Грыжа поясничного диска возникает, когда межпозвоночный диск в нижнем отделе позвоночника разрывается или выпячивается наружу, давит на спинномозговые нервы и вызывает боль. Существуют различные стратегии лечения, которые обычно реализуются поэтапно в зависимости от тяжести состояния и эффективности предыдущего лечения.
Консервативное лечение
При грыжах поясничных дисков без неврологического дефицита первоначально предпочтительнее консервативное лечение. Случаи со значительными нарушениями, такими как синдром конского хвоста, не могут ждать и должны лечиться хирургическим путем. Консервативная терапия обычно включает в себя прием обезболивающих препаратов, отдых, физиотерапию, хиропрактические манипуляции и акупунктуру. Важно понимать, что эти стратегии обеспечивают облегчение симптомов, но не обращают вспять основной дегенеративный процесс. Чтобы замедлить скорость дегенерации и избежать хирургического вмешательства, поврежденный диск необходимо разгрузить от механического давления. Полезны такие изменения образа жизни, как снижение веса, отказ от курения и избегание значительной механической нагрузки.
Спинальные инъекции и радиочастотные абляции
Спинальные инъекции и радиочастотные абляции могут быть полезны для некоторых пациентов. Эпидуральные стероидные инъекции (ЭСИ) могут быть особенно эффективны при острой боли, хотя хронические случаи тоже подходят. Стероиды – очень мощные противовоспалительные и обезболивающие препараты. Они не устраняют механическую компрессию как таковую, но могут устранить связанное с ней воспаление. Процедура проводится под рентгеновским контролем. Врач направляет кончик иглы в район пораженного нерва и вводит небольшое количество стероидных препаратов. Таким образом, вокруг поврежденного нерва накапливается очень высокая концентрация стероидов. Обычно для более длительного терапевтического эффекта используются депо-препараты.
Радиочастотная абляция (RFA) также используется для лечения грыжи поясничного диска. Как и эпидуральная стероидная инъекция, она выполняется под флюороскопическим (рентгеновским) контролем. Во время процедуры RFA используется специальная игла для нагрева ткани. Игла продвигается под рентгеноскопией, затем включается высокочастотный электрический ток, который нагревает кончик иглы. Продолжительность и уровень нагрева зависят от желаемого эффекта и наличия критических структур, таких как нервы. Слишком сильное нагревание нервов может повредить их и вызвать необратимый неврологический дефицит. Обычно с помощью РЧА лечат либо фасеточные суставы, либо межпозвоночные диски. Нагревание разрушает крошечные нервные ответвления и снимает боль. Однако эта процедура не может вылечить грыжу диска как таковую или замедлить ее прогрессирование. Поэтому эффект всегда временный.
Хирургическое лечение
Если консервативные меры и инвазивные вмешательства не приносят достаточного облегчения, на помощь приходит хирургия. Показаниями к операции являются неврологический дефицит (например, слабость или потеря чувствительности) или невозможность контролировать боль с помощью нехирургических методов лечения. Боль должна быть достаточно сильной, чтобы ухудшить качество жизни. Существует несколько вариантов хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска.
Дискэктомия
Основная цель дискэктомии – снять механическое давление на нервы путем удаления грыжи межпозвоночного диска. Существуют различные формы дискэктомии, включая открытую дискэктомию, микродискэктомию и эндоскопическую дискэктомию.
Открытая (классическая дискэктомия)
Это самая старая форма дискэктомии. Во время операции хирург устанавливает открытый доступ к вовлеченному сегменту позвоночника. Затем открывается небольшое костное окно, чтобы обнаружить сдавленный нервный корешок и грыжу диска под ним. Удаляется грыжа диска, а также часть дегенерированного пульпозного ядра.
Микродискэктомия
Все варианты дискэктомии одинаковы, когда речь идет об основной процедуре. Однако существует несколько модификаций, позволяющих уменьшить повреждение мягких тканей, покрывающих позвоночник. Иногда нейрохирурги называют это мягкой тканевой оболочкой. Чем меньше повреждение этой мягкой ткани, тем короче послеоперационное восстановление. При микродискэктомии используется хирургический микроскоп, позволяющий отлично освещать и увеличивать область операции. Таким образом, хирургический разрез может быть уменьшен до нескольких см.
Эндоскопическая дискэктомия
Как и при микродискэктомии, при эндоскопической хирургии используется мощный инструмент для освещения и увеличения. Эндоскоп вводится непосредственно в область грыжи диска под флюороскопическим (рентгеновским) контролем, после чего проводится дискэктомия. Эндоскоп позволяет рассмотреть область с близкого расстояния. Еще одно преимущество эндоскопа – минимальное удаление кости или полное ее отсутствие. Таким образом, повреждение мягких тканей и самого позвоночника минимально.
Поясничный межповоночный артродез
Независимо от того, какой тип дискэктомии применяется, долгосрочные результаты практически одинаковы. Процедуры дискэктомии имеют существенный недостаток – они не устраняют текущую дегенерацию диска. На самом деле они ускоряют дегенерацию, вызывая хирургическую травму уже поврежденного ядра. Во многих случаях после операции дегенерация диска ускоряется. Дискэктомия включает в себя удаление пульпозного ядра, что приводит к сужению междискового пространства. В результате межпозвоночные отверстия и спинномозговой канал становятся узкими, что приводит к ущемлению нервных корешков. Такое сужение называется спинальным стенозом, и оно очень часто встречается после дискэктомии. Дисковый сустав играет ключевую роль в поддержании стабильности позвоночника. Повреждение дискового сустава приводит к потере стабильности, что провоцирует боль. Обычно организм пытается восстановить стабильность, укрепляя различные связки позвоночника. Самая сильная из них -жёлтая связка, гипертрофия которой является компенсаторным механизмом при потере стабильности. К сожалению, гипертрофия жёлтой связки сама по себе еще больше сужает спинномозговой и фораминальный канал.
Все эти факторы способствуют развитию синдрома неудачно оперированного позвоночника, который не так уж редко встречается после дискэктомии. Чтобы избежать неудовлетворительных результатов, многие хирурги используют процедуру соединения тел позвонков. Эта процедура включает в себя полное удаление дегенерированного ядра. Поэтому повторная грыжа невозможна, так как не остается материала диска. После дискэктомии пустое дисковое пространство заполняется костным трансплантатом и межтеловым кейджем. Кейдж представляет собой прочное устройство, которое вставляется в дисковое пространство. Восстанавливает нормальную высоту диска и расширяет межпозвоночные отверстия. Костный трансплантат обеспечивает биологические путь для успешного сращения позвонков. Для восстановления стабильности и обеспечения сращения устанавливаются педикулярные шурупы с соединительными стержнями.
Артродез имеет одно большое преимущество перед дискэктомией. Он лечит дегенерацию дисков, поэтому исключает вероятность послеоперационного рецидива, спинального стеноза и синдрома “неудачной спины”. Сращивание позвонков является основным методом лечения грыжи шейного диска. В хирургии шейного отдела позвоночника слияние давно заменило дискэктомию, что привело к лучшим результатам. В поясничном отделе позвоночника процесс шел медленно, в основном из-за технических трудностей. Однако в настоящее время все больше хирургов переходят на артродез в качестве основного метода лечения.
Восстановление и последующее наблюдение
Восстановление после лечения грыжи поясничного диска сильно варьирует в зависимости от конкретного вмешательства и общего состояния здоровья пациента. Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, например дискэктомию или артродез, придется провести несколько дней в больнице, и им может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев реабилитации. Послеоперационная физиотерапия может использоваться для улучшения силы и гибкости спины, а также для обучения правильной механике тела, чтобы предотвратить будущие травмы.
Пациенты должны регулярно посещать своего лечащего врача, чтобы следить за ходом лечения и выявлять и устранять любые осложнения на ранних стадиях. Для оценки состояния обработанной области могут использоваться такие визуализирующие исследования, как МРТ или КТ.
Одним из важных аспектов реабилитационного процесса является изменение образа жизни. Очень важно устранить факторы, которые в первично приводят к образованию грыжи поясничного диска. В этом контексте очень важны снижение веса и отказ от курения. Пациентам, занимающимся профессиональным поднятием тяжестей, рекомендуется сменить работу.
Также может быть полезна поддержка психического здоровья, включая консультации или группы поддержки. Жить с хронической болью, вызванной грыжей поясничного диска, может быть непросто, и психологическая поддержка может стать ценной частью процесса восстановления.
В целом, лечение грыжи поясничного диска включает в себя сочетание изменения образа жизни, медикаментозного лечения, физиотерапии, спинальных инъекций и, возможно, хирургического вмешательства. Выбор метода лечения зависит от конкретного состояния пациента, тяжести симптомов и реакции на предыдущее лечение. Как и при любом медицинском вмешательстве, следует тщательно взвесить риски и преимущества.
