Aşağıdaki metin Dr. Kamran Aghayev tarafından hazırlanan Torasik Çıkış Sendromu video metnidir. Torasik Outlet Sendromu konusunu daha detaylı incelemek isterseniz aşağıdaki makaleleri okuyabilirsiniz: Torasik çıkış sendromu nedir? | Torasik Outlet Sendromu Tanısı | Torasik Outlet Sendromu Belirti ve Semptomları | Standart Torasik Outlet Sendromu Ameliyatları | Kalıcı (Persistan) ve Tekrarlayan (Nüks)Torasik Outlet Sendromu | Torasik Outlet Sendromu için PURED Prosedürü
Torasik çıkış sendromu tıptaki en tartışmalı konulardan biridir. Bu videoyu izliyorsanız, muhtemelen bunu düşünüyorsunuz. Öyleyse, doğru yerdesiniz, çünkü bugün size bu zor hastalık hakkında bilmeniz gereken her şeyi anlatacağım. Benim adım Kamran Aghayev. Ben bir beyin cerrahıyım ve kanala hoş geldiniz. Öncelikle belirtmeliyim ki bu video tıbbi bir tavsiye değildir. Tamamen eğiticidir ve size torasik çıkış sendromu hakkında kapsamlı bilgi vermeyi amaçlamaktadır. Tanımı ile başlayalım.
Torasik çıkış sendromu nedir?
Torasik çıkış sendromu veya TOS, genel bir terimdir. Torasik çıkış bölgesindeki sinirlerin ve kan damarlarının sıkışması anlamına gelir. Peki bu ne anlama geliyor? Torasik bölgede bazı sinirlerin ve kan damarlarının fiziksel olarak sıkıştığı anlamına gelir. Ancak bu tanım iki önemli soruyu gündeme getiriyor. İlk soru. Torasik outlet nedir? Daha doğrusu torasik bölge neresidir? Bu bölge göğüs boşluğunun üst kısmında yer alır ve bir çıkışı temsil eder. Göğüs boşluğunu bir kutu olarak düşünürseniz, torasik çıkış üstten çıkışı temsil eder. Açıkçası bu mükemmel bir kavram değildir. Çünkü fiziksel olarak hiçbir şey dışarı çıkmaz. Bu sadece göğüs boşluğunun üst sınırıdır.
Eski yayınlarda bu bölge bazen torasik giriş veya giriş olarak adlandırılır. Her neyse, bu alan birinci torasik vertebra, sol ve sağ kaburgalar ve üst kenarı ile sınırlıdır. İkinci soru:
Torasik çıkış bölgesinde sıkışan sinirler ve damarlar nelerdir?
Cevap brakiyal pleksus, subklavyen arter ve vendir. Bu biraz teknik bir konu olabilir, o yüzden ayrıntılara girelim. Brakiyal pleksus, omuriliği kola bağlayan bir sinir ağıdır. Bu pleksus omurilik ile kol arasında sinir mesajları taşır. Sinirler iletişim hatlarıdır ve mesajlar omurilikten kola ve geriye gelen bilgilerdir. Bu mesajlar cilt hissini, kas kasılmasını, terlemeyi, kan damarlarının tonunu, her şeyi kontrol eder. Sinirler sıkışırsa sinyal akışı bozulur ve bu da hastalığa yol açar. Subklavyen arterin kola kan akışını sağlayan iki ana dalı vardır. Aslında bunlar kan akış borularıdır. Dışarıdan sıkıştıklarında daralırlar ve kan akışı azalır veya tamamen durur. Hangi yapının etkilendiğine bağlı olarak, torasik çıkış sendromu üç ana varyanttan oluşur.
Nörojenik TOS veya nTOS
Birinci varyant, nörojenik form veya gerçek TOS, en yaygın formdur ve tüm TOS vakalarının yaklaşık %80-85’ini oluşturur. Burada pleksus sıkışır ve semptomlar sinir iletiminin bozulmasından kaynaklanır. Belirtiler arasında ağrı, uyuşma, karıncalanma ve güçsüzlük yer alır. Bu semptomlar genellikle en çok dördüncü ve beşinci parmakları etkiler, ancak diğer parmaklar da etkilenebilir.
Venöz TOS veya vTOS
Venöz TOS, TOS vakalarının yaklaşık %15-20’sinde görülen daha az yaygın bir varyanttır. Bu durum, yetersiz kan dönüşü nedeniyle kol su topladığında semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Kolda daha fazla kan olmasının iyi bir şey olacağı düşünülebilir, ancak ne yazık ki durum böyle değildir. Venöz kan atık ürünlerle doludur ve çok az oksijen içerir, bu da kolu olumsuz etkiler. Venöz tıkanıklık trafik sıkışıklığına benzer. Venöz TOS’un belirtileri kolda renk değişikliği, şişlik veya ödem, belirgin damarlar ve ağrıdan oluşur.
Arteriyel TOS veya TOS
Arteriyel TOS veya vTOS, en az görülen formdur ve vakaların yaklaşık %1-2’sinde görülür. Ek arter sıkışması, etkilenen kola yetersiz kan akışına neden olur. Bu durum kolda ve elde soğukluk, solukluk ve ağrı gibi semptomlara yol açabilir. Parmak uçları özellikle etkilenir ve çok şiddetli vakalarda iskemi bile gelişebilir. Tipik olarak, TOS’lu kişiler kollarını başlarının üzerinde tutmakta zorluk çekerler. Saç bakımı ve telefon tutma gibi faaliyetler ağrılı ve zordur.
Torasik Çıkış Sendromu Için Kimler Risk Altındadır?
TOS, hastalığın nedenini değil, hastalık alanını tanımlayan bir terimdir. Bu terim, diğer tuzak nöropatileri gibi bir tanımlamadır. Örneğin, karpal tünel sendromu veya tünel sendromu. TOS’un nedeni hakkında bir şey söylemez, çünkü genellikle birden fazla neden vardır. Örneğin, kadınların etkilenme olasılığı erkeklere göre üç veya dört kat daha fazladır. TOS, kollarını ve ellerini iş ve spor için yoğun olarak kullanan kişilerde daha yaygındır. Bilimsel kanıtlar TOS’un genellikle iskelet ve kas anormalliklerinden kaynaklandığını göstermektedir. Bu anormallikler genellikle belirsizdir ve teşhis edilmesi zor olabilir.
Torasik Çıkış Sendromu Nedenleri
Şimdi, TOS’un en yaygın nedenlerinden bahsedeceğiz.
Servikal ekstra kaburga
Normalde insan vücudunda göğüs boşluğunu oluşturan 12 çift kaburga bulunur. Bunlar kalbi ve akciğerleri korur ve normal solunum için gereklidir. Bazı insanlarda ek veya aksesuar servikal kaburgalar olabilir. Bir literatür taraması, genel popülasyonun yaklaşık %1,1’inde ekstra kaburgaların mevcut olduğunu göstermektedir. TOS hastalarında servikal kaburga görülme sıklığı %29’dur. Bu bilgi, servikal kaburgalarınız varsa TOS geliştirme riskinizin 25 kat daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Bu ekstra kaburgalar birinci kaburgadan yedinci boyun omuruna kadar uzanabilir. Aksesuar kaburgaların şekli ve boyutu değişebilir. Hafifçe uzamış bir C7 omurundan bir kaburgaya kadar uzanabilen bir kaburgaya kadar değişebilirler. Bu ekstra kaburgalar ya sinirleri ve kan damarlarını doğrudan sıkıştırır ya da yollarını değiştirerek TOS’a neden olur. Eğer aşina iseniz, aksesuar kaburgaları röntgende teşhis etmek çok kolaydır. Ne yazık ki çoğu durumda durum böyle değildir, çünkü çoğu doktor bu alanda deneyimsizdir ve bu nedenle bunları kolayca gözden kaçırabilir.
Birinci kaburga anormallikleri
Birinci kaburga C şeklinde yassı bir kemiktir. Torasik çıkış bölgesinin çoğunu oluşturur ve TOS’un ana nedenidir. Soruna birinci kaburganın şekli veya konumu neden olabilir. Örneğin, bir çalışma birinci kaburganın kalınlaşmasının TOS ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir. Başka bir çalışmada ise anormal kemik çıkıntısının venöz kompresyondan sorumlu olduğu bulunmuştur. Bu konuda oldukça fazla sayıda yayın bulunmaktadır.
Servikal kaburgaların aksine, bu anormallikler röntgende daha az belirgindir ve teşhis edilmesi daha zordur. Sadece deneyimli uzmanlar bunları fark edebilir ve bazen bu sorunu görmek için gelişmiş görüntüleme yöntemlerini kullanmak gerekir. Örneğin, BT ve üç boyutlu modelleme.
Fibromusküler yumuşak doku bantları
Bu bantlar TOS vakalarının küçük bir bölümünü oluşturur. Sıkışmanın nedeni anormal bir kas, fibröz bir bant veya bunların bir kombinasyonu olabilir. Scalenus anticus, Scalenus minimus gibi anormal kaslar tanımlanmıştır ancak görülme sıklıkları çok düşüktür. Bu yapılar temelde bantlar veya tellerdir. Torasik çıkış bölgesinde bulunurlar ve nörovasküler demeti sıkıştırırlar.
Hipertrofik kaslar
Hipertrofik kaslar sıkışmaya neden olabilir. Hipertrofik kelimesinin ne anlama geldiğini bilmiyorsanız, büyük anlamına gelir. Kollarını ve ellerini spor ve iş için yoğun olarak kullanan kişilerde TOS gelişebilir. Örneğin, profesyonel sporcular, atletler, müzisyenler, kuaförler. Kas hipertrofisi nörojenik ve arteriyel TOS’a yol açar, çünkü arter, arter ile çıktığı ve geldiği kaslar arasından geçer. Kas hipertrofisi suplement venöz kompresyona ve hatta tromboza neden olur. Bu klinik varyant Paget-Schroetter hastalığı olarak adlandırılır.
Kosto-klaviküler kompresyon
Kosto-klaviküler kompresyon, kola giden tüm sinir ve damarların birinci kaburganın üzerinden ve köprücük kemiğinin altından geçtiği yerdir. Hem klavikula hem de birinci kaburganın üst kenarı ile eklemleşir. Birinci kaburga sabittir ancak klavikula hareketlidir. Klavikulanın ana işlevi kolu vücuda bağlamak ve bir kaldıraç görevi görmektir. Kol yukarı doğru hareket ettiğinde köprücük kemiğinin konumu değişir ve köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki mesafe küçülür. Köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki bu boşluk kostaklaviküler boşluk olarak adlandırılır ve normalde yeterince geniştir. Sinirler ve damarlar bu boşluktan serbestçe geçer. Kol kaldırıldığında bu boşluk daralabilir. Buna fındık kırma mekanizması denir. Araştırmalar, normal bir insanda kostaklaviküler mesafenin kol hareketleriyle çok fazla değişmediğini göstermiştir. Ancak TOS’lu hastalarda dramatik bir şekilde azalır.
TOS Teşhisi: MRI ve Provokatif Görüntüleme
Bu somun kırma mekanizması torasik çıkış sendromunun önde gelen nedenidir, ancak teşhis edilmesi kolay değildir. En iyi seçenek MRG’dir, çünkü klavikula ile birinci kaburga arasındaki mesafenin doğrudan ölçülmesini sağlar. Bununla birlikte, sıkışmayı göstermek için bir MRG yapılmalıdır. Kollar yukarıda ve aşağıdayken yapılmalıdır. Buna provokatif görüntüleme denir ve ne yazık ki bu teknik neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Sonuç olarak, hastalar MR çektiriyor ve onlara herhangi bir sorun tespit edilmediği söyleniyor. Ancak tarama optimal olmadığı için durum tespit edilemiyor.
Nörovasküler çatışma
Nörovasküler çatışma, TOS için daha az bilinen bir başka mekanizmadır. Subklavyen arter dallarından kaynaklanır. Bu dallar brakiyal pleksusun etrafından dolanır ve sinirleri sıkıştırır. Bu vasküler nedenler TOS’un kaynağı olarak nispeten yakın zamanda tanımlanmıştır ve bu alandaki araştırmalar halen devam etmektedir.
Kronik böbrek hastalığı ve diyaliz
Bunun torasik çıkış sendromu ile ne ilgisi var? Aslında hiçbir alakası yok. TOS’a neden olan hastalık değil, onu tedavi etme şeklimizdir. Bu hastalarda elde arteriyel bir fistül açılıyor. Hemodiyaliz sırasında kolay damar erişimi sağlıyor. En büyük eksikliklerinden biri su eklendiğinde kan akışının ve türbülansın artmasıdır. Bu da torasik çıkış bölgesinde venöz stenoza yol açar.
Çoğu venöz torasik çıkış sendromu vakasında olduğu gibi, bu tip bir darlık vardır. Genellikle köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki fındıkkıran etkisi nedeniyle gelişir.
Torasik sendromun tedavisi nedir?
Genellikle hafif vakalar cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilir. Kol askısı, ağrı kesiciler, nefes alma, esneme ve doğum sonrası egzersizlerle fizik tedavi yardımcı olabilir. Ancak fizik tedavi genellikle kalıcı bir rahatlama sağlamaz. Önceki bölümü kaçırdıysanız, özellikle servikal kaburga gibi kas-iskelet sistemi anatomik anomalisi varsa, bu neredeyse tüm torasik çıkış sendromu vakalarıdır.
Torasik Çıkış Sendromu Ameliyatı
Torasik çıkış sendromunda fizik tedavinin etkinliği konusunda çok fazla çalışma yoktur. Prospektif randomize çalışmalar, cerrahinin konservatif tedaviye kıyasla çok daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. Torasik çıkış sendromunun nedeni anatomik olduğundan, cerrahi en azından vakaların çoğunda kalıcı bir iyileşme sağlar.
Torasik Outlet Dekompresyonu
Ameliyat torasik çıkış bölgesini açmayı amaçlar ve bu nedenle torasik çıkış dekompresyonu veya TOD olarak bilinir. Dekompresyon için cerrahın ilk kaburgayı çıkarması, sinirleri, arteri ve damarı bulması ve tüm kas bantlarını kesmesi gerekir.
Teoride ameliyat bu şekilde yapılmalıdır, ancak korkarım ki pratikte bundan çok uzağız. Bazen torasik çıkış dekompresyonu için cerrahlar ilk kaburgayı çıkarmaz, bunun yerine sinirlerin ve damarların üzerindeki yumuşak dokuları çıkarır ve bu prosedüre nöroliz veya nöroplasti denir.
Ayrıca kalp kasının bir kısmı da çıkarılır. Buna ölçek yöntemi denir. Bu yöntemin avantaj ve dezavantajları prospektif randomize bir çalışmada incelenmiştir. Bu çalışmada, birinci kaburganın çıkarıldığı ve çıkarılmadığı kaburga rezeksiyonu yapılan hastalarda klinik sonuçlar karşılaştırılmış ve kaburga çıkarılmasının önemli ölçüde daha iyi sonuçlara yol açtığı bulunmuştur. Makalenin yazarları, torasik çıkış sendromu ile ilişkili ağrısı olan hastalarda ana kompresyon unsurunun birinci kaburga olduğu sonucuna varmışlardır.
Tüm Kaburga Rezeksiyonları Eşit Değildir
Artık birinci kaburganın çıkarılmasının Torasik Outlet Dekompresyonunun önemli bir parçası olduğunu biliyoruz. Ancak, bu çok karmaşık bir alandır ve genel halktan bahsetmiyorum, birçok uzman bile bu konuda yeterli bilgiye sahip değildir. Temel olarak tüm kaburga rezeksiyonları eşit değildir. İlk kaburganın çıkarılma derecesinin başarıyı etkilediğine dair çok sayıda bilimsel kanıt vardır. Bu, daha fazla kemik çıkarmanın daha iyi sonuçlar verdiği anlamına gelir. Kısmi veya eksik kaburga çıkarılması, TOS’un nüksetmesine neden olan kemik kütükleri bırakır.
İtalya’da yapılan bir çalışma, ameliyatın başarısızlığının kalın kaburga kütüklerinin uzunluğundan etkilendiğini göstermiştir. Daha sonra 2014 yılında Johns Hopkins Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Tüm çalışmalar, en iyi sonuçları elde etmek için ilk kaburganın tamamen çıkarılması gerektiğini göstermektedir. Bu bilgiyi aklınızda tutun çünkü cerrahi teknikleri tartışırken bu konuya geri döneceğiz. Cerrahi teknikleri ayrıntılı olarak tartışacağız çünkü bunlar çok önemlidir. Özellikle torasik çıkış sendromu için ameliyat olmayı düşünüyorsanız, dikkat etmeniz gerekir.
Anterior Supraklaviküler Yaklaşım
Anterior yaklaşım, yani önden ve köprücük kemiği üzerinden eğilerek. Bu yaklaşımın en büyük dezavantajı birinci kaburgaya sınırlı erişimdir. Kaburgayı bu şekilde çıkarmak teknik olarak çok zordur. Çünkü birinci kaburga derinde, yani serbest pleksus, supklavian arter ve ven güvenliği altındadır. Bu nedenle birinci kaburgaya ulaşıp çıkarmak için sinir ve damarların bir kenara bırakılması gerekir ancak sinir ve damarlar manipülasyondan hoşlanmazlar. Ameliyat sırasında veya sonrasında hasar görebilirler ve çeşitli komplikasyonlar gelişebilir.
Japonya’da yakın zamanda yapılan geniş bir literatür taraması, tüm cerrahi tekniklerin sonuçlarını ve komplikasyonlarını analiz etmiştir. Bu makaleye göre, anterior supraklaviküler yaklaşımla tam rahatlama oranı sadece %57 ve nörolojik yaralanma riski %3’tür. Ayrıca basınca bağlı yaralanma ve ölüm riski de azdır.
Bahsettiğim gibi, anterior yaklaşımla birinci kaburgayı tamamen çıkarmak çok zor, neredeyse imkansızdır. Bu nedenle ameliyattan sonra genellikle kemik kalıntıları kalır. Bu kalıntılar TOS semptomlarının tekrarlamasına neden olabilir. Hastalar bazen ameliyattan hiçbir fayda görmez veya iyileşme döneminden sonra nüks gelişir. Bazı hastalar sinir manipülasyonu nedeniyle ameliyat öncesinden daha kötü durumda olabilir.
Lateral veya Trans Aksiller Yaklaşım
Lateral veya trans-aksiller yaklaşım, cerrahın birinci kaburganın yanından, yani koltuk altından lateral trans-aksiller olarak yaklaşması anlamına gelir. Bu yaklaşım genellikle göğüs cerrahları tarafından kullanılır. Yara genellikle dar ve derindir ve sadece birinci kaburganın orta kısmına ulaşabilir. Bu nedenle, vasküler TOS vakaları bu yaklaşım kullanılarak iyi bir şekilde tedavi edilebilir.
Birinci kaburganın arka kısmını bu yaklaşımla ortaya çıkarmak ve çıkarmak çok zordur. Literatür taraması, trans aksiller yaklaşımın %53 tam rahatlama ve %5 nörolojik yaralanma riski verdiğini gösteriyor. Yine de az da olsa vasküler yaralanma ve ölüm riski vardır. Dolayısıyla, bu yaklaşımın sonuçları anterior supraklaviküler yaklaşımıyla oldukça benzerdir. Asıl sorun yine birinci kaburganın tamamen çıkarılmamasıdır.
Trans-aksiller yaklaşımın bir diğer önemli sorunu da brakial pleksusa ulaşılamamasıdır. Birinci kaburga rezeksiyonu tamamen yapılsa bile brakiyal pleksus yukarıda kaldığı için çok küçük bir kısmına ulaşılabiliyor. Bu yaklaşımla gerçekten yükseğe çıkamazsınız çünkü başlangıç noktanız çok aşağıdadır. Bu nedenle, yumuşak doku bantları genellikle ameliyattan sonra kalır ve bu da nüks için başka bir neden olabilir.
Anterior Infraklaviküler Yaklaşım
Bu yaklaşım sadece venöz TOS için kullanılır; cerrah ilk kaburgaya köprücük kemiğinin altındaki bir insizyondan yaklaşır, bu da “infraklaviküler” anlamına gelir. Birinci kaburganın sadece ön kısmına ulaşılabilir ve çıkarılabilir. Bu nedenle sadece subklavyen ven dekomprese edilebilir. Bu iyi bir cerrahi seçimdir ancak sadece McCleary sendromu veya Paget-Schroetter sendromu gibi izole venöz TOS vakaları için geçerlidir.
Ancak evrensel değildir, nörojenik ve arteriyel TOS için uygun değildir ve TOS’un nörolojik formunun en sık görülen klinik form olduğunu hatırlayabilirsiniz.
Endoskopik ve Robotik Yaklaşımlar
Bu yaklaşım son yirmi yılda gelişmiştir ve göğüs cerrahları tarafından uygulanmaktadır. Endoskopik cerrahi aletler ve robotik bir sistem göğüs boşluğuna yerleştirilir ve ilk kaburgaya aşağıdan yaklaşılır.
Bu teknikle ilgili temel sorun yine birinci kaburganın tam olmayan rezeksiyonunun nükse yol açmasıdır. Bu nedenle, endoskopik ve robotik TOS cerrahisinin klinik sonuçları geleneksel supra- ve trans-aksiller yaklaşımlara çok benzerdir.
Torasik Outlet Sendromu İçin PURED Yöntemi
Gördüğünüz gibi, TOS için kullanılan tüm cerrahi teknikler aynı hedefe sahiptir, bu da kaburganın tamamen çıkarılmasıdır. Bu nedenle 2015 yılında PURED tekniğini geliştirdim ve o zamandan beri uyguluyorum.
PURED, “pozitif üst kaburga eksizyonu ve dekompresyonu” anlamına gelir. Ameliyat posterior olarak gerçekleştirilir. Yani, önce C7 ve T1 omurlarının transvers prosesleri arkadan çıkarılır. Daha sonra birinci kaburga iki parçaya bölünür. Bu, kalan parçaların hareket kabiliyetini artırır ve çıkarılmalarını kolaylaştırır. Önce küçük parça çıkarılır, daha sonra büyük parça küçük kesilerden parça parça çıkarılır.
Bu işlem sırasında sinirler ve atardamarlar zarar görmez. İlk kaburganın son kısmı çıkarılırken hafifçe yukarı doğru hareket ettirilir. Kaburga tamamen rezeke edildikten sonra skalenektomi yapılır ve sinirler ve damarlar tamamen dekomprese edilir. Cerrahi çalışma hattı birinci kaburgaya paraleldir ve bu nedenle operasyon kolayca gerçekleştirilir. Bu yöntemle ilk kaburga sıfır artıkla çıkarılabilir. Kaburga çıkarılması sırasında sinir manipülasyonu yapılmaz.
TOS için En İyi Tedavi Nedir?
PURED yaklaşımının iki ana avantajı vardır: etkinlik ve güvenlik. Kaburga kalıntısı olmadığından, bu yaklaşım şimdiye kadar kullanılan en etkili TOS tedavi yöntemidir. İkinci avantajı ise güvenliktir. Bu ameliyat sırasında çok fazla sinir ve damar manipülasyonu yoktur. Bu nedenle prosedürün komplikasyon oranı çok düşüktür.
Son on yılda bu teknikle 100’den fazla ameliyat gerçekleştirilmiştir. Hiçbir hastada nörolojik yaralanma veya vasküler yaralanma gibi kalıcı komplikasyonlar görülmemiştir. Aslında, hiçbir hastada TOS nüksü görülmemiştir.
Torasik Outlet Sendromu ile ilgili bugünkü tartışmamız bu şekilde sona ermiştir. Çok teşekkür ederiz ve bir dahaki sefere görüşmek üzere.
