмы представляют собой расширение всей стенки сосуда и внешне напоминают веретено. Они также могут разорваться, но в подавляющем большинстве случаев они вызывают компрессию близлежащих структур и вызывают неврологический дефицит. В некоторых случаях из-за расширения аневризмы поток крови замедляется, что приводит к застою кровотока и образованию тромбов. Эти тромбы могут сместиться, спровоцировать обструкцию кровотока и вызвать ишемический инсульт.
Микотические аневризмы — это аневризмы мозга, которые образуются в результате инфекции. Такие аневризмы, как правило, связаны с инфекционным эндокардитом. Зараженные тромбы с бактериями могут застрять внутри сосудов головного мозга. Бактерии вызывают воспаление внутри стенки артерии, что приводит к ее ослаблению и образованию аневризмы. Микотические аневризмы, как правило, развиваются на мелких артериях головного мозга и встречаются крайне редко.
Каковы симптомы аневризмы головного мозга?
В подавляющем большинстве случаев аневризмы головного мозга не вызывают никаких симптомов до тех пор, пока не разорвутся и не вызовут кровотечение. Поскольку артерии мозга расположены в субарахноидальном пространстве, кровь разливается в это пространство, вызывая субарахноидальное кровоизлияние.
Этот тип кровоизлияния дает о себе знать внезапной и сильной головной болью. Некоторые пациенты называют это самой сильной болью в своей жизни. Эта боль возникает из-за раздражения менингов — мозговых оболочек, в которых очень много болевых рецепторов.
Кровь, которая попала в субарахноидальное пространство, образует сгустки в течение нескольких минут после кровотечения. Компьютерная томография головного мозга (КТ), как правило, способна подтвердить наличие такого кровотечения. Однако в некоторых случаях кровотечение может быть настолько незначительным, что компьютерная томография может его не обнаружить. В таком случае, дополнительно может быть проведена люмбальная пункция. Если у пациента обнаруживается кровянистая спинномозговая жидкость, диагноз аневризмы мозга подтверждается. Ниже представлена компьютерная томография пациента с субарахноидальным кровоизлиянием (белые участки в мозге).
Сгустки крови в субарахноидальном пространстве могут препятствовать течению спинномозговой жидкости и вызвать острую гидроцефалию. Кроме того, спустя несколько дней после кровоизлияния, тромбы разрушаются, высвобождая продукты распада крови. Это очень опасный период, поскольку продукты распада крови вызывают вазоспазм, то есть сужение артерий головного мозга. В результате снижается приток крови к мозгу с ишемическими изменениями, что еще больше усугубляет состояние пациента. В некоторых случаях кровоизлияние может быть очень массивным и аневризма может прорваться не только в субарахноидальное пространство, но и в сам мозг. Пациенты могут впасть в кому, у них может развиться неврологический дефицит — нарушение функций движений и чувствительности.
Аневризмы также могут вызывать сдавливание соседних нервов. Особенно подвержены такого типу компрессии второй и третий черепные нервы. В таком состоянии у пациентов могут проблемы со зрением или двоение в глазах. Иногда аневризмы могут быть гигантскими и вызывают сдавливание мозга, что приводит к неврологическому дефициту или эпилепсии.
Диагностика аневризмы головного мозга
При подозрении на аневризму головного мозга необходимо провести ангиографию головного мозга (буквально — визуализацию сосудов), чтобы определить наличие, размер и расположение аневризмы. Ангиография может выполняться на КТ (КТ-ангиография или КТА), МРТ (МР-ангиография или МРА) или через катетеры, помещенные в сосуды головного мозга (цифровая субтракционная ангиография). Хотя цифровая субтракционная ангиография считается золотым стандартом для выявления аневризм головного мозга, это инвазивная процедура. В настоящее время КТА и МРА позволяют выявить большинство аневризм и избежать такой процедуры, как цифровая субтракционная ангиография. Ниже приведена фотография КТА пациента, обследованного по поводу спонтанного субарахноидального кровоизлияния, у которого были обнаружены две аневризмы.
Каково лечение аневризмы головного мозга?
Лечение аневризм зависит от наличия разрыва. Если аневризма обнаружена случайно при сканировании головного мозга, обычно нет необходимости в срочном вмешательстве. В такой ситуации операция проводится по желанию. Однако разорванные аневризмы следует лечить как можно скорее, чтобы предотвратить повторное кровотечение.
Существует два основных варианта лечения аневризм головного мозга: микрохирургическое клипирование и эндоваскулярное лечение. Микрохирургическое клипирование аневризмы выполняется нейрохирургом и заключается в наложении постоянного зажима на шейку аневризмы с целью воспрепятствовать потоку крови. С помощью этой техники аневризма фактически исключается из кровообращения. Микрохирургическое клипирование — это очень эффективный метод лечения аневризм головного мозга.
Вероятность полного закрытия аневризмы после такой операции высока, а риск повторного возникновения аневризмы очень низкий. Еще одно преимущество хирургического вмешательства для лечения аневризмы мозга — это возможность удаления сгустков крови из головного мозга и уменьшения спазма сосудов и гидроцефалии.
Эндоваскулярное лечение — это собирательный термин, который включает в себя множество различных видов вмешательств, направленных либо на заполнение аневризмы, либо на перенаправление потока от аневризмы для снижения вероятности кровотечения. Такое лечение обычно проводят нейрохирурги или интервенционные радиологи. Основные преимущество эндоваскулярного лечения — это возможность избежать открытой операции на головном мозге, однако долгосрочные показатели окклюзии (закрытия аневризмы) не настолько хороши, как при микрохирургическом клипировании. Решение о лечении конкретной аневризмы хирургическим или эндоваскулярным методом должно приниматься опытной командой экспертов, которые практикуют оба метода лечения.
