Крыловидная лопатка – это лопатка, которая отходит от грудной стенки, вместо того чтобы плавно скользить по ней. Это может быть заметно в покое или только при движении руки. У некоторых людей бывают также слабость, быстрая утомляемость, боль или трудности, когда нужно поднять руку выше головы. Сам внешний вид – признак, а не диагноз. Помогут ли упражнения, наблюдение или операция, зависит от того, какая мышца, какой нерв или другая структура вовлечены.1, 2
Врачи называют это также крыловидным отстоянием лопатки. Слегка выступающие лопатки с обеих сторон без слабости могут быть просто особенностью телосложения. Стойкое отстояние лопатки с одной стороны, особенно со слабостью или болью, требует полноценного обследования.
В этой статье: Причины · Обследование · Лечение · Операция · Восстановление · Связь с синдромом грудного выхода · Мнение специалиста
Почему лопатка может выступать
Лопатка не соединена с рёбрами суставом. Её удерживают на месте и направляют при движениях руки мышцы. Если одна из этих мышц ослабла или что-то изменило форму плеча или грудной стенки, лопатка может отойти от рёбер. Обе причины, которые врачи ищут в первую очередь, связаны с нервом.
Длинный грудной нерв и передняя зубчатая мышца
Передняя зубчатая мышца лежит на боковой поверхности грудной стенки и прикрепляется к обращённой к рёбрам поверхности лопатки. Она прижимает лопатку к рёбрам и поворачивает её, когда рука поднимается. Её нерв, длинный грудной нерв, проходит длинный путь по боковой поверхности грудной клетки. При слабости этой мышцы от спины обычно отходит внутренний край лопатки; чаще всего это хорошо видно, когда человек упирается руками в стену или поднимает руку вперёд.1, 2
Частая причина – невралгическая амиотрофия (её также называют синдромом Персонейджа – Тёрнера): воспалительное заболевание нервов, которое обычно начинается с внезапной сильной боли в плече, а через несколько дней или недель, по мере того как боль стихает, появляется слабость. Другие причины – травма, перегрузка при повторяющейся или тяжёлой работе плечом, операции рядом с ходом нерва и, реже, сдавление нерва на его пути.14 В одной большой серии с клиническим и электрофизиологическим обследованием поражение длинного грудного нерва было самой частой причиной одностороннего отстояния лопатки, и в большинстве случаев оно было связано с невралгической амиотрофией.1
Добавочный нерв и трапециевидная мышца
Трапециевидная мышца – большая поверхностная мышца, которая покрывает верх плеча и верхнюю часть спины. Она удерживает плечо поднятым и помогает управлять лопаткой, когда рука поднимается в сторону. Её нерв, добавочный нерв (XI пара черепных нервов), проходит близко к коже на боковой поверхности шеи, где его можно повредить, чаще всего во время операций, например биопсии лимфатического узла.4
При слабости трапециевидной мышцы плечо обычно опускается, лопатка смещается вниз и наружу, а руку трудно поднять в сторону. Часто это болезненно. В большой хирургической серии большинство пациентов направили к хирургу из-за болезненной потери функции плеча, и многих – поздно.4 Очень редко нерв сдавливается выше, у основания черепа. Эту редкую возможность стоит учитывать у отдельных пациентов, но это не обычное объяснение крыловидной лопатки.11
Другие причины
Отстояние лопатки бывает вызвано и слабостью ромбовидных мышц, заболеваниями мышц, например плече-лопаточно-лицевой миодистрофией, поражением нервов шеи или плечевого сплетения, травмами плеча, костными разрастаниями и другими структурными изменениями. Некоторые молодые люди умеют отводить лопатку произвольно. Эти причины требуют разного лечения, поэтому одного внешнего вида недостаточно.1, 2
Врачи также отличают крыловидную лопатку от дискинезии лопатки – изменения в том, как лопатка движется. Такая дискинезия часто сопровождает боль в плече или его нестабильность без повреждения нерва. Обычно её лечат целенаправленной реабилитацией вместе с лечением основной проблемы плеча.3
Как находят причину
Обследование должно ответить на три вопроса: какая мышца ослаблена, почему и восстанавливается ли она.
Расспрос и осмотр. Врач спрашивает, как началась проблема (внезапная боль, за которой последовала слабость, указывает в другую сторону, чем слабость после операции на шее), как она менялась, что рука может и чего не может делать, было ли что-то подобное раньше и бывает ли такое у родственников. При осмотре врач наблюдает за лопаткой при разных движениях, проверяет отдельные мышцы, ищет атрофию и другие неврологические признаки. Осмотр охватывает плечо и шею, а не только видимую лопатку.1, 2
Электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости. Эти исследования показывают, поражён ли нерв или сама мышца и насколько сильно. При отстоянии лопатки нужно исследовать именно нужные мышцы: обычное исследование руки может не ответить на вопрос. Результаты наиболее полезны, когда сроки исследования и опыт того, кто его проводит, соответствуют задаче. Они подтверждают диагноз, но сами по себе не предсказывают, насколько поможет операция.1
Визуализация. Методы выбирают по предполагаемой причине: например, чтобы оценить шею, плечо, возможное костное разрастание или сами мышцы. УЗИ мышц изучают как дополнение к ЭМГ. Единого исследования, которое нужно каждому человеку с крыловидной лопаткой, нет.9
Сроки. Новая или нарастающая слабость, особенно после операции на шее, грудной клетке или плече, требует быстрого обследования. Нерв, который мог быть пересечён, нужно распознать рано, пока его ещё можно восстановить. Когда ожидается восстановление, как это часто бывает при невралгической амиотрофии, период наблюдения с регулярной повторной оценкой – часть хорошего лечения, а не промедление.4, 5
Лечение зависит от причины
Большинство людей с крыловидной лопаткой начинают с неоперативного лечения. Это понимание диагноза, лечение боли, временный отказ от тяжёлой работы и работы с поднятыми руками и реабилитация, спланированная с учётом поражённой мышцы. Реабилитолог может укрепить мышцы, которые продолжают работать, улучшить контроль над плечом и сохранить подвижность сустава, пока нерв восстанавливается. Программа после травмы плеча отличается от программы для мышцы, которая потеряла иннервацию, поэтому лучше начинать, когда диагноз уже ясен.3, 6
Многие поражения нервов улучшаются в течение месяцев. При долгосрочном наблюдении за людьми с изолированным параличом передней зубчатой мышцы, которых не оперировали, отстояние лопатки у большинства прошло, в среднем примерно через 16 месяцев от начала, а движения у большинства восстановились. Боль сохранялась чаще, чем видимое отстояние лопатки: внешний вид, боль и сила могут восстанавливаться по-разному. Оценки восстановления в разных исследованиях сильно различаются.5, 6
Повторная оценка так же важна, как первый приём. Если сила возвращается не так, как ожидалось, или диагноз меняется, должен меняться и план.
Когда обсуждают операцию
Операцию рассматривают, когда установлена конкретная проблема и неоперативного лечения, скорее всего, будет недостаточно: например, нерв пересечён или не восстанавливается либо сохраняется слабость, которая ограничивает плечо. «Операция при крыловидной лопатке» – это несколько разных операций с разными целями:6, 14
| Операция | Цель |
|---|---|
| Освобождение нерва (невролиз, декомпрессия) | Освободить нерв от тканей, которые на него давят, у отдельных пациентов, у которых установлена именно эта проблема |
| Шов нерва, пластика или перенос нерва | Восстановить путь для нервных сигналов после травмы, если сроки и состояние мышцы это позволяют |
| Перенос сухожилия или мышцы | Передать работу ослабленной мышцы работающей мышце, если исходный нерв не восстановится |
| Фиксация лопатки к рёбрам (лопаточно-грудной артродез) | Стабилизировать лопатку в отдельных ситуациях, например при некоторых заболеваниях мышц или после неудачи другого лечения, ценой части движений |
Эти операции не взаимозаменяемы. Освобождение нерва не восстанавливает пересечённый нерв, а перенос сухожилия не возвращает исходный нерв. Переносы различаются и в зависимости от мышцы: при слабости передней зубчатой и трапециевидной мышц выполняют разные операции.
Опубликованные данные – в основном небольшие серии из специализированных центров. В одной серии 29 пациентам с изолированным параличом передней зубчатой мышцы, которым не помогло неоперативное лечение, выполнили освобождение длинного грудного нерва, и у большинства отстояние лопатки уменьшилось. В долгосрочном исследовании переноса сухожилия при параличе передней зубчатой мышцы улучшение функции плеча сохранялось много лет, хотя и стало ниже раннего пика. Эти результаты относятся к отобранным пациентам в определённых центрах; единого показателя успеха операции при крыловидной лопатке они не дают.7, 8
Прежде чем соглашаться на операцию, разумно спросить, на какую мышцу и какой нерв она направлена, что она должна улучшить, чего не изменит, каковы основные риски и сколько продлится реабилитация.
Восстановление и чего ожидать
Восстановление после поражения нерва и после операций обычно занимает месяцы. Внешний вид, боль, сила и способность работать с поднятыми руками могут улучшаться с разной скоростью и в разной степени, поэтому полезно заранее договориться о целях, которые важнее всего для вас. Реабилитация продолжается после любой операции, а на контрольных осмотрах проверяют функцию, а не только то, как выглядит лопатка.5, 6, 8
Связана ли крыловидная лопатка с синдромом грудного выхода?
Иногда эти состояния пересекаются. Синдром грудного выхода (TOS) затрагивает нервы или сосуды, которые идут от шеи к руке, и у некоторых людей с нейрогенным синдромом грудного выхода также меняется движение лопатки. В исследовании пациентов, которым выполняли операцию по поводу синдрома грудного выхода, выявили связь между отстоянием лопатки до операции и тем, что длинный грудной нерв проходит через одну из мышц шеи.10 Опущенное плечо из-за слабости трапециевидной мышцы вместе с симптомами грудного выхода также описано у небольшого числа пациентов.15
Однако крыловидная лопатка не означает синдром грудного выхода, и у большинства отстояние лопатки имеет другие причины. Если кроме этого есть покалывание, онемение или слабость в руке, обследование должно учитывать обе возможности; как проверяют эту часть, рассказано в статье о диагностике синдрома грудного выхода.
Как получить мнение специалиста
Доцент Камран Агаев – нейрохирург в Стамбуле. Среди его опубликованных работ – клиническая серия операций при нейрогенном синдроме грудного выхода и анатомическое исследование хирургического доступа к плечевому сплетению (сети нервов, которая иннервирует плечо и руку), соавтором которого он является.12, 13 Подробнее – об образовании и публикациях доцента Агаева.
Если у вас сохраняется отстояние лопатки или слабость плеча и вы хотите получить мнение специалиста, свяжитесь с клиникой и уточните, относится ли ваш случай к практике доцента Агаева. Опишите, как началась проблема, что вы больше не можете делать рукой и какое лечение уже получали. Медицинские заключения и результаты исследований нервов или снимков, если они есть, помогут клинике посоветовать подходящий формат приёма. Новую или нарастающую слабость нужно обследовать там, где вы находитесь, не дожидаясь поездки.
Вы можете запросить онлайн-консультацию или записаться на приём в Стамбуле.
Источники
1. Seror et al. Unilateral winged scapula: clinical and electrodiagnostic experience with 128 cases, with special attention to long thoracic nerve palsy. Muscle & Nerve, 2018. Referral series over 25 years.
2. Ng and Wu. Scapular winging secondary to serratus anterior dysfunction: analysis of clinical presentations and etiology in a consecutive series of 96 patients. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2021. Consecutive specialist series.
3. Kibler et al. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the «Scapular Summit». British Journal of Sports Medicine, 2013. Expert consensus.
4. Camp and Birch. Injuries to the spinal accessory nerve: a lesson to surgeons. Journal of Bone and Joint Surgery (British volume), 2011. Series of 111 patients.
5. Pikkarainen et al. The natural course of serratus palsy at 2 to 31 years. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2013. 37 patients followed without surgery.
6. Geurkink et al. Treatment of neurogenic scapular winging: a systematic review on outcomes after nonsurgical management and tendon transfer surgery. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2023. Systematic review of low- to moderate-quality studies.
7. Ng et al. Neurolysis of the long thoracic nerve for scapular winging due to isolated serratus anterior palsy: early and midterm results in 29 patients. Journal of Hand and Microsurgery, 2024. Retrospective series.
8. Geurkink et al. Long-term outcomes of pectoralis major transfer for scapular winging due to long thoracic nerve palsy: results after a median follow-up of 17 years. JSES International, 2024. Small long-term cohort.
9. Rardin et al. Combined use of EMG and muscle ultrasound for the evaluation of scapular winging. Muscle & Nerve, 2026. Small retrospective study.
10. El Haj et al. The association of long thoracic nerve variants with medial scapular winging in thoracic outlet syndrome: a clinical and anatomical study. Journal of Hand Surgery, 2026; online 2025. Association within a surgical TOS cohort.
11. Mitchell et al. «Winged» Eagle’s syndrome: neurophysiological findings in a rare cause of spinal accessory nerve palsy. Journal of Neurosurgery: Case Lessons, 2023. Two patients.
12. Aghayev. Safety and efficacy of posterior upper rib excision and decompression technique for surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome. World Neurosurgery, 2023. Retrospective series.
13. Akaslan et al. Surgical anatomy of the posterior intermuscular approach to the brachial plexus. Hand, 2021; online 2020. Cadaver study; Dr. Aghayev is a co-author.
14. Wu and Ng. Long thoracic nerve palsy: when is decompression indicated. Journal of Hand Surgery Global Online, 2023. Clinical review.
15. Al-Shekhlee and Katirji. Spinal accessory neuropathy, droopy shoulder, and thoracic outlet syndrome. Muscle & Nerve, 2003. Two patients.
