Какие существуют нехирургические методы лечения синдрома грудного выхода?
Когда речь идет о синдроме грудного выхода, самым важным шагом на пути к успешному лечению становится установление правильного диагноза. Это звучит очевидно, но с практической точки зрения это оказывается самым значительным препятствием для излечения. Иногда граница между диагностированием и лечением трудноразличима. Например, различные инъекции могут обеспечить как временное облегчение, так и подтверждение диагноза.
Легкие случаи лечатся консервативно. Здесь может быть полезным использование подлокотников, физиотерапии, обезболивающего, выполнение дыхательных упражнений и упражнений на растяжку, упражнения на исправление осанки, а также инъекции. Очень важно найти и устранить причину заболевания для эффективного лечения. Очень часто эти причины анатомические и не поддаются консервативному лечению.
Инъекции для лечение синдрома грудного выхода
У некоторых пациентов с синдромом грудного выхода инъекции могут обеспечить временное облегчение. Существует два типа инъекций для лечения СГВ – местные анестетики и Ботокс. Эти инъекции обычно выполняются под радиологическим контролем для соблюдения точности. Местные анестетики просто обезболивают область и подавляют боль. Их эффект длится всего несколько часов и они ни в коем случае не обеспечивают длительного лечения. Инъекции Ботокса, с другой стороны, вызывают продолжительный паралич мышц. Этот эффект длится не более 6 месяцев. Положительный ответ на инъекцию местного анестетика или Ботокса рассматривается как подтверждающий диагностический тест. Однако, нет достаточного количества доказательств, которые подтвердили бы это предположение. Одно исследование из США оценило точность инъекций Ботокса, анализируя оперированных пациентов. Вопреки общему мнению, данное исследование показало, что диагностическая точность инъекций ботокса очень низкая. 1
Физиотерапия
Физиотерапия (ФТ) является краеугольным камнем нехирургического лечения. Однако, физиотерапия для лечение синдрома грудного выхода малоэффективна, поскольку не может устранить основную костную или мягкотканную аномалию. Как обсуждалось, мускулоскелетные аномалии составляют большинство случаев синдрома грудного выхода, делая физиотерапию неэффективной. Только одно проспективное рандомизированное исследование показало, что хирургическое вмешательство дает лучшие результаты по сравнению с физическим лечением. 2
Хирургическое лечение синдрома грудного выхода
Поскольку синдром грудного выхода развивается из-за анатомической аномалии (по крайней мере, в большинстве случаев), хирургия — это единственный способ навсегда излечить заболевание. Цель операции — декомпрессия области грудного выхода, отсюда и название – декомпрессия грудного выхода (ДГВ). Существует две категории хирургического лечения TOS – без удаления ребра и с его удалением.
Антериорная скаленотомия и нейролиз (метод, сохраняющий ребра)
Этот вид операции очень распространен. Однако, этот метод не использовали в первые годы хирургии синдрома грудного выхода. Тогда хирурги удаляли дополнительные и первые ребра для лечения TOS (а также использовали другие, довольно радикальные методы). Впервые о скаленэктомии и невролизе было сообщено в 1927 году как об альтернативе резекции ребер. 3 Дело в том, что удаление ребра связано с рядом значительных рисков и осложнений. Поэтому хирурги придумали менее радикальный и предположительно более безопасный подход. Основное предположение заключалось в том, что мягкотканные связки (а не первое или дополнительное ребра) вызывают нейроваскулярное сдавливание. Это предположение оказалось ошибочным, и многие (но не все) хирурги отказались от скаленэктомии и возобновили резекцию ребер. Другие остались при скаленотомии/нейролизе, и процедура сохранилась до сегодняшнего дня. Чтобы разрешить спор, в 2005 году группа исследователей провела проспективное рандомизированное исследование (единственное на сегодняшний день). В этом исследовании сравнивались методы резекции и сохраняющие методы, и было установлено, что удаление ребер дает значительно лучшие результаты. 4 Авторы пришли к выводу, что “основным компрессионным элементом у пациентов с TOS-ассоциированной болью, по-видимому, является первое ребро (не мягкие ткани)”. Что изменило это исследование? Немногое. Непостижимо, как неэффективная и вредная процедура упорно используется до сих пор.
Метод, сохраняющий ребра, используется на основе предположения, что он безопаснее для пациентов. Однако, исследования показали, что показатели осложнений довольно схожи между техниками с сохранением и с удалением ребер. Более того, для некоторых конкретных осложнений техника, сохраняющая ребра, несет больший риск.
Хирургическая техника
Процедура выполняется спереди. После обнажения нервов и сосудов хирург отделяет переднюю скаленовую мышцу от прикрепления к первому ребру и удаляет её нижнюю часть (скаленотомия). Затем дополнительные, видимые мягкотканные связки, лежащие поверх или пересекающие нервы, освобождаются (нейролиз). Опционально можно также перерезать среднюю скаленовую мышцу. Метод позволяет относительно широко обнажить нервы. Но это впечатление обманчиво, потому что обнажение не равносильно лечению. Это первое и дополнительное ребра вызывают сдавливание. Любая процедура потерпит неудачу, если ребра не будут удалены. Большинство пациентов не получают пользы от операции, состояние некоторых только ухудшается. Это связано с образованием рубцовой ткани вокруг нервов. Такая фиброзная ткань вредна для нервной ткани и вызывает хроническую изнурительную невропатическую боль. К сожалению, рубцовая ткань не поддается лечению после того, как она образовалась, поскольку дальнейшие хирургические вмешательства по ее очистке только спровоцируют еще больший фиброз.
Техники удаления ребра
Резекция первого и добавочных ребер является краеугольным камнем успешной декомпрессии грудного выхода. Однако между хирургами существует огромная разница в объеме резекции ребер. Некоторые хирурги едва задевают первое ребро, в то время как другие проводят агрессивную резекцию. Существует внушительное количество научных доказательств, указывающих на то, что степень удаления первого ребра сильно влияет на долгосрочный успех. При частичном или неполном удалении ребер остаются костные культи. Эти остатки костей приводят к рецидивам. Одно исследование, проведенное в Италии, показало, что длина оставшейся культи ребра влияет на успех операции. 5 Аналогичные результаты были получены в 2014 году в ходе исследования Университета Джона Хопкинса. 6
В основном все высококачественные исследования показывают, что для достижения хороших результатов первое ребро должно быть удалено как можно больше. Мы вернемся к этой информации ниже, когда будем обсуждать хирургические методы. Эта информация крайне важна, особенно для тех, кто рассматривает возможность операции по поводу TOS.
Передний или надключичный подход
Это самый прямой и старейший способ доступа к нейроваскулярному пучку. Первая в истории операция по поводу синдрома грудного выхода была проведена именно таким способом. 7 Техника эволюционировала на протяжении 150 лет, но ее основы остались теми же. Процедура очень похожа на антериорную скаленотомию и нейролиз (см. выше). Единственное отличие — частичное удаление первого/дополнительного ребра.
Хирург подходит к плечевому сплетению и подключичным сосудам спереди. Как и при методе, сохраняющем ребро, плечевое сплетение может быть легко и широко обнажено. С другой стороны, обнажение и удаление первого и дополнительного ребра сложновыполнимо и рискованно. Глубокое расположение ребер — буквально под плечевым сплетением, подключичной артерией и веной — затрудняет доступ. Чтобы достичь и удалить первое ребро, нервы и сосуды должны быть отодвинуты в сторону. Но нервы и сосуды не любят манипуляций. Нервы особенно чувствительны к физическим манипуляциям. Каждый нерв состоит из сотен или тысяч отдельных микроскопических нервных волокон. Их функция — передавать нервные импульсы в виде электрических действий. Любая механическая манипуляция может случайно повредить эти волокна. Следовательно, у пациентов могут развиться осложнения в виде паралича, онемения и/или невропатической боли. Невропатическая боль особенно изнурительна.
Из-за технических трудностей и осложнений хирурги удаляют только небольшой сегмент первого ребра. Обычно это средняя треть первого ребра и кончик дополнительного ребра. Задние и передние сегменты первого ребра, а также большая часть дополнительного ребра (если не все) не могут быть безопасно достигнуты и удалены.
В недавнем большом обзоре литературы, проведенном в Японии, были проанализированы результаты и осложнения различных хирургических методик. 8 Они обнаружили, что краткосрочная полная степень облегчения составляет всего 57%, а риск неврологического повреждения — 3%. Также существует небольшой, но реальный риск сосудистого повреждения и смерти. Большинство исследований, проанализированных в этом обзоре, имели относительно короткое время наблюдения. Исследования с длительным периодом наблюдения показывают, что успех уменьшается, а рецидив увеличивается со временем. Почти четверть пациентов вообще не получают пользы от операции. Это явление известно как персистенция. Состояние некоторых из них постепенно ухудшается из-за провисания мягких тканей в промежуток между остаточными костями и увеличенного напряжения на нервах («эффект отсутствующей трети»). В результате симптомы этих пациентов ухудшаются, и они вынуждены жить с хронической мучительной болью.
Боковой или трансаксиллярный подход
Дэвид Руус разработал этот метод в 1966 году. 9 Эта техника популярна среди торакальных хирургов. Хирург обнажает первое ребро сбоку и снизу, через подмышку. Чтобы получить доступ к боковой стороне первого ребра этим путем, хирургу приходится преодолевать большое расстояние. Как только первое ребро найдено, мышцы снимаются с него, очень внимательно, чтобы не повредить нервы и сосуды, проходящие над ним. Ребро разрезают и удаляют.
У этой техники есть своя проблематика. Руку пациента нужно отодвинуть и держать во время операции. Обычно это единственная функция ассистента хирурга — держать и перемещать руку во время процедуры. Рана очень узкая и глубокая, требующая глубокого оттягивания мышц. Видимость плохая, а хирургическая манипуляция затруднительна. Иногда второе ребро препятствует доступу и должно быть удалено. Средняя часть первого ребра может быть достигнута относительно легко. Передние и задние концы ребра трудно достичь и удалить (как и при переднем надключичном подходе). Дополнительное ребро также оказывается трудно обнажить и удалить. Плечевое сплетение едва видно — можно визуализировать только короткий сегмент нижнего ствола. Этот метод может стать эффективным лечением для артериального синдрома грудного выхода. Однако артериальные случаи составляют только небольшой процент от всех пациентов с TOS. Венозные и нейрогенные варианты TOS гораздо более распространены, и поэтому сосудистый TOS (артериальный и венозный) может быть эффективно пролечен. Заднюю часть первого ребра очень трудно (но не невозможно) обнажить и удалить с этим подходом.
Обзор литературы показал, что при трансаксиллярном подходе процент полного облегчения составляет 53%, а риск неврологической травмы – 5%. 8 Опять же, существует небольшой, но реальный риск сосудистого повреждения и смерти.
Одним из основных недостатков трансаксиллярного подхода является ограниченный доступ к плечевому сплетению. Даже если полное удаление первого ребра выполнено, только очень ограниченная (нижняя) часть плечевого сплетения может быть визуализирована и декомпрессирована. Хирург не может достичь большего с этим подходом, потому что начальная точка очень низкая. Таким образом, компрессия мягких тканей не может быть устранена этим типом операции.
Эндоскопический ассистированный трансаксиллярный подход
Этот подход является небольшой модификацией известного стандартного трансаксиллярного подхода. Единственное отличие заключается в том, что после создания хирургического коридора в хирургическую полость вводится эндоскоп. Освещение и увеличение, обеспечиваемые эндоскопом, позволяют лучше визуализировать процесс не только для хирурга, но и для всей операционной бригады. Таким образом, каждый может видеть, что происходит во время операции, что делает этот метод отличным для обучения и тренировки.
Кроме повышенной видимости, у этого метода нет особенных дополнительных преимуществ. Все недостатки, связанные со стандартным трансаксиллярным подходом, остаются при эндоскопически ассистированной технике. Следовательно, показатели успеха и осложнений очень похожи.
Видеоассистированный торакоскопический (VATS) и роботизированные подходы
Эти подходы относительно новы и основаны на иной хирургической стратегии. Вместо того, чтобы с трудом получить доступ к первому ребру, хирург использует нормальную полость грудной клетки для более легкого доступа. Операция начинается с создания нескольких рабочих каналов. Один из этих каналов используется для эндоскопа, другие — для хирургических инструментов. Легкое коллапсируется, чтобы обеспечить достаточно пространства для хирургической манипуляции. Это стандартный подход для почти всех торакоскопических процедур. Первое ребро находится в верхней части грудной клетки, и хирург должен получить к нему доступ снизу. Ребро обнажается и удаляется без нарушения нервов и сосудов. После удаления ребра легкое снова надувается, а хирургические каналы удаляются. VATS и роботизированные подходы очень похожи, основное их отличие — техническое. В VATS хирург стоит у операционного стола и держит инструменты. Во время роботизированной операции хирург, напротив, сидит за консолью, а робот повторяет его движения.
Основное преимущество этого подхода — это возможность доступа и удаления первого ребра без манипуляции с венами, артериями или нервами. Это очень важное преимущество, потому что (как мы обсуждали выше) повреждение нервов и сосудов является основными осложнениями операции по поводу синдрома грудного выхода. Однако у этой техники есть очень серьезные недостатки. Во-первых, может быть удалена только ограниченная часть первого ребра. Как мы знаем, от объема удаления ребра напрямую зависит долгосрочный успех операции, а оставшиеся части ребра приводят к рецидивам. Задний сегмент первого ребра не удаляется из-за риска неврологического повреждения. Во-вторых, невозможно получить доступ к чему либо выше первого ребра. Дополнительное ребро, фибромышечные связки, атипичные сосуды не могут быть удалены с помощью этой техники. Этот в основном полезно для случаев сосудистого TOS при наличии венозной или артериальной компрессии.
Антериорный инфраклавикулярный подход
Этот подход используется исключительно для венозного синдрома грудного выхода. Хирург подходит к первому ребру через разрез ниже ключицы. Ребро обычно неглубокое и легко обнажаемое. Доступен только передний сегмент ребра, который может быть удален. Таким образом, можно декомпрессировать только подключичную вену. Это хороший хирургический выбор для случаев венозного TOS, включая синдром МакКлеери или синдром Паже-Шрёттера, но не подходит для других типов заболевания. Нейрогенный и артериальный ТОС не могут быть вылечены с помощью антериорного инфраклавикулярного подхода.
Ссылки
- Likes K, Rochlin DH, Salditch Q, et al. Diagnostic accuracy of physician and self-referred patients for thoracic outlet syndrome is excellent. Ann Vasc Surg. 2014;28(5): 1100-1105. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.011[↩]
- Goeteyn J, Pesser N, Houterman S, van Sambeek M, van Nuenen BFL, Teijink JAW. Surgery Versus Continued Conservative Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: the First Randomised Clinical Trial (STOPNTOS Trial). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(1): 119-127. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.05.003[↩]
- Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005[↩]
- Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355[↩]
- Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, Cavallaro A. Role of first rib stump length in recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 2005;190(1): 156. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.006[↩]
- Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010[↩]
- Coote. St. Bartholomew’s Hospital. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels and nerves. Successful removal. The Lancet. 1861;77(1963): 360-361. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)44765-4[↩]
- Suzuki T, Kimura H, Matsumura N, Iwamoto T. Surgical Approaches for Thoracic Outlet Syndrome: A Review of the Literature. J Hand Surg Glob Online. 2023;5(4): 577-584. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2022.04.007[↩][↩]
- Roos DB. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg.1966;163(3): 354-358. https://doi.org/10.1097/00000658-196603000-00005[↩]
