Симптомы синдрома грудного выхода (верхней апертуры)

Каковы симптомы синдрома грудного выхода?

Симптомы синдрома грудного выхода зависят от типа TOS, но некоторые из них одинаковы и при разных формах заболевания.

Симптомы нейрогенного синдрома грудного выхода (nTOS)

Нейрогенный синдром грудного выхода развивается при компрессии плечевого сплетения. Пять шейных корешков, выходящих из спинного мозга, — C5, C6, C7, C8 и T1 — образуют сложную сеть нервов в плече, называемую плечевым сплетением. Плечевое сплетение — это наиболее часто поражаемая структура при синдроме грудного выхода, и этот вариант называется нейрогенным или n-TOS. В подавляющем большинстве случаев поражается нижняя часть плечевого сплетения. В этот отдел входят нервные корешки C8 и T1, а также нижний ствол, который образуется при соединении этих двух нервов. Этот нижний отдел плечевого сплетения находится в тесном контакте с первым ребром, и аномалии первого ребра приводят к сдавливанию этих нервов.

Существует три основных симптома n-TOS: боль, сенсорные и двигательные нарушения. Боль — самый распространенный и постоянный симптом. При синдроме грудного выхода боль возникает в результате механического сдавливания или раздражения плечевого сплетения. Боль обычно локализуется в плече и может распространяться на голову, шею, спину, подмышку, грудь, руку, кисть или пальцы. Боль может быть постоянной или периодической. Как правило, пациенты с синдромом грудного выхода чувствуют боль при выполнении движений, направленных вверх: расчесывание волос, удерживание трубки телефона, и т.д.

Головная боль — один из самых распространенных симптомов нейрогенного синдрома грудного выхода. ¹ Такая боль обычно начинается у основания шеи, распространяется на затылок, затем на макушку, а иногда на лоб и виски. Мигрени также часто встречаются при синдроме грудного выхода. Интересно, что хирургическое вмешательство приводит к значительному уменьшению боли и улучшению качества жизни. ² Лицевая боль также очень часто встречается у пациентов с TOS и хорошо поддается хирургическому вмешательству. ³ Иногда боль возникает на одной стороне шеи, у основания головы за ухом или в нижней челюсти. Пациенты могут испытывать боль и проблемы с работой височно-нижнечелюстного сустава. Помимо головной боли, пациенты могут испытывать и более серьезные симптомы, такие как когнитивные проблемы, отсутствие концентрации, нечеткость зрения, головокружение, хроническая усталость, давление в ушах, шум в ушах, давление в пазухах, лицевые спазмы, обмороки и гиперемия лица.

Боль в груди также очень характерна для n-TOS. Такая боль может быть довольно сильной и даже напоминать сердечный приступ, поэтому пациенты могут проходить диагностику на наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Боль обычно усиливается при физической активности, переноске продуктов и поднятии больной руки.

В большинстве случаев боль распространяется от плеча к руке, предплечью и пальцам. Обычно поражается локтевая сторона предплечья, а также четвертый и пятый пальцы. Эта часть руки иннервируется нервными корешками C8 и T1, которые чаще всего поражаются при нейрогенном синдроме грудного выхода. Боль обычно сопровождается другими сенсорными нарушениями, такими как покалывание, жжение, холод или онемение (гипестезия) в пораженной области. Физическая активность провоцирует и усугубляет сенсорные симптомы. Действия над головой, например, разговор по телефону, расчесывание волос, развешивание штор, обычно вызывают боль. Поэтому пациенты обычно избегают этих видов деятельности или часто меняют руки во время выполнения задания.

Для синдрома грудного выхода характерно периодическое онемение, которое возникает при физической нагрузке, например, при ношении сумки. Некоторые пациенты просыпаются с онемением, и может потребоваться несколько минут для восстановления чувствительности. В некоторых случаях пациенты могут не осознавать онемение или его величину из-за сильной боли, а при неврологическом обследовании могут быть удивлены тем, что боль и онемение действительно присутствуют в одной и той же области.

Сенсорные аномалии могут имитировать поражение локтевого или срединного нерва и вызывать диагностические трудности. Существует риск, что медицинские специалисты поставят диагноз синдрома кубитального или карпального канала вместо синдрома грудного выхода, что может привести к необоснованным хирургическим вмешательствам.

Двигательный дефицит или мышечная слабость очень часто встречаются при TOS. Поражение мышц руки является характерным, и пациенты ощущают симптомы утомляемости, нескоординированность при совершении мелких и точных движений, а также слабый захват руками (в частности, при попытке открыть банку). Впоследствии эти симптомы могут привести к значительной слабости и атрофии мышц руки (рука Гиллиатта-Самнера).

Симптомы венозного синдрома грудного выхода (vTOS)

Венозный синдром верхней апертуры, или vTOS, встречается реже, чем nTOS. Причиной венозного TOS становится сдавление подключичной вены. Эта вена — главный дренажный сосуд, несущий венозную кровь от руки обратно к сердцу. В результате рука наполняется венозной кровью темно-синего цвета с низким содержанием кислорода. Характерными симптомами TOS являются боль, цианоз (окрашивание синим оттенком) руки, кисти и пальцев, отеки и видимые вены. Симптомы могут улучшаться в положении лежа, но быстро возвращаются, когда пациент встает. Отек может быть очень значительным, а толщина руки может превышать нормальную в два раза.

Подключичная мышца проходит в узком пространстве, ограниченном ключицей, первым ребром, подключичной мышцей, косто-ключичной связкой и передней лестничной мышцей. Эта область является одним из критических мест расположения подключичной вены на пути в грудную полость. Область становится очень узкой при отведении руки из-за “эффекта ореха” ключицы и первого ребра. Кроме того, гипертрофия либо подключичной, либо передней лестничной мышцы может усугубить компрессию. Такая гипертрофия часто встречается (но не исключительно) у спортсменов и тяжелоатлетов, вызывая периодическую закупорку подключичной вены. Синдром МакКлири – это периодическая закупорка подключичной вены. ⁴ Тяжелая физическая работа (особенно выполнение действий над головой) вызывает значительное сдавливание подключичной вены до степени тромбоза, то есть образования внутри нее тромба, что приводит к почти полной блокировке кровотока. Эта форма v-TOS называется тромбозом усилия или болезнью Пейджета-Шроттера. Клиническое течение может еще больше осложниться, если тромб оторвется и попадет в кровоток, вызвав тромбоэмболию легочной артерии. Это состояние опасно для жизни и требует срочного вмешательства. Внезапная боль в груди, одышка и аритмия — симптомы тромбоэмболии легочной артерии. Хронический тромбоз подключичной вены приводит к ее постепенному сужению. Как следствие, компенсаторные коллатеральные вены расширяются, чтобы обойти блокированный сегмент. Как правило, некоторые из этих коллатеральных вен видны в области плеч и верхней части груди.

Диализные пациенты с терапевтической артериовенозной фистулой имеют высокий риск развития венозного СГВ. Высокая скорость движения крови и турбулентность могут вызвать сужение подключичной вены в наиболее уязвимом месте, то есть между ключицей и первым ребром.

Боль — самый распространенный симптом v-TOS. При венозном синдроме грудного выхода боль может быть связана с венозным застоем в пораженной руке. Обычно она пропорциональна степени застоя. Как правило, боль сопровождается покалыванием в руках и пальцах и возникает при физической нагрузке. Также может наблюдаться мышечная слабость. Следует отметить, что венозный синдром грудного выхода встречается не так редко, как принято считать. Хотя чистый v-TOS и его крайний вариант, синдром Педжета — Шреттера, встречаются довольно редко, субклиническая и менее симптоматичный вензный TOS довольно часто сопровождает нейрогенный TOS. Концентрация клиницистов на неврологические симптомы может привести к упущению симптомов венозного застоя и неудовлетворительному результату лечения.

Симптомы артериального синдрома грудного выхода (aTOS)

Артериальный синдром верхней апертуры — aTOS — это самая редкая форма синдрома, которая вызывается сдавливанием подключичной артерии. Эта артерия — главный сосуд, кровоснабжающий руку, и снижение кровотока приводит к ишемии конечности (недостатку кислорода). Ишемия может не проявляться в состоянии покоя, когда потребность в кислороде низкая. Однако физические упражнения, физическая активность и работа увеличивают потребление кислорода мышцами рук, и возникает ишемия. Такая непереносимость физических нагрузок называется перемежающейся хромотой. Воздействие холода также уменьшает кровоток из-за сужения сосудов, и это явление известно как непереносимость холода.

Характерными симптомами артериального синдрома грудного выхода являются боль, покалывание, бледность, ранняя усталость, пойкилотермия (изменение температуры тела в зависимости от температуры внешней среды) и чувство холода. В некоторых случаях может произойти тромбоз подключичной артерии, что приводит к внезапной потере притока крови к руке. Такие острые случаи требуют немедленного вмешательства, чтобы избежать гангрены руки. Хронический тромбоз может сужать артерию (в дополнение к внешнему сдавливанию) и вызывать периодическую ишемию. Тромбы могут смещаться и перемещаться по кровотоку в сторону руки, вызывая небольшие ишемии, особенно в кончиках пальцев. Случаи артериального синдрома грудного выхода часто ошибочно диагностируются как синдром Рейно. Иногда в месте сдавления подключичной артерии могут развиваться аневризмы. Аневризма — это расширение артерии, вызванное ослаблением ее стенки. Периодическое сдавливание артерии повреждает и ослабляет ее стенку, провоцируя развитие аневризмы. Эндотелиальная (внутренняя) выстилка также может быть повреждена, что приводит к образованию язв и тромбов. Поэтому аневризмы (особенно крупные) часто тромбируются. Иногда тромб может частично или полностью закупорить подключичную артерию, что приводит к ишемии руки. Если аневризма достаточно велика, она может проявляться в виде мягкого пульсирующего образования на шее.

Появляется все больше научных доказательств того, что синдром грудного выхода может препятствовать кровоснабжению мозга. Такое нарушение кровотока связано с недостаточным кровотоком в сонных и позвоночных артериях, которые обеспечивают кровоснабжение мозга. Позвоночные артерии ответвляются от подключичной артерии, и любое нарушение кровотока в головном (подключичном) сосуде может привести к нарушению кровотока в плечевом (позвоночном), что приведет к недостаточному кровоснабжению мозга. Хотя механизм вертебральной (или вертебробазилярной) недостаточности плохо изучен, постоянное или временное нарушение мозгового кровотока при синдроме грудного выхода хорошо задокументировано. В крайних случаях у пациента может развиться инсульт из-за значительного нарушения кровоснабжения мозга. ⁵ Однако в подавляющем большинстве случаев симптомы не столь выражены и носят периодический характер. Симптомы, вызванные физическими нагрузками, весьма характерны. Поскольку позвоночные артерии снабжают ствол мозга, мозжечок и заднюю часть мозга, недостаточное кровоснабжение может привести к нарушениям в этих областях мозга. Симптомы могут включать головокружение, шум в ушах, нарушения зрения и проблемы с походкой.

Последние научные исследования свидетельствуют о том, что церебральная гипоперфузия (повышенный приток крови к голове и мозгу) может быть очень распространенным явлением. Когда кровоток в подключичной артерии блокируется, кровь направляется к голове, вызывая синдром церебральной гипоперфузии. ⁶ Вопреки распространенному мнению, такое увеличение потока не очень хорошо для мозга и вызывает различные симптомы. Пациенты могут испытывать головную боль, чувство давления в голове, шум в ушах, головокружение, пульсацию и нарушения зрения.

Комбинация симптомов

При синдроме грудного выхода сосудистые симптомы могут сочетаться с нейрогенными. В таких случаях может наблюдаться сочетание вышеупомянутых симптомов.

Ссылки

1. Raskin NH, Howard MW, Ehrenfeld WK. Headache as the leading symptom of the thoracic outlet syndrome. Headache. 1985;25(4):208-210. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.1985.hed2504208.x[↩]
2. Chahwala V, Tashiro J, Li X, Baqai A, Rey J, Robinson HR. Venous Thoracic Outlet Syndrome as a Cause of Intractable Migraines. Ann Vasc Surg. 2017;39:285 e285-285 e288. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.05.109[↩]
3. Zhang Z, Dellon AL. Facial pain and headache associated with brachial plexus compression in the thoracic inlet. Microsurgery. 2008;28(5):347-350. https://doi.org/10.1002/micr.20507[↩]
4. McCleery R, Kesterson JE, Kirtley JA, Love RB. Subclavius and anterior scalene muscle compression as a cause of intermittent obstruction of the subclavian vein. Ann Surg. 1951;133(5):588-602 https://doi.org/10.1097/00000658-195105000-00002[↩]
5. Palmer OP, Weaver FA. Bilateral cervical ribs causing cerebellar stroke and arterial thoracic outlet syndrome: a case report and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2015;29(4):840 e841-844. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.008[↩]
6. Larsen K, Galluccio FC, Chand SK. Does thoracic outlet syndrome cause cerebrovascular hyperperfusion? Diagnostic markers for occult craniovascular congestion. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2020;24(1):69-86 https://doi.org/10.35975/apic.v24i1.1230[↩]