Удаление первого ребра может освободить место для нервов и сосудов, которые сдавлены при синдроме грудного выхода (TOS). Но слова «резекция первого ребра» описывают не всё, что включает операция. Во многих операциях также освобождают натянутые мышцы или фиброзные тяжи и выделяют поражённые нервы из окружающих тканей. Главный вопрос – направлено ли предлагаемое лечение на те структуры, которые вызывают ваши симптомы, и чего реально можно ждать от восстановления.1, 2
Эта страница в основном о нейрогенном синдроме грудного выхода, при котором поражается плечевое сплетение (нервы, идущие от шеи к руке). Артериальная и венозная формы – другие проблемы. При них кроме декомпрессии может понадобиться лечение повреждённой артерии или тромба, иногда срочное. Внезапный отёк или синюшность руки, а также холодная, бледная и болезненная кисть требуют срочной медицинской помощи там, где вы находитесь.1
В этой статье: Зачем удаляют ребро · Остальная часть плана · Нужно ли это всем? · Симптомы после операции · Результаты · Подход доцента Агаева · Вопросы перед операцией
Зачем удаляют первое ребро
Первое ребро – короткое изогнутое ребро сразу под ключицей. Плечевое сплетение и подключичная артерия проходят над ним между двумя мышцами шеи (передней и средней лестничными); подключичная вена проходит над ребром чуть впереди них. Там, где эти структуры теснятся, их может сдавливать ребро, добавочное (шейное) ребро, мышца или фиброзные тяжи, особенно при поднятой руке.2, 3
«Декомпрессия грудного выхода» – это цель операции: устранить сдавление. «Резекция первого ребра» – название лишь одного возможного этапа. На практике операции, которые называют резекцией первого ребра, обычно включают также удаление или освобождение части лестничных мышц, рассечение фиброзных тяжей и выделение нервов из окружающих тканей (невролиз). Название в согласии на операцию редко отражает её целиком.1, 2
Почему важна остальная часть плана
При нейрогенном синдроме грудного выхода сдавление может возникать в нескольких местах. Основные – треугольник между лестничными мышцами, промежуток между ключицей и первым ребром и, ниже, пространство под малой грудной мышцей на передней поверхности плеча. Не у всех есть сдавление во всех этих местах, и не каждое место требует лечения.3, 9
Какие структуры вовлечены, устанавливают до операции по расспросу, осмотру и исследованиям, выбранным под конкретный вопрос. Сам диагноз клинический: ни один снимок или тест не решает все случаи. Как проводят оценку, рассказано на странице о диагностике синдрома грудного выхода.3
План, основанный на такой оценке, объясняет, что будет удалено или освобождено и почему. Двум пациентам, которым «нужна резекция первого ребра», могут понадобиться совсем разные операции.
| Этап | Цель |
|---|---|
| Удаление первого ребра (и шейного ребра, если оно есть) | Освободить место там, где в сдавлении участвует кость |
| Освобождение или удаление части лестничных мышц и рассечение фиброзных тяжей | Устранить сдавление мягкими тканями вокруг нервов и артерии |
| Выделение нервов (невролиз) | Освободить плечевое сплетение от тканей, которые его фиксируют или сдавливают |
| Освобождение сухожилия малой грудной мышцы | Устранить сдавление под этой мышцей у отдельных пациентов |
Нужно ли удалять ребро всем пациентам с нейрогенной формой?
Единого ответа для всех нет. Международный консенсус экспертов не пришёл к согласию, что при нейрогенном синдроме грудного выхода первое ребро нужно удалять всегда, и хирурги применяют у отдельных пациентов как операции с удалением ребра, так и операции с его сохранением.3
Многие начинают с лечебной физкультуры и изменения нагрузок, которые вызывают симптомы, и некоторым становится настолько лучше, что операция не нужна. Операцию обычно рассматривают, когда симптомы, несмотря на такое лечение, по-прежнему сильно мешают жизни, или раньше – при выраженной слабости или атрофии мышц. В рандомизированном исследовании у пациентов, которым не помогло консервативное лечение, операция (трансаксиллярная декомпрессия грудного выхода) за три месяца улучшила функцию руки больше, чем продолжение консервативного лечения.3, 4, 5
Сравнение удаления ребра с его сохранением менее однозначно. Небольшое рандомизированное исследование 2005 года у пациентов, главной проблемой которых была боль, показало лучшие результаты трансаксиллярной резекции первого ребра по сравнению с тем вариантом освобождения нервов с сохранением ребра, который в нём проверяли. Крупные более поздние серии и обзоры сообщают о хороших результатах отобранных операций с сохранением ребра, при которых обычно удаляют лестничную мышцу, выделяют нервы и иногда освобождают малую грудную мышцу. Эти исследования различаются по отбору пациентов, выполненным операциям и срокам наблюдения, поэтому не позволяют поставить один подход выше другого для всех.6, 7, 8
Что это значит для вас: выбор должен следовать из ваших собственных данных. Хирург должен уметь объяснить, почему в вашем случае подходит удаление или сохранение ребра. Более обширная операция не обязательно лучше, а меньшая не обязательно безопаснее.
Почему симптомы могут сохраниться или вернуться после операции
Одни симптомы после операции так и не проходят (стойкие симптомы), другие проходят, а потом возвращаются (рецидив). Боль и скованность в первые недели и месяцы восстановления ожидаемы и сами по себе не означают, что операция не удалась. Если симптомы сохраняются или возвращаются, этому есть несколько возможных объяснений, и они ведут к разным решениям:10, 11
- Сдавление сохраняется. Часть ребра, лестничной мышцы или тяж могут по-прежнему давить на нервы. У людей, направленных на повторную операцию, частыми находками были оставшаяся лестничная мышца и оставшееся ребро. Это отобранная группа, поэтому она не показывает, как часто первые операции не помогают.10
- Рубцовая ткань. Рубец может образоваться вокруг нервов и фиксировать их даже после операции, при которой ребро удалили полностью. В одной большой серии повторное освобождение нервов от рубца после анатомически полной первой операции улучшило функцию у многих пациентов.11
- Другой диагноз. Заболевание шеи, плеча или нервов может сочетаться с синдромом грудного выхода или объяснять симптомы, которые операция не устранила.
- Повреждение нерва, которое восстанавливается медленно или не полностью. Если слабость и атрофия мышц уже сформировались до операции, декомпрессия может уменьшить боль, но не вернуть силу полностью.13
Оставшийся после операции фрагмент ребра сам по себе ничего не объясняет. При долгосрочном наблюдении после резекции первого ребра длина оставшейся части ребра не была связана с тем, как люди себя чувствовали спустя годы. И наоборот, полное удаление ребра не гарантирует, что симптомы никогда не вернутся.11, 12 Повторная оценка после операции подробнее описана на странице о стойком и рецидивирующем синдроме грудного выхода.
Что исследования могут сказать о результатах
Исследования измеряют разное: боль, функцию руки, возвращение к работе, качество жизни, онемение, силу или необходимость повторной операции. Эти показатели меняются не одновременно. Боль у человека может сильно уменьшиться, а онемение – частично остаться, или функция может вернуться без полного восстановления силы.13
Поскольку исследования различаются ещё и по тому, кого в них включали, какую операцию выполняли и как долго наблюдали пациентов, честного единого «процента успеха» для операций при синдроме грудного выхода нет. Услышав какую-то цифру, разумно спросить, что именно измеряли, у каких пациентов и через какое время.
У каждого подхода есть риски, и они различаются от операции к операции. Среди них – повреждение нервов или сосудов, попадание воздуха вокруг лёгкого, кровотечение, проблемы с раной и сохранение симптомов. Реабилитация и наблюдение – часть лечения, а их сроки зависят от операции и от вас.2
Задний доступ доцента Агаева
Доцент Камран Агаев разработал и опубликовал задний путь к первому ребру и плечевому сплетению – через короткий разрез между лопаткой и позвоночником. Операция сочетает удаление верхнего ребра с декомпрессией нервов и сосудов; он называет её PURED (posterior upper rib excision and decompression – задняя резекция верхнего ребра и декомпрессия).14, 15
В его отчёте 2023 года описаны 80 операций у 61 пациента с нейрогенным синдромом грудного выхода, прооперированных с 2015 по 2023 год. Пациенты сообщали о заметном улучшении, а зарегистрированные осложнения (вскрытие плевры, синдром Горнера и кровотечение у верхушки лёгкого) не были стойкими. Это ретроспективная серия одного хирурга. Она не сравнивает операцию с другими подходами и не показывает, что подход подходит для любой формы синдрома грудного выхода или предотвращает любой рецидив.14 Подробнее – на странице о процедуре PURED и в обзоре стандартных операций, где описаны другие подходы.
Какие вопросы задать перед операцией
Эти вопросы помогают яснее поговорить с хирургом, а не выставить ему оценку:
- Какая у меня форма синдрома грудного выхода, какие данные это показывают и может ли свой вклад вносить другое заболевание?
- На какие структуры направлена операция и почему в моём случае правильно удалить или сохранить ребро?
- Включает ли план освобождение мышц или тяжей либо декомпрессию нервов, и какие данные оправдывают эти этапы?
- Какие симптомы должны улучшиться, какие могут остаться и как будут наблюдать за восстановлением и реабилитацией?
- Если операция у меня уже была: что в неё входило и какие данные указывают на цель для дальнейшего лечения?
Если вам предложили операцию по поводу синдрома грудного выхода или симптомы сохраняются после предыдущей операции, на консультации можно пересмотреть диагноз, уже проведённое лечение и предлагаемые следующие шаги. Возьмите с собой имеющиеся заключения и снимки, а если вы уже перенесли операцию, то и протокол операции, чтобы обсудить, что было сделано и что ещё нужно выяснить. Вы можете запросить онлайн-консультацию доцента Камрана Агаева или записаться на приём в Стамбуле, а также прочитать об образовании и публикациях доцента Агаева.
Источники
1. Society for Vascular Surgery. Thoracic outlet syndrome. Patient information.
2. Suzuki et al. Surgical approaches for thoracic outlet syndrome: a review of the literature. Journal of Hand Surgery Global Online, 2023. Review.
3. Chim et al. Consensus recommendations for neurogenic thoracic outlet syndrome from the INTOS workgroup. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 2024. Expert consensus.
4. Balderman et al. Physical therapy management, surgical treatment, and patient-reported outcomes measures in a prospective observational cohort of patients with neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery, 2019. Prospective observational cohort.
5. Goeteyn et al. Surgery versus continued conservative treatment for neurogenic thoracic outlet syndrome: the first randomised clinical trial (STOPNTOS trial). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2022. Randomised trial, 50 patients.
6. Sheth and Campbell. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine, 2005. Randomised trial, 55 patients.
7. Johansen. Rib-sparing scalenectomy for neurogenic thoracic outlet syndrome: early results. Journal of Vascular Surgery, 2021. Retrospective series.
8. Blondin et al. Considerations for surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome: a meta-analysis of patient-reported outcomes. Journal of Hand Surgery, 2023. Meta-analysis of observational studies.
9. De Silva et al. Utilization and effectiveness of pectoralis minor tenotomy in the surgical management of neurogenic thoracic outlet syndrome. Hand, 2026; online 2024. Retrospective cohort.
10. Jammeh et al. Anatomically complete supraclavicular reoperation for recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome: clinical characteristics, operative findings, and long-term outcomes. Hand, 2022; online 2021. Referred revision series.
11. Jammeh et al. Reoperative brachial plexus neurolysis after previous anatomically complete supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome: a 10-year single-center case series. Operative Neurosurgery, 2022. Case series.
12. Nuutinen et al. Long-term outcome over a decade after first rib resection for neurogenic thoracic outlet syndrome. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 2021. Small long-term cohort.
13. Goeteyn et al. Thoracic outlet decompression surgery for Gilliatt–Sumner hand as a presentation of neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery, 2022. Case series.
14. Aghayev. Safety and efficacy of posterior upper rib excision and decompression technique for surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome. World Neurosurgery, 2023. Retrospective single-surgeon series.
15. Aghayev and Ciklatekerlio. Posterior upper rib excision for neurogenic thoracic outlet syndrome: feasibility and early outcomes. Operative Neurosurgery, 2018. Early series.
