ما هي متلازمة مخرج الصدر؟

تعريف متلازمة مخرج الصدر

متلازمة مخرج الصدر، أو ببساطة TOS، هو مصطلح عام يصف العديد من الحالات المرتبطة بضغط الأعصاب و/أو الأوعية الدموية في منطقة مخرج الصدر، والتي تمثل المخرج العلوي (المخرج) لتجويف الصدر.

ما هي منطقة مخرج الصدر؟

المخرج الصدري هو منطقة على شكل قلب تقع في أعلى تجويف الصدر. من الناحية الهيكلية، يحد هذه المنطقة الفقرة الصدرية الأولى، والأضلاع الأولى اليسرى واليمنى، وعظم القص. يحتوي على أعضاء مهمة وبالتالي له أهمية سريرية كبيرة.

ما هي الهياكل التي تتأثر في متلازمة المخرج الصدري TOS؟

يتم الضغط على الحزمة الوعائية العصبية في متلازمة مخرج الصدر. باختصار، تتضمن هذه الحزمة الضفيرة العضدية، والشريان والوريد تحت الترقوة.

الضفيرة العضدية

تشكل خمسة أعصاب تنطلق من الحبل الشوكي (C5 وC6 وC7 وC8 وT1) شبكة معقدة تسمى الضفيرة العضدية . ونتيجة لذلك، تتفرع الضفيرة العضدية من عدة أعصاب تنتقل إلى الرقبة والكتف والصدر العلوي والذراع. في الأساس، تحمل هذه الأعصاب نبضات بين الحبل الشوكي والذراع. إنهم يتحكمون في كل جانب من جوانب وظيفة الذراع والكتف: الإحساس بالجلد، وحركات العضلات، والتعرق، ونغمة الأوعية الدموية، وما إلى ذلك.

الأوعية تحت الترقوة

يعد الشريان والوريد تحت الترقوة من الأوعية الرئيسية التي توفر تدفق الدم من وإلى الذراع. يمرون فوق الضلع الأول بجانب الضفيرة العضدية في طريقهم إلى الذراع.

العلاقات التشريحية في منطقة المخرج الصدري

تنتقل الأعصاب والأوعية مباشرة فوق الضلع الأول الذي يحتوي على أخاديد محددة لتناسب الشريان والوريد تحت الترقوة. بالإضافة إلى ذلك، تلامس جذور الأعصاب C8 وT1 والجذع السفلي للضفيرة العضدية الضلع الأول مباشرةً. تمر الضفيرة العضدية والشريان تحت الترقوة عبر نافذة تشريحية ضيقة تسمى المثلث الأخمعي. يحتوي هذا المثلث على ثلاثة حدود – عضلتان مختلفتان (أمامية ووسطى) والضلع الأول. من ناحية أخرى، يمر الوريد تحت الترقوة عبر المثلث الضلعي الترقوي أو الوريدي. تشكل العضلة تحت الترقوة والعضلة الأخمعية الأمامية والضلع الأول مثلثًا وريديًا. قد تصطدم العضلة تحت الترقوة بالوريد في الضلع الأول.

تتشكل متلازمة مخرج الصدر

هناك ثلاثة أشكال لمتلازمة المخرج الصدري TOS سريرية:

• متلازمة مخرج الصدر العصبي الشكل الأكثر شيوعا – حوالي 80-85% من الحالات. يؤثر الضغط على الضفيرة العضدية وتتطور الأعراض بسبب الضغط العصبي.
• متلازمة مخرج الصدري الوريدي vTOS أقل شيوعًا بكثير – حوالي 10-15% من الحالات. يؤثر الضغط على الوريد تحت الترقوة وتتطور الأعراض بسبب عدم كفاية رجوع الدم من الذراع.
• متلازمة مخرج الصدر الشرياني aTOS. الشكل الأقل شيوعًا – حوالي 1-2% من جميع الحالات. يؤثر الضغط على الشريان تحت الترقوة وتتطور الأعراض نتيجة لعدم كفاية التدفق إلى الذراع المصابة.

أسباب متلازمة مخرج الصدر

متلازمة مخرج الصدر هو مصطلح يصف موقع المرض وليس السبب. هذا المصطلح مشابه لاعتلالات الأعصاب الانحباسية الأخرى، على سبيل المثال، متلازمة النفق الرسغي. بشكل عام، من المعتاد في جراحة الأعصاب الطرفية تصنيف الحالات وفقًا لموقع المرض. ومع ذلك، لا يحتوي المصطلح على معلومات حول سبب المشكلة. في بعض الأحيان، يمكن أن يكون عامل الضغط واضحًا (مثل الضلع الإضافي العنقي أو الورم) في دراسات التصوير. لسوء الحظ، هذا ليس هو الحال بالنسبة لغالبية المرضى حتى مع التصوير المتقدم.

هناك العديد من الحالات التي تؤدي إلى الإصابة بمتلازمة مخرج الصدر. تتأثر النساء بنسبة 3-4 أكثر من الرجال. في بعض الأحيان، يصاب الأشخاص الذين يعملون بحركات الذراع واليد المتكررة بمتلازمة TOS. وضعية الجسم السيئة، وخاصة ترهل الكتف، يمكن أن تسبب الضغط. تم تلخيص الحالات الخلقية والمكتسبة المختلفة المسؤولة عن تطوير متلازمة المخرج الصدري TOS أدناه:

الضلع العنقي

هناك 12 زوجًا من الأضلاع في جسم الإنسان الطبيعي والتي تشكل تجويف الصدر. في بعض الأحيان، قد يكون لدى الأشخاص أضلاع عنق الرحم الإضافية أو الإضافية. في الآونة الأخيرة، وجدت مراجعة كبيرة للأدبيات أن حوالي 1.1٪ من السكان لديهم أضلاع عنق الرحم. ¹ علاوة على ذلك، فإن نسبة حدوث أضلاع العنق الإضافية لدى مرضى متلازمة المخرج الصدري TOS تبلغ 29٪ – أي ما يقرب من 25 مرة أكثر من عامة السكان. ¹

قد يختلف شكل وحجم الضلع بشكل كبير – من عملية عرضية C7 أطول قليلاً إلى ضلع ذو مظهر طبيعي تقريبًا. إذا كان الضلع الإضافي كبيرًا، فعادةً ما يلامس طرفه الضلع الأول. تظهر الأشعة السينية بوضوح أضلاعًا إضافية في العنق، لكن الجراحين اللذين يتمتعون بنقص الخبرة قد يفشلوا في التعرف عليها.

الأسباب الوراثية لأضلاع العنق الشاذة

لسوء الحظ، الآلية الدقيقة المسؤولة عن تكوين ضلع العنق الإضافي غير معروفة ولكن هناك أدلة على أنها قد تكون بسبب خلل في جينات HOX. جينات HOX أو جينات المثليين هي المسؤولة عن تسلسل الأحداث المسؤولة عن تجزئة الجسم الصحيحة. تؤدي الاضطرابات والطفرات التي تؤثر على هذه الجينات إلى عدد من التشوهات الفقرية والأضلاع العنقية. أظهرت الدراسات أن الفئران التي لديها جينات HOX متحولة تطور أضلاعًا إضافية في الفقرة العنقية السابعة. ² ومن المثير للاهتمام أن جينات HOX تلعب أيضًا دورًا معينًا في تطور السرطان وهناك دليل على أن حدوث أضلاع إضافية يكون أعلى لدى مرضى السرطان مما يدعم فرضية HOX. ³

تشوهات الضلع الأول

الضلع الأول هو عظم مسطح منحني يقع بين الفقرة الصدرية الأولى وعظم القفص الصدري. يمكن أن تتسبب الأضلاع الأولى غير الطبيعية أو المكسورة أو في غير مكانها في حدوث متلازمة المخرج الصدري TOS عن طريق تمدد أو ضغط الحزمة الوعائية العصبية. تعد التشوهات الخلقية مثل الأضلاع المندمجة أو الأضلاع المشقوقة من الأسباب المعروفة لمتلازمة مخرج الصدر TOS. وجدت إحدى الدراسات أن الأضلاع الأولى السميكة قد تسبب متلازمة المخرج الصدري TOS. ⁴ وجدت دراسة أخرى أن بروز العظام غير الطبيعي بالقرب من النهاية القصية للضلع الأول هو المسؤول عن تطور متلازمة مخرج الصدر الوريدي. ⁵

تعتبر الصدمة أيضًا مساهمًا كبيرًا في متلازمة مخرج الصدر. TOS. قد لا تلتئم الأضلاع الأولى المكسورة بشكل مناسب. ونتيجة لذلك، قد يتطور موقع الكسر إما إلى تكوين مفرط للكالس العظمي أو المفصل الكاذب (عدم شفاء العظام مما يؤدي إلى تورم يشبه الورم). هذه الأضلاع الأولى الملتئمة بشكل غير مناسب يمكن أن تسبب أيضًا متلازمة مخرج الصدر. أورام الضلع الأول بما في ذلك الآفات الحميدة مثل الأورام الوعائية توسع العظم وتضغط على الحزمة الوعائية العصبية القريبة.

كما هو الحال في حالة أضلاع العنق ، يمكن للأشعة السينية العادية تشخيص تشوهات الأضلاع الأولى. ومع ذلك، فإن التشريح المعقد للضلع الأول، وتداخل العظام القريبة ومجموعة متنوعة من أمراض الضلع الأول، يجعل التشخيص صعبًا بالنسبة للعين غير المدربة. لذلك، لا يمكن إلا للخبراء ذوي الخبرة الواسعة تحديد تشوهات الضلع الأول بشكل صحيح من خلال الأشعة السينية. يمكن للأشعة المقطعية مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد أن تصور الأضلاع الأولى بشكل أفضل بكثير من الأشعة السينية وهي طريقة تصوير رائعة عندما يتعلق الأمر بتشوهات العظام.

عصابات الأنسجة الرخوة الليفية

تشكل عصابات الأنسجة الرخوة الليفية العضلية جزءًا كبيرًا من حالات متلازمة مخرج الصدر TOS. في بعض الأحيان، قد يكون سبب الضغط عضلة غير طبيعية، أو شريط ليفي، أو مزيج منها. على سبيل المثال، يمكن للعضلات غير الطبيعية مثل العضلة الأخمعية المضادة، والعضلة الأخمعية الصغيرة، والعضلة تحت الترقوة الخلفية أن تسبب ضغطًا على الأوعية الدموية العصبية ولكنها نادرة نسبيًا. تمتد هذه العصابات من الأنسجة العضلية الليفية من أجزاء مختلفة من العمود الفقري (عادة من العملية المستعرضة C7) إلى الضلع الأول وتمتد وتضغط على الحزمة العصبية الوعائية. ⁶

العضلات الضخامية

قد تسبب العضلات الضخامية أيضًا ضغطًا وعائيًا عصبيًا. الأشخاص الذين يستخدمون أذرعهم وأيديهم على نطاق واسع في العمل والرياضة معرضون بشكل خاص لهذا النوع من TOS. وبطبيعة الحال، كثيرًا ما يطور الرياضيون TOS. عادةً ما يؤدي تضخم العضلات الأخمعية إلى n- وa-TOS (نظرًا لأن الشريان والضفيرة العضدية يعملان داخل المثلث الأخمعي). ⁷ من ناحية أخرى، قد يسبب تضخم العضلات تحت الترقوة ضغطًا وحتى تجلطًا في الوريد تحت الترقوة (مرض باجيت شروتر).

الضغط الضلعي الترقوي

كل من الترقوة والضلع الأول يشتركان مع الجزء العلوي من القفص الصدري. الضلع الأول لديه قدرة قليلة على الحركة في حين أن الترقوة هي عظمة متحركة للغاية. يقوم الترقوة بتكوين مفصل آخر مع لوح الكتف. وهو في الأساس عبارة عن رافعة بين عظمة القص الثابتة والكتف المتحرك. عادةً ما تكون الفجوة بين عظمة الترقوة والضلع الأول – المساحة الضلعية الترقوية – واسعة جدًا. تمر الحزمة الوعائية العصبية عبر هذه الفجوة فوق الضلع الأول مباشرةً وتحت الترقوة. ومع ذلك، مع إبعاد الذراع، قد تصبح الفجوة الضلعية الترقوية ضيقة جدًا بسبب حركة لوح الكتف. يُسمى هذا التأثير “آلية كسارة البندق” وقد يؤدي إلى تضييق المساحة الضلعية الترقوية. تشير الدراسات إلى أنه عند الأشخاص الطبيعيين تظل الفجوة واسعة بدرجة كافية بحيث لا يكون هناك ضغط على الأعصاب والأوعية الدموية. في مرضى TOS، قد تصبح الفجوة ضيقة للغاية وتؤدي إلى ضغط الأوعية الدموية العصبية. ⁸

الأوعية الدموية

في بعض الأحيان، قد تلتف الأوعية الدموية المتفرعة من الأوعية تحت الترقوة حول الضفيرة العضدية وتسبب الضغط. تعتبر أسباب الأوعية الدموية الصغيرة هذه معقدة بحيث يصعب تشخيصها شعاعيًا وعادةً ما يتم اكتشافها أثناء الجراحة. ⁹

أمراض الكلى المزمنة وغسيل الكلى

يوفر الناسور الشرياني الوريدي سهولة الوصول إلى الأوعية الدموية لدى مرضى غسيل الكلى. ومع ذلك، المشكلة الرئيسية هي زيادة تدفق الدم والاضطراب في الوريد تحت الترقوة. وهذا يؤدي إلى تضييق الوريد المركزي وتكون منطقة مخرج الصدر منطقة معرضة للخطر بشكل خاص. كما هو الحال في معظم حالات VTOS، يتطور هذا التضيق عادة في المثلث الضلعي الترقوي (أو الوريدي) بسبب “تأثير كسارة البندق” بين الترقوة والضلع الأول. ¹⁰

التالي :علامات وأعراض متلازمة مخرج الصدر

مراجع

1. Henry BM, Vikse J, Sanna B, et al. Cervical Rib Prevalence and its Association with Thoracic Outlet Syndrome: A Meta-Analysis of 141 Studies with Surgical Considerations. World Neurosurg. 2018;110:e965-e978. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.11.148[↩][↩]
2. Horan GS, Wu K, Wolgemuth DJ, Behringer RR. Homeotic transformation of cervical vertebrae in Hoxa-4 mutant mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(26):12644-12648. https://doi.org/10.1073/pnas.91.26.12644[↩]
3. Merks JH, Smets AM, Van Rijn RR, et al. Prevalence of rib anomalies in normal Caucasian children and childhood cancer patients. Eur J Med Genet. 2005;48(2):113-129. https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2005.01.029[↩]
4. Chang CS, Chuang DC, Chin SC, Chang CJ. An investigation of the relationship between thoracic outlet syndrome and the dimensions of the first rib and clavicle. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(8):1000-1006 https://doi.org/10.1016/j.bjps.2011.03.017[↩]
5. Gharagozloo F, Meyer M, Tempesta B, Strother E, Margolis M, Neville R. Proposed pathogenesis of Paget-Schroetter disease: impingement of the subclavian vein by a congenitally malformed bony tubercle on the first rib. J Clin Pathol. 2012;65(3):262-266 https://dx.doi.org/10.1136/jclinpath-2011-200479[↩]
6. Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, symptoms, diagnosis, and treatment. Am J Surg. 1976;132(6):771-778. https://doi.org/10.1016/0002-9610(76)90456-6[↩]
7. Qaja E, Honari S, Rhee R. Arterial thoracic outlet syndrome secondary to hypertrophy of the anterior scalene muscle. J Surg Case Rep. 2017;2017(8):rjx158. https://doi.org/10.1093/jscr/rjx158[↩]
8. Illig KA, Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2010;51(6):1538-1547. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.12.022[↩]
9. Hanna A, Bodden LO, Siebiger GRL. Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Caused by Vascular Compression of the Brachial Plexus: A Report of Two Cases. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2018;13(1):e1-e3. https://doi.org/10.1055/s-0037-1607977[↩]
10. Davies MG, Hart JP. Venous thoracic outlet syndrome and hemodialysis. Front Surg. 2023;10:1149644. https://doi.org/10.3389/fsurg.2023.1149644[↩]