Torasik çıkış sendromunun belirtileri nelerdir?
Torasik çıkış sendromunun belirtileri TOS’un formuna bağlıdır, ancak bazıları hastalığın farklı formlarında bile aynıdır.
Nörojenik TOS – nTOS
Nörojenik TOS, brakiyal pleksusun sıkışmasından kaynaklanır. Omurilikten çıkan beş servikal sinie kökü – C5, C6, C7, C8 ve T1, omuzda brakiyal pleksus adı verilen karmaşık bir sinir ağı oluşturur. Brakiyal pleksus, torasik çıkış sendromunda en sık etkilenen yapıdır ve bu varyant nörojenik veya n-TOS olarak adlandırılır. Vakaların büyük çoğunluğunda brakiyal pleksusun alt kısmı etkilenir. Bu bölüm C8 ve T1 sinir kökleri ve bu iki sinirin birleşmesiyle oluşan inferior trunkusu da içerir. Brakiyal pleksusun bu alt bölümü birinci kaburga ile yakın temas halindedir ve birinci kaburga anormallikleri bu sinirlerin sıkışmasına neden olur.
N-TOS’un üç ana semptomu varr: ağrı, duyusal ve motor bozukluklar. Ağrı açık ara en sık ve rahatsız edici semptomdur. Brakiyal pleksusun mekanik olarak sıkıştırılması veya tahriş edilmesinden kaynaklanır. Ağrı genellikle omuzdan başlayıp baş, boyun, sırt, koltuk altı, göğüs, kol, el ve parmaklara yayılabilir. Ağrı sürekli veya aralıklı olabilir. Ağrı tipik olarak saç bakımı, telefon tutma gibi kolun yukarıda kalma hareketi ile tetiklenir.
Baş ağrısı en yaygın nörojenik TOS semptomlarından biridir. 1 Genellikle boyun kökünden başlar, başın arkasına ve ardından tepe bölgesine ve bazen de alın ve şakaklara yayılır. Torasik çıkış sendromunda migren de yaygındır. İlginç bir şekilde, ameliyat önemli ölçüde ağrı azalmasını ve yaşam kalitesinin yükselmesini sağlamaktadır. 2 Yüz ağrısı da TOS’lu hastalarda çok yaygındır ve cerrahi müdahaleye iyi yanıt verir. 3 Bazen ağrı boynun bir tarafında, kafa tabanında, kulağın arkasında veya alt çenede olur. Hastalar temporomandibular eklemde ağrı ve işlev bozukluğu yaşayabilir. Baş ağrısına ek olarak, hastalar bilişsel sorunlar, konsantrasyon eksikliği, bulanık görme, baş dönmesi, kronik yorgunluk, kulak basıncı, kulak çınlaması, sinüs basıncı, yüz spazmları, bayılma ve yüz kızarması gibi daha endişe edici semptomlar yaşayabilir.
Göğüs ağrısı n-TOS için çok tipiktir. Ağrı oldukça şiddetli olabilir ve hatta kalp krizine benzeyebilir ve hastalar kardiyovasküler hastalık şüphesi ile araştırılabilinir. Ağrı genellikle fiziksel aktivite, poşet taşıma ve etkilenen kolu kaldırmakla daha da kötüleşir.
Çoğu vakada ağrı omuzdan kola, ön kola ve parmaklara yayılır. Ön kolun ulnar tarafı ile dördüncü ve beşinci parmaklar genellikle etkilenir. Kolun bu kısmı, nörojenik TOS’ta en sık etkilenen C8 ve T1 sinir kökleri tarafından innerve edilir. Ağrıya genellikle etkilenen bölgede karıncalanma, yanma, soğukluk veya uyuşma (hipoestezi) gibi diğer duyusal rahatsızlıklar eşlik eder. Fiziksel aktivite duyusal semptomları tetikler ve kötüleştirir. Telefonla konuşmak, saç taramak, perde asmak gibi baş üstü aktiviteler genellikle ağrıya neden olur. Bu nedenle hastalar genellikle bu aktivitelerden kaçınır veya aktivite sırasında sık sık el değiştirir.
Uyuşma genellikle aralıklıdır ve fiziksel aktivite ile tetiklenir (örenğin çanta taşımak). Bazı hastalar sabahları uyuşuk bir şekilde uyanır ve hissiyatın geri gelmesi birkaç dakika sürebilir. Bazı durumlarda, hastalar şiddetli ağrı nedeniyle uyuşukluğun farkında olmayabilir ve nörolojik muayene sırasında ağrı ve uyuşukluğun aslında aynı bölgede bir arada bulunduğuna şaşırabilirler.
Duyusal anormallikler ulnar veya median sinir tutulumunu taklit edebilir ve tanısal zorluklara neden olabilir. Doktorlar TOS yerine kübital ve karpal tünel sendromunu yanlış teşhis koyabilir ve hastalar gereksiz ameliyatlar geçirebilir.
Motor defisitler veya adale güçsüzlüğü TOS’ta çok yaygındır. El kaslarının tutulumu tipiktir ve hastalar yorgunluk, küçük ve hassas hareketler yaparken sakarlık ve ellerin zayıf kavraması (özellikle kavanoz kapağı açarken) gibi semptomları yaşarlar. Bu semptomlar daha sonra el kaslarında belirgin güçsüzlük ve atrofiye (erime) kadar ilerleyebilir (Gilliatt-Sumner eli).
Venöz TOS – vTOS
Venöz TOS – vTOS, n-TOS’a göre daha az yaygındır. Subklavyen ven sıkışması vTOS’un nedenidir. Bu toplardamar, venöz kanı koldan kalbe geri taşıyan ana drenaj damarıdır. Dış kompresyon daralmaya neden olur ve kan akışını yavaşlatır. Sonuç olarak, kol venöz (koyu lacivert, düşük oksijenli) kanla dolar. Ağrı, kol, el ve parmaklarda siyanoz (koyu renk değişikliği), şişme ve damar kabarmaları vTOS’un tipik belirtileridir. Semptomlar yatar pozisyonda düzelebilir ancak ayağa kalkıldığında hızla geri döner. Şişlik çok belirgin olabilir ve kol kalınlığı normal kolun iki katı kadar olabilir.
Subklavyen ven birinci kaburga, subklavius adalesi, kosto-klaviküler ligament ve anterior skalen adalesi ile sınırlanan dar alanda seyreder. Bu bölge, subklavyen venin göğüs boşluğuna girerken bulunduğu kritik yerlerden biridir. Bölge zaten dardır ve kol kalkarken klavikula ile birinci kaburganın “fındıkkıran etkisi” ile daha da daralır. Ek olarak, subklavius veya anterior skalen kas hipertrofisi kompresyonu kötüleştirebilir. Bu tür hipertrofi sporcular ve halterciler arasında yaygındır ve aralıklı subklavyen ven tıkanıklığa neden olur. McCleery sendromu, fiziksel aktiviteyi takiben subklavyen venin zaman zaman tıkanmasıdır. 4 Ağır fiziksel çalışma (özellikle baş üstü), ciddi sıkışmaya, hatta subklavyen venin trombozuna – yani damarın içinde pıhtı gelişmesi ve buna bağlı tamamen tıkanmasına bile neden olabilir . Bu v-TOS formu efor trombozu veya Paget-Schroetter hastalığı olarak adlandırılır. Pıhtı yerinden kopup kan dolaşımıyla pulmoner emboliye (PTE) neden olursa klinik seyir daha da kötü hale gelebilir. Bu durum hayatı tehdit eder ve acil müdahale gerektirir. Ani göğüs ağrısı, nefes darlığı ve aritmi PTE’nin belirtileridir. Subklavyen venin kronik trombozu kademeli olarak daralmaya yol açar. Sonuç olarak, kompansatuar kollateral venler tıkalı segmenti bypass için genişler. Tipik olarak, bu kollateral damarların bazıları omuz ve üst göğüs bölgelerinde görülebilir.
Terapötik arteriyovenöz fistülü olan diyaliz hastalarında vTOS gelişme olasılığı yüksektir. Yüksek kan hızı ve türbülans, en hassas bölgede, yani köprücük kemiği ile birinci kaburga arasında subklavyen venin daralmasına neden olabilir.
Ağrı, v-TOS’un yaygın bir semptomudur. Bunun nedeni etkilenen koldaki venöz tıkanıklık olabilir. Genellikle tıkanıklık derecesi ile orantılıdır. Ağrıya genellikle ellerde ve parmaklarda karıncalanma hissi eşlik eder ve fiziksel aktivite ile tetiklenir. Kas güçsüzlüğü de mevcut olabilir. Venöz TOS’un yaygın olarak düşünüldüğü kadar nadir olmadığı unutulmamalıdır. Saf vTOS ve bunun uç varyantı olan Paget-Shoretter hastalığı oldukça nadir görülse de, subklinik ve daha az semptomatik vTOS sıklıkla nTOS’a eşlik eder. Klinisyenlerin nörolojik semptomlara odaklanması, venöz staz semptomlarını gözden kaçırabilir ve tatmin edici olmayan tedavi sonuçlarına yol açabilir.
Arteriyel TOS – aTOS
Arteriyel TOS – aTOS, TOS’un en nadir görülen şeklidir ve subklavyen arterin sıkışmasından kaynaklanır. Bu arter kolu besleyen ana damardır ve kan akışının azalması uzuv iskemisine (oksijen eksikliğine) yol açar. Oksijen ihtiyacının düşük olduğu istirahat sırasında iskemi belirgin olmayabilir. Ancak egzersiz, fiziksel aktivite ve çalışma kol kaslarının oksijen tüketimini artırır ve iskemi ortaya çıkar. Bu tür egzersiz intoleransı klaudikasyo olarak adlandırılır. Soğuğa maruz kalmak ayrıca vazokonstriksiyon nedeniyle kan akışını azaltır ve bu fenomen soğuk intoleransı olarak bilinir.
Ağrı, karıncalanma, solukluk, erken yorgunluk, poikilotermi ve soğukluk ortaya çıkan semptomlardır. Bazı durumlarda subklavyen arter tromboze olabilir ve bu da kola giden kan akışının aniden kesilmesine yol açabilir. Bu akut vakalarda kol kangrenini önlemek için acil müdahale gerektirir. Kronik tromboz arteri daraltabilir (dış basıya ek olarak) ve aralıklı iskemiye neden olabilir. Trombüsler yerinden kopup kan akışı boyunca kola doğru ilerleyebilir ve özellikle parmak uçlarında küçük iskemilere neden olabilir. ATOS vakaları genellikle Raynaud sendromu olarak yanlış teşhis edilir. Nadiren subklavyen arter kompresyonu bölgesinde anevrizmalar gelişebilir. Anevrizma arterin genişlemesidir ve duvarının zayıflamasından kaynaklanır. Arterin aralıklı olarak ezilmesi, duvarına zarar verip zayıflatarak anevrizma gelişimini tetikler. Endotelyal (iç) kaplama da hasar görerek ülserasyonlara ve trombüs foramasyonlarına yol açabilir. Bu nedenle anevrizmalar (özellikle büyük olanlar) sıklıkla tromboze olur. Bazen trombüs subklavyen arteri kısmen veya tamamen tıkayarak kol iskemisine yol açabilir. Anevrizma yeterince büyükse boyunda yumuşak pulsatil bir kitle olarak ortaya çıkabilir.
Torasik çıkış sendromunun beyin kan akışını etkilediğine dair bilimsel kanıtlar mevcut. Bu kan akışı değişmesi, beyine kan sağlayan karotis ve vertebral arter akışındaki bozulmalar sonucunda ortaya çıkar. Vertebral arterler subklavyen arterin dalıdır ve dolayısıyla ana (subklavyen) damardaki herhangi bir akım bozukluğu bu dalda (vertebral) bozukluğa neden olarak beyine yetersiz kan gitmesine yol açabilir. Vertebral (veya vertebrobaziler) yetmezliğin mekanizması tam olarak anlaşılamamış olsa da, TOS’ta beynin kan akışının kalıcı veya geçici olarak bozulması iyi biliniyor. Aşırı durumlarda, beyin kan akışının kritik bozulması nedeniyle inme durumu oluşabilir. 5 Bununla birlikte, vakaların çoğunda semptomlar çok şiddetli ve devamlı değil. Egzersize bağlı semptomlar oldukça tipiktir. Vertebral arterler beyin sapını, beyinciği ve beynin arka kısmını beslediğinden, yetersiz kan akımı bu beyin bölgelerinde işlev kaybına neden olabilir. Belirtiler arasında baş dönmesi, kulak çınlaması, görme bozuklukları ve yürüme sorunları yer alabilir.
Son bilimsel çalışmalar, TOS hastalarında serebral hiperperfüzyonun (beyine artan kan akışı) çok yaygın olduğunu kanıtlamaktadır. Subklavyen arterdeki geçiş zorlandığında, kan akışı kafaya doğru yönlenir ve serebral hiperperfüzyon sendromuna neden olur. 6 Artan akış beyin için çok iyi değildir ve çeşitli semptomlara neden olur. Hastalarda baş ağrısı, kafada basınç hissi, kulak çınlaması, baş dönmesi, kafada kalp atışı hissi ve görme bozuklukları görülebilir.
Kombine semptomlar
Vasküler semptomlar nörojenik semptomlarla birlikte görülebilir. Bu vakalarda, yukarıda belirtilen semptomların bir kombinasyonu mevcut olabilir.
Sonraki: Torasik Outlet Sendromu Tanısı
Referanslar
- Raskin NH, Howard MW, Ehrenfeld WK. Headache as the leading symptom of the thoracic outlet syndrome. Headache. 1985;25(4):208-210. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.1985.hed2504208.x[↩]
- Chahwala V, Tashiro J, Li X, Baqai A, Rey J, Robinson HR. Venous Thoracic Outlet Syndrome as a Cause of Intractable Migraines. Ann Vasc Surg. 2017;39:285 e285-285 e288. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.05.109[↩]
- Zhang Z, Dellon AL. Facial pain and headache associated with brachial plexus compression in the thoracic inlet. Microsurgery. 2008;28(5):347-350. https://doi.org/10.1002/micr.20507[↩]
- McCleery R, Kesterson JE, Kirtley JA, Love RB. Subclavius and anterior scalene muscle compression as a cause of intermittent obstruction of the subclavian vein. Ann Surg. 1951;133(5):588-602 https://doi.org/10.1097/00000658-195105000-00002[↩]
- Palmer OP, Weaver FA. Bilateral cervical ribs causing cerebellar stroke and arterial thoracic outlet syndrome: a case report and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2015;29(4):840 e841-844. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.008[↩]
- Larsen K, Galluccio FC, Chand SK. Does thoracic outlet syndrome cause cerebrovascular hyperperfusion? Diagnostic markers for occult craniovascular congestion. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2020;24(1):69-86 https://doi.org/10.35975/apic.v24i1.1230[↩]
