Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (ДИГС), или болезнь Форестье, часто остаётся незамеченным или его лечат недостаточно. В этой статье речь пойдёт о лечении ДИГС, и прежде всего о методе, который устраняет причину его симптомов и осложнений.
Коротко о болезни Форестье
Диффузный идиопатический гиперостоз скелета – это энтезопатия: обызвествление и окостенение сухожилий и связок по всему телу, но больше всего – вдоль передней поверхности позвоночника. Со временем обызвествление приводит к образованию костных шипов, или остеофитов, выступающих из позвоночника.
ДИГС может вызывать сильную боль и скованность, ограничение подвижности и другие симптомы серьёзных заболеваний позвоночника. Жёсткий позвоночник при ДИГС повышает риск переломов и их тяжесть даже при небольшой травме.
ДИГС часто принимают за обычные возрастные изменения позвоночника, и некоторые врачи вообще не считают его болезнью.
Когда ДИГС путают с другими болезнями позвоночника
Из-за окостенения и боли в спине ДИГС иногда принимают за другие болезни позвоночника, например анкилозирующий спондилит или износ дисков. Все три состояния причиняют сильный дискомфорт, но устроены по-разному. Анкилозирующий спондилит и дегенерация поражают прежде всего межпозвонковые диски, а при ДИГС обызвествление идёт вокруг межпозвонковых суставов. Характерная черта ДИГС – отсутствие воспаления в поражённой области, в отличие от всех видов артрита. Иногда ДИГС и дегенерация позвоночника сочетаются, и есть клинические данные, что ДИГС может утяжелять течение дегенерации.
Если ДИГС не распознан, лечение может оказаться неподходящим, а состояние – ухудшиться. Поэтому важно видеть в ДИГС отдельную болезнь и правильно её диагностировать.
Заблуждение: «это возрастное, и это не лечится»
Многие врачи долго считали ДИГС частью естественного старения, а не отдельной болезнью. С возрастом риск ДИГС действительно растёт, но это не просто возрастное изменение. ДИГС относится к энтезопатиям, его точная причина неизвестна, и считать его нормой старения не следует.
В отличие от артритов и возрастного износа позвоночника, ДИГС может вызывать не только сильную боль, но и серьёзные нарушения работы внутренних органов, а в запущенных случаях – состояния, требующие реанимации.
Как мы покажем дальше, несерьёзное отношение к ДИГС опасно, а убеждение, что эффективного лечения нет, вредит не меньше.
Роль остеофитов при ДИГС
Почему роль остеофитов долго недооценивали
Много лет медицина не придавала значения тому, что остеофиты могут вызывать боль. Костные разрастания давят на соседние структуры и могут вызывать тяжёлые симптомы. Врачи долго не осознавали их влияния, и поэтому лечения, направленного на причину симптомов ДИГС, не было.
«Пациенты рассказывали нам, как их всё больше расстраивают описания болезни как бессимптомной, тогда как сами они переживали совсем другое», – говорит Шерил Сеген, профессор и ведущий автор недавнего исследования ДИГС в журнале Arthritis Research & Therapy 1.
Без лечения ДИГС часто прогрессирует, и симптомы нарастают. У пациентов появляются хроническая боль в спине, ограничение подвижности, нарушения работы органов – то, что можно было бы смягчить, если вовремя распознать болезнь.
Поэтому к диагностике и лечению ДИГС нужен более активный подход.
К чему приводят остеофиты при ДИГС
Без лечения остеофиты при ДИГС могут вызывать целый ряд серьёзных проблем. Вот некоторые из них.
Шейные остеофиты и нарушение глотания
Остеофиты шейного отдела могут давить на глотку и пищевод и вызывать дисфагию – затруднённое глотание 2. Такое сдавление может серьёзно мешать есть и пить.
По данным исследований, дисфагия бывает в 0,6–1,0% случаев ДИГС шейного отдела 3. Из-за трудностей с глотанием разрастание шейных остеофитов грозит также истощением и обезвоживанием.
Грудные остеофиты и симпатические нервы
Вегетативная нервная система – часть нервной системы, которая состоит из симпатического и парасимпатического отделов. Она иннервирует внутренние органы и регулирует их работу. Несмотря на огромное клиническое значение, болезням вегетативной нервной системы уделяли мало внимания.
Симпатический отдел начинается в сегментах спинного мозга от T1 до L3. Нервы грудных и поясничных сегментов образуют симпатические стволы по обе стороны позвоночника – от основания черепа до копчика. Остеофиты ДИГС могут затрагивать ствол в нижнегрудном и поясничном отделах, где костные шипы растут рядом с ним. В грудном отделе симпатический ствол обычно лежит позади остеофитов и прямо не страдает. Но от него отходит много ветвей, которые объединяются в чревные нервы, идущие по передней поверхности позвоночника. Именно чревные нервы и их ветви обычно сдавливаются грудными остеофитами при ДИГС.
Эту мысль впервые высказал Натан в 1987 году 4 на основе обширных анатомических наблюдений. Клинические проявления сдавления симпатического ствола и/или чревных нервов изучены мало. Есть предположения о возможном нарушении работы или раздражении внутренних органов, но о симптомах, связанных со сдавлением симпатической нервной системы, мы знаем немного. Кроме того, надёжного теста, который подтверждал бы нарушение симпатической иннервации из-за сдавления остеофитом, пока нет. Эта область медицины почти не исследована.
Сдавление симпатических нервов лишней костью в грудном отделе может вызывать сильную хроническую боль и нарушения работы внутренних органов, например сердца и желудочно-кишечного тракта. В статье Я. Янковского и соавторов (2021) описан случай, когда грудной остеофит сдавливал большой чревный нерв, и симптомы прошли после хирургического удаления остеофита 5.
Всё это ещё раз показывает, как нужно лечение, направленное на сами остеофиты.
Остеофиты, сердце и пищеварение
Остеофиты при ДИГС могут сдавливать разные органы и структуры и вызывать самые разные симптомы.
Представьте позвоночник как центральную колонну, от которой к разным частям тела расходятся нервы. Когда вдоль этой колонны растут костные разрастания, они давят на симпатические нервы, которые важны для вегетативной регуляции сердца. Это может приводить к аритмиям – нарушениям нормального ритма сердца. Исследование 2019 года в журнале Atherosclerosis также показало, что у людей с ДИГС чаще и тяжелее ишемическая болезнь сердца 6.
Остеофиты могут влиять и на пищеварение, сдавливая нервы, которые иннервируют желудок и кишечник. Это может вызывать диспепсию, вздутие, нарушения стула. Пациенты с ДИГС часто испытывают заметный дискомфорт и нарушения пищеварения, что сказывается на общем здоровье. В работе Рабии Терзи 2014 года говорится даже, что у пациентов с ДИГС «из-за сдавления костью могут развиваться редкие, угрожающие жизни осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта» 7.
Почему при ДИГС легче сломать позвоночник
Жёсткость позвоночника при ДИГС делает его уязвимее для переломов. Обычно у пациента образуется сросшийся участок длиной в несколько позвонков, который работает как длинный жёсткий рычаг. Поэтому даже небольшая травма или падение может привести к тяжёлому перелому позвоночника с серьёзными неврологическими последствиями, вплоть до травмы спинного мозга. Например, японские исследователи пишут, что «ДИГС может делать позвоночник склонным к переломам даже после незначительной травмы» 8.
Безоперационное лечение ДИГС: помогает ли оно?
Безоперационное лечение ДИГС в основном облегчает симптомы, а не устраняет их причину. Оно может давать временное облегчение, но часто не решает проблему.
Лечебная физкультура и физиотерапия
Лечебную физкультуру и физиотерапию часто назначают, чтобы улучшить подвижность и уменьшить скованность и боль. Используют упражнения и мануальные методы для гибкости и силы. Они помогают справляться с симптомами, но на сами остеофиты не влияют.
Лекарства: обезболивающие, противовоспалительные, инъекции кортикостероидов
Для облегчения боли и воспаления при ДИГС часто применяют обезболивающие, противовоспалительные препараты и инъекции кортикостероидов. Обезболивающие, например парацетамол и рецептурные опиоиды, дают временное облегчение. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают воспаление и боль. Инъекции кортикостероидов вводят прицельно в определённые места, и они действуют местно и сильнее.
Но и инъекции кортикостероидов, и обезболивающие, и НПВП лишь облегчают симптомы и не останавливают развитие болезни.
Чрескожная кифопластика
Чрескожная кифопластика – малоинвазивная операция, которую применяют при переломах позвоночника у пациентов с ДИГС. Через небольшой разрез в сломанный позвонок вводят баллон, раздувают его, чтобы освободить место, и затем вводят костный цемент, который укрепляет позвонок. Кифопластика хорошо помогает при переломах, но не подходит для проблем, вызванных крупными остеофитами.
Если симптомы вызваны остеофитами, одной кифопластики недостаточно. В таких случаях нужны другие операции, например удаление костных шипов.
Почему ДИГС редко лечат хирургически?
Если безоперационное лечение мало помогает, следующий логичный шаг – операция. Однако хирургическое лечение ДИГС применяют гораздо реже, чем при других болезнях позвоночника.
Многие спрашивают: «Почему так трудно найти врача, который оперирует ДИГС?» Главным образом потому, что сложная анатомия и особые навыки, которых требует такая операция, делают её непростой. Вот основные причины.
Разрыв между специальностями
Одна из причин – разрыв между торакальными хирургами, которые обычно оперируют на органах грудной клетки и лёгких, и нейрохирургами, которые занимаются позвоночником. Из-за этого единого подхода к лечению ДИГС не сложилось.
Торакальные хирурги традиционно оперируют лёгкие и опухоли и могут не знать о роли симпатической нервной системы в возникновении боли и об особенностях лечения ДИГС. В итоге ДИГС оказывается «серой зоной» между специальностями, и им занимаются ещё меньше.
Мало описанных случаев
Другая серьёзная трудность – мало опубликованного опыта хирургического лечения ДИГС. Врачи обычно опираются на описанные случаи и исследования, когда выбирают лечение и метод операции. Описанных удачных операций при ДИГС немного, поэтому многие врачи не решаются их рекомендовать.
Из-за этого многим пациентам, которым могла бы помочь операция, её даже не предлагают.
Почему открытая операция?
При ДИГС поражено несколько уровней позвоночника, поэтому часто нужна открытая операция. Эндоскопически можно удалить остеофиты на одном уровне, но при распространённом поражении на нескольких уровнях этого недостаточно.
Например, доцент Камран Агаев проводил открытые операции пациентам с остеофитами от уровня T3 до T12. Такой доступ позволяет точно удалить многочисленные остеофиты за одну операцию.
Метод операции доцента Камрана Агаева
Доцент Камран Агаев разработал собственную методику удаления остеофитов при ДИГС. К позвоночнику подходят сбоку – справа или слева, в зависимости от того, где остеофитов больше; обычно справа. Лёгкое на время операции спадается, чтобы освободить доступ в грудную полость и дать хирургу удобно работать.
Когда позвоночник открыт, остеофиты хорошо видны, и их удаляют костными инструментами. Точное удаление разрастаний снимает давление с нервов и других сдавленных структур, а целостность позвоночника при этом сохраняется.
Насколько безопасна операция
Операция выполняется вдали от главных нервных структур и спинного мозга, поэтому риск их повреждения при ней низкий. Как и у любой операции на грудной полости, у неё есть свои риски.
Методика даёт пациентам с тяжёлыми проявлениями ДИГС возможность лечения там, где безоперационные методы не помогли.
Хирургическое лечение ДИГС: частые вопросы
Излечивает ли операция ДИГС?
Точная причина ДИГС неизвестна, и саму болезнь вылечить нельзя. Операция убирает остеофиты, которые вызывают симптомы. Остеофиты растут очень медленно, поэтому после удаления может пройти много лет, прежде чем они снова станут причиной проблем.
Что даёт удаление остеофитов?
Удаление остеофитов снимает давление с нервов и органов. Это лечение направлено на причину симптомов, а не только на их облегчение.
Могут ли остеофиты вырасти снова?
Да, остеофиты могут появиться снова, но обычно это происходит очень медленно. Чтобы новые разрастания снова начали вызывать симптомы, могут понадобиться десятилетия.
Какие случаи лечения описаны?
Доцент Камран Агаев оперировал нескольких пациентов с ДИГС по своей методике. Один из описанных случаев – пациент, у которого после удаления грудных остеофитов прошли боль и нарушения сердечного ритма.
Как выбрать лечение
Безоперационное лечение может на время облегчать симптомы ДИГС. Операция устраняет их причину – остеофиты, которые сдавливают нервы и нарушают работу органов. Подходит ли она, решают после осмотра и изучения снимков (КТ позвоночника).
Если вы живёте за пределами Турции, можно начать с онлайн-консультации: напишите в форме о своих симптомах, снимках и лечении, которое уже пробовали. Доцент Камран Агаев принимает пациентов в своём кабинете в районе Бакыркёй в Стамбуле.
Предыдущая глава: что такое болезнь Форестье (ДИГС)
Ссылки
- D E Fournier, M A Veras, C R Brooks, Stiffness and axial pain are associated with the progression of calcification in a mouse model of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, Arthritis Research and Therapy, 2023, https://doi.org/10.1186/s13075-023-03053-3[↩]
- J H Lee, S H Paeng, S Y Pyo, S Tae Kim, W Hee Lee, Swallowing Difficulty in Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis with Metabolic Syndrome, Korean J Neurotrauma, 2020, https://doi.org/10.13004/kjnt.2020.16.e4[↩]
- N Karaarslan, M S Gürbüz, T Çalışkan, A T Simsek, Forestier syndrome presenting with dysphagia: case report of a rare presentation, J Spine Surg, 2017, https://doi.org/10.21037/jss.2017.11.05[↩]
- Nathan H. Osteophytes of the spine compressing the sympathetic trunk and splanchnic nerves in the thorax. Spine (Phila Pa 1976). 1987;12(6): 527-532. https://doi.org/10.1097/00007632-198707000-00003[↩]
- J Jankowski, A Pawełczyk, M Radek, Thoracic osteophyte as a cause of symptomatic greater splanchnic nerve compression, Case report, Neurochirurgie, 2022, https://doi.org/10.1016/j.neuchi.2021.02.017[↩]
- S F Oudkerk, F A A Mohamed Hoesein, E K Silverman, M J Budoff, E A Regan, Subjects with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis have an increased burden of coronary artery disease: An evaluation in the COPDGene cohort, Atherosclerosis, 2019, https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2019.05.030[↩]
- Rabia Terzi, Extraskeletal symptoms and comorbidities of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, World J Clin Cases, 2014, https://doi.org/10.12998/wjcc.v2.i9.422[↩]
- Murakami Y, Mashima N, Morino T, et al. Association Between Vertebral Fracture and Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(18): E1068-E1074. https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000003151[↩]
