Что из себя представляет грыжа поясничного отдела?
Межпозвоночная грыжа поясничного диска — это состояние, когда дегенерированный материал межпозвоночного диска выпадает в спинномозговой канал и вызывает сжатие нервных корешков поясничного отдела.
Структура поясничного отдела позвоночника?
Позвоночник — это основная опорная структура тела. Он состоит из позвоночных костей и соединяющих их суставов. Позвоночник условно делится на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти поясничных позвонков и суставов между ними. Эти суставы обеспечивают подвижность позвоночника. Каждая позвоночная кость соединена с соседней посредством трех суставов – двух фасеточных и межпозвоночного диска.
Дисковый сустав является основным, обеспечивает большую часть опорной способности и подвижности. Он состоит из студенистого ядра, называемого nucleus pulposus (или просто nucleus), и прочного внешнего фиброзного кольца – annulus fibrosus. Ядро очень богато водой и очень эластично. Оно обеспечивает амортизацию и поддержку костей, а также позволяет костям двигаться. В дисковом суставе нет кровеносных сосудов. Кислород и химические вещества пассивно диффундируют от и к соседним позвоночным костям. Другими словами, позвонки обеспечивают питание дисковых суставов. Фасеточные суставы также очень важны для нормального функционирования позвоночника. Они ограничивают движение и предотвращают соскальзывание позвонков.
Что такое дегенерация диска и как она приводит к грыже поясничного диска?
Дегенерация диска является основным заболеванием, приводящим либо к грыже, либо к стенозу канала. До сих пор мы не до конца понимаем клеточные и молекулярные механизмы дегенерации дисков. Похоже, что дегенерация связана с механической нагрузкой. Люди с избыточным весом и высоким ростом склонны к дегенерации дисков. Работа с тяжестями приводит к ускоренной дегенерации дисков. Курильщики имеют более высокие шансы на развитие этого заболевания. Дети, подростки и молодые взрослые не страдают этим заболеванием, если нет серьезных предрасполагающих факторов.
В основном данные свидетельствуют о том, что дегенерация носит накопительный характер. Развивается она из-за динамической механической нагрузки на сустав и неспособности сустава к самовосстановлению. Дегенерация диска – это исключительно заболевание ядра. В результате эластичное, вязкое, гидратированное ядро высыхает, сжимается, изнашивается и распадается на части. Начальную стадию дегенерации называют “черной болезнью диска”. Нормальное ядро богато водой и поэтому выглядит ярким (белым) на Т2 МРТ-изображениях. При обезвоживании МРТ диска меняется с белого на черный.
Поврежденное ядро теряет свои механические свойства и не может удерживать нагрузку, а пациенты начинают испытывать боль в пояснице. Боль в пояснице – один из ранних признаков дегенерации диска. В некоторых случаях ядро распадается на фрагменты. Один из этих фрагментов может сделать разрыв в кольцевой оболочке и выскользнуть наружу. Это состояние называется грыжей поясничного диска позвоночника. Таким образом, грыжа поясничного диска не является самостоятельным заболеванием, скорее это следствие дегенерации. Фрагмент диска выпячивается наружу и сдавливает проходящий рядом нервный корешок. Это состояние называется поясничной радикулопатией. Нервные корешки иннервируют ногу, поэтому симптомы радикулопатии включают боль, онемение и слабость в ноге.
Существуют различные стадии грыжи поясничного диска. На начальном этапе дегенерированное ядро теряет пружинящий эффект и не может сохранить нормальную высоту диска. В результате позвонки сближаются, а фиброзное кольцо диффузно выпячивается под действием механической нагрузки. В дальнейшем кусочек дегенерированного ядра может проскользнуть между волокнами кольцевой оболочки и создать локальную протрузию диска. При дальнейшем продвижении грыжа диска разрывает кольцевую оболочку и располагается под задней продольной связкой. Этот этап называется экструзией. В редких случаях соскочивший фрагмент может разорвать заднюю продольную связку, мигрировать в позвоночный канал и полностью потерять связь с дисковым суставом. Это состояние известно как секвестрация фрагмента разорванного диска.
Что такое поясничный стеноз и как он развивается?
Дегенерация не всегда приводит к грыже поясничного диска. На самом деле чаще всего поврежденное ядро постепенно изнашивается. В других случаях фрагментированные части остаются внутри дискового сустава без грыжи. Со временем сустав разрушается под весом тела. Такая постепенная потеря физиологической высоты диска приводит к спинальному стенозу через несколько механизмов.
- Выпячивание. Как отмечалось выше, здоровое ядро действует как пружина и раздвигает тела позвонков. Это действие необходимо для поддержания нормальной высоты диска. При ослаблении ядра вследствие дегенерации высота диска постепенно уменьшается, что приводит к выпячиванию наружу фиброзного кольца и задней продольной связки. В результате позвоночный канал сужается.
- Гипертрофия связочного аппарата. При потере пульпозного ядра соседние позвонки становятся слегка нестабильными. Поэтому для восстановления устойчивости приходится усиливать другие несущие конструкции. Ligamentum flavum или жёлтая связка – одна из них, и ее гипертрофия является компенсаторным механизмом при дегенерации диска. К сожалению, гипертрофия жёлтой связки приводит к значительному сужению позвоночного канала.
- Потеря высоты межпозвоночного отверстия. Дегенерация приводит к разрушению дисков, что сближает позвонки. В результате высота и площадь поперечного сечения межпозвонковых отверстий резко уменьшается, что приводит к ущемлению нервных корешков.
- Гипертрофия фасеточных суставов. В физиологических условиях фасеточные суставы не принимают на себя большую часть нагрузки. Однако при потере функции дисков они вынуждены компенсировать и брать на себя большую часть нагрузки. В результате повышенной механической нагрузки фасеточные суставы страдают и повреждаются. Кроме того, фасеточные кости становятся больше, чтобы удержать вес. Гипертрофия фасеточных суставов еще больше сужает позвоночный канал и особенно межпозвоночные отверстия. В этом контексте гипертрофия верхней фасетки называется “синдромом верхней фасетки”. При этом состоянии увеличенная верхняя фасетка нижнего позвонка вызывает компрессию выходящего нервного корешка. Другой клинический сценарий – “синдром боковой сумки”. При этом состоянии гипертрофированная фасеточная кость вызывает сужение специфического желоба, известного как латеральная сумка. В этом желобе находится корешок нерва, который сжимается при синдроме латеральной сумки.
- Образование остеофитов. В норме механическая нагрузка от веса тела равномерно распределяется по дисковому пространству благодаря вязко-эластичной структуре здорового ядра. Дегенерация вызывает неравномерное распределение нагрузки и провоцирует чрезмерный рост костей. Такие дополнительные костные выступы могут сужать спинномозговой канал или межпозвоночные отверстия, способствуя развитию поясничного стеноза.
- Дегенеративный спондилолистез и ретролистез. В некоторых случаях дегенерация дисков приводит к нарушению правильной линии позвонков. Если поддерживающие связки и фасеточные суставы не могут компенсировать потерю жесткости, позвоночные кости могут потерять свое нормальное положение. Дегенеративная нестабильность пораженного диска может привести к смещению костей позвонка вперед (спондилолистез или антеролистез) или назад (ретролистез). Такие перекосы способствуют развитию стеноза и могут привести к сдавливанию или растяжению нервных корешков.
- Кифоз, гиперлордоз и сколиоз. В норме поясничный отдел позвоночника имеет изгиб вперед, который называется лордозом. Позвоночник обычно имеет чередующиеся изгибы вперед и назад, что при взгляде сбоку придает ему характерную двойную S-образную форму. Однако спереди (или сзади) позвоночник довольно прямой. Сильная дегенерация дисков, особенно на нескольких уровнях, может повлиять на форму позвоночника. Она может проявляться в виде потери лордоза – “синдрома плоской спины” или поясничного кифоза, преувеличенного лордоза – гиперлордоза, а иногда и потери коронального баланса, приводящей к сколиозу.
Каковы симптомы грыжи поясничного диска позвоночника?
Симптомы заболевания зависят от длительности и продолжительности процесса. Дегенерация сама по себе вызывает боль в пояснице. Механический характер боли очень специфичен для этого заболевания. Боль усиливается при увеличении нагрузки и ослабевает при отдыхе. Наклоны вперед в сочетании с подъемом тяжелых предметов могут вызвать сильную боль и спровоцировать острый приступ боли в пояснице. Обычно такие приступы длятся от нескольких дней до нескольких недель — в этих случаях хорошо помогают отдых и обезболивающие средства. Боль также может усиливаться от холода, поэтому она обычно обостряется в зимнее время года.
Наличие боли в ноге указывает на поражение нервного корешка и является ранним признаком радикулопатии. Обычно такая боль возникает в области поясницы и отдает в ногу. Характерной особенностью является наличие боли в одной конечности, но могут быть затронуты и обе ноги. Распространение боли в ногах зависит от поражения нервных корешков. Врачи могут диагностировать пораженный нервный корешок, попросив пациента показать местонахождение боли в ноге. Сильное сдавливание вызывает нарушение функции нервов и приводит к потере чувствительности (гипоестезия) и слабости мышц ног (парез). Эти симптомы называются неврологическим дефицитом, они должны настораживать пациентов и врачей и требуют незамедлительного лечения. Промедление в диагностике и лечении неврологического дефицита могут привести к необратимой потере пациентом неврологических функций.
Стеноз поясничного отдела вызывает специфический набор симптомов, которые отличаются от грыжи поясничного диска. Поскольку процесс протекает очень медленно, классическая радикулопатия обычно не проявляется. Пациенты часто испытывают “нейрогенную клаудикацию”, которая характеризуется неспособностью ходить на большие расстояния без отдыха. По мере прогрессирования заболевания дистанция ходьбы сокращается, что значительно ухудшает качество жизни пациента. Обычно в процесс вовлекаются обе ноги, хотя одна сторона поражается чаще, чем другая.
Как ставится диагноз грыжи поясничного диска?
Диагноз грыжи поясничного диска ставится на основании тщательного клинического обследования и рентгенологического исследования. При типичном клиническом сценарии клиническое обследование вызывает подозрение, а рентгенологическая верификация подтверждает клинический диагноз и дает информацию о степени и стадии заболевания.
Клинический осмотр
История болезни и физикальный осмотр, несомненно, являются самыми важными частями обследования пациента. Клиническое обследование важно не только для оценки неврологического статуса, но и предоставляет необходимую информацию для составления правильного плана лечения.
История болезни
История дает ценные подсказки с самого начала коммуникации. Одним из наиболее постоянных признаков дегенеративных заболеваний поясничного отдела является механическая боль в нижней части спины. Боль провоцируется или усиливается при механическом воздействии, например, при стоянии, ходьбе, сидении, поднятии тяжестей, наклонах вперед или назад. Боль в пояснице немеханического характера должна вызывать подозрение на другие заболевания. Еще один характерный признак боли – непереносимость холода. Однако пациенты могут не упоминать об этом в разговоре, если их об этом специально не просят.
Наличие боли в ноге – признак поражения нервного корешка. Однако это не обязательно означает ущемление нервного корешка. Незначительная компрессия раздражает нерв и обычно не влияет на его физиологию. Однако если пациент упоминает об онемении и слабости, врач должен быть предупрежден о возможности серьезной компрессии нервного корешка.
Во многих случаях пациенты уже знают свой диагноз до визита к врачу. Это типичная ситуация, когда пациенты направляются к нам или имеют длительную историю заболевания с многочисленными попытками лечения. У некоторых из них могут быть предыдущие операции.
Клинический обследование
Клиническое обследование пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника должно включать неврологическое обследование и несколько специфических тестов. Неврологическое обследование направлено на поиск сенсорных и моторных нарушений. Как уже говорилось выше, каждый корешок спинномозгового нерва иннервирует определенный участок кожи и мышцы ноги. Поэтому тщательное неврологическое обследование может выявить, какой нервный корешок или корешки повреждены. Конечно, наличие и степень неврологического дефицита являются ключевыми факторами при составлении плана лечения. Пациенты с минимальным или отсутствующим неврологическим дефицитом могут проходить консервативное лечение, в то время как значительный или быстро прогрессирующий неврологический дефицит требует оперативного хирургического вмешательства.
Одним из наиболее часто используемых тестов для выявления грыжи поясничного диска является подъем прямых ног (SLR) или тест Ласека. Во время этого теста пациент лежит в положении лежа, а врач пассивно поднимает ногу. Если этот маневр вызывает боль, тест считается положительным. Основной механизм этого теста – напряжение седалищного нерва и нижних поясничных нервных корешков. Существует несколько модификаций этого теста, включая контралатеральный SLR, когда боль возникает в пораженной ноге при поднятии здоровой ноги. Другая вариация включает в себя тест на растяжение бедренного нерва, во время которого растягиваются бедренный нерв и верхние поясничные нервные корешки.
Еще одна важная часть клинического обследования – локальный осмотр области поясницы. Ручная пальпация или легкое постукивание по больному месту может выявить точный источник боли. Довольно часто врачи сталкиваются со спазмами паравертебральных мышц. Считается, что эти непроизвольные сокращения возникают в ответ на боль и нестабильность в пояснице и весьма характерны для дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Клиническое обследование пациентов с поясничным спинальным стенозом обычно мало что выявляет. Это не совпадает с степенью их жалоб. Неврологический осмотр нормальный или почти нормальный, SLR или другие тесты на растяжение отрицательные, а также минимальная или отсутствующая болезненность в области поясницы. Такое несоответствие между обильными жалобами и скудной клинической картиной очень характерно для спинального стеноза.
Рентгенологическое обследование
Рентгенологическое исследование — это очень важный аспект оценки состояния пациента с грыжей диска. Современные рентгенологические методы позволяют точно диагностировать дегенеративные заболевания поясничного отдела. Они незаменимы для составления плана лечения. Существует несколько рентгенологических методов, используемых для диагностики дегенеративных заболеваний позвоночника. У каждого из них есть свои преимущества.
МРТ
МРТ поясничного отдела позвоночника является предпочтительным методом диагностики. Он позволяет получать изображения позвоночника крупным планом с высочайшим разрешением во всех трех плоскостях. Ряд последовательностей МРТ помогает визуализировать патологию с различных точек зрения.
Одно из ярких преимуществ МРТ – возможность визуализировать дисковый сустав и текущую дегенерацию. На самом деле термин “болезнь черного диска” происходит от МРТ вида дегенерированного диска. МРТ четко показывает дегенерацию диска, грыжу, спинальный стеноз. Кроме того, МРТ может свидетельствовать о других патологиях, таких как перелом, воспаление, опухоль и т.д.
Рентген
Рентгеновские снимки дают хорошую информацию о костях, в частности, о линии поясничного отдела позвоночника, наличии деформаций, костных шпор, сужении межпозвонковых промежутков, проскальзывании позвонков и т.д. С его помощью невозможно визуализировать мягкие ткани, например, сам дисковый сустав или грыжу диска как таковую. Одно из преимуществ рентгеновского снимка заключается в том, что его можно делать стоя и в различных условиях, например, сгибаясь или разгибаясь. Такая динамическая оценка может быть полезна в некоторых отдельных случаях.
Компьютерная томография (КТ)
В КТ также используются рентгеновские лучи, но с гораздо более высоким разрешением. Как и рентген, он подходит для визуализации костей. Переломы, смещения, эрозии костей и остеофиты гораздо лучше видны на компьютерной томографии. Также возможно воссоздание 3D-изображений для лучшей визуализации.
ЭМГ и исследования нервной проводимости
ЭМГ могут быть необходимы в некоторых редких случаях для подтверждения радикулопатии, если диагноз вызывает сомнения. Однако их практическая польза ограничена. Эти исследования полезны для дифференциации радикулопатии от синдромов компрессии периферических нервов.
