Hemifasiyal Spazm

Hemifasiyal spazm nedir?

Hemifasiyal spazm (HFS, tik-konvülsif) hastalığı genellikle yüzün bir yarısında kasların kontrolsüz seğirmesidir.

Mimik kaslar nedir ve nasıl kontrol edilir?

İnsan vücudunda yaklaşık 600 adale vardır. Çoğu derindir ve kemiklere bağlanır. Adaleler kasılma yeteneğine sahiptir ve bunu yaparak kemikleri hareket ettirirler. Yüz kasları (diğer adıyla mimik kaslar) farklıdır. İlk olarak, derinin hemen altında, sığ konumdalar. İkinci olarak, bir taraftan kafatası kemilerine diğer taraftan yüz derisinde bağlanırlar. Bu nedenle kasılmaları yüz derisini hareket ettirir. Yüz kasları konuşma, yemek yeme, göz kırpma ve iletişim sırasında yüz ifadeleri için son derece önemlidir. Yaşadığımız tüm duygular yüz kasları sayesinde yüzümüze yansıtılır. Bu nedenle mimik adaleler olarak da bilinirler. Yüz kırışıklıkları adalelerin kasılması sonucunda oluşan çilt katlantılarıdır ve her zaman kas hattına dik şekildedirler.

Yüz siniri nedir ve ne işe yarar?

Tüm mimik kaslar fasiyal sinir (VII. kraniyal sinir) tarafından innerve edilir. Yüz siniri ağırlıklı olarak motor sinirdir ve çoğunlukla mimik kaslara giden lifler içerir. Diğer tüm kraniyal motor sinirler gibi, çekirdeği beyin sapının derinliklerinde bulunur. Çekirdek veya nukleus, temel olarak spesifik işlevi olan nöron topluluğudur. Yüz sinirin çekirdeğindeki nöronlar beyin korteksinden emir almak ve bunu yüz kaslarına iletmekle sorumludur. Her nöronun akson adı verilen tek ve çok uzun bir çıkıntısı vardır. Akson, nöronu kasa bağlayan hücresel yapıdır. Temel olarak nöron ila kas lifleri arasındaki bir iletişim hattıdır. İletişim tek yönlüdür, yani nöron elektrik uyarıları oluşturur ve akson boyunca kas liflerine gönderir. İmpuls kas liflerine ulaştığında kaslar kasılarak yanıt verir. Kaslar uyarı almadığında kasılmaz, yani boşta durur.

Miyelin

Aksonlar, onları besleyen ve impuls hızını artıran özel hücrelerle sarılmıştır. Beyinde bu kaplama oligodendrositler tarafından, beyin dışında ise Schwann hücreleri tarafından sağlanır. Miyelin adı verilen çok özel bir madde içerirler. Miyelin, hızlı impuls yayılımı için çok önemlidir. Ayrıca, miyelin aksonlar için yalıtım sağlar. Aksonlar ve miyelinli destek hücreleri sinir lifleri olarak adlandırılır. Tüm yüz siniri çekideğindeki nöronlarından çıkan lifler bir araya gelir, beyin sapını beraber terk eder ve yüz kaslarına gider. Bu sinir lifleri demeti yüz siniri olarak bilinir.

Yüz siniri

Herhangi bir sinir, çok sayıda bireysel sinir lifi içeren bir kablo gibidir ve yüz siniri de farklı değildir. Binlerce lif içerir ¹ Her bir sinir lifi bağımsız olarak çalışır, yani normal koşullar altında farklı lifler arasındaki uyarılar birbirine karışmaz. Bu özellik, kasların düzenli bir şekilde kasılması için gereklidir. Bu bağımsızlığı sağlayan ana yapı miyelindir. Çok iyi bir yalıtkandır ve bu nedenle bir liften geçen elektrik sinyaller diğerine atlamaz.

Yüz siniri, internal akustik kanalı yoluyla temporal kemiğe girer ve daha sonra yüz kanalı adı verilen kemiğin içindeki özel kanaldan geçer. Yol boyunca duyusal ve parasempatik lifler alır. Kulağın hemen altında kafatasını terk ettikten sonra yüz siniri dallanır. Bu dallar mimik kaslara ulaşır ve onların kasılmalarını sağlar.

Hemifasiyal spazm nasıl gelişir?

Hareket bozuklukları

Daha önce de belirtildiği gibi, kasların koordineli bir şekilde kasılması düzgün işlev için çok önemlidir. Kas kasılmasının en önemli özelliklerinden biri istemli kontroldür. Yüz ifadelerimizi ve vücudumuzdaki diğer kasları kontrol edebiliyoruz.

Kasların istemsiz (yani kontrolümüz dışında) kasılmaları durumunda hareket bozuklukları denilen hastalıklar oluşur. Bu hareketler işlevsel değildir, yani bir amacı yoktur. Hemifasiyal spazm hareket bozukluklarından biridir. Bu kategorideki çoğu hastalıklardan farklı olarak iyi bilinen ve tedavi edilebilen bir durumdur.

Kök giriş çıkış bölgesi

Hemifasiyal spazm yüz sinirinin hastalığıdır. Spesifik olarak, bu durum sinirin beyin sapından çıkış noktasında gelişir. Bu alana kök-giriş-çıkış bölgesi ya da kısaca REEZ adı verilir. REEZ ile ilgili ilginç noktalardan biri, merkezi miyelinden perifere geçiş bölgesidir Yukarıda bahsedildiği gibi miyelin, beyinde oligodendrositler ve dışarıda Schwann hücreleri gibi belirli hücreler tarafından sağlanan yalıtkan bir kaplamadır. Oligodendrositler REEZ bölgesinde Schwann hücreleriyle buluşur. Bu, sinir liflerinin miyelinden yoksun olduğu ve uyarılmaya karşı savunmasız olduğu bir geçiş bölgesidir.

Hemifasiyal spazmına ilişkin ana teori, REEZ’de nöral uyarıların çapraz yayılımı olduğunu varsayar. Başka bir deyişle, sinir lifleri üzerinden geçen normal uyarılar, boşta kalan diğer liflere yayılır ve onların uyarılmasına neden olur. Normalde miyelin bir yalıtkan gibi davranır ve yanlara doğru çapraz lif uyarımını engeller. Ancak, miyelin eksikse lifler arasında çapraz uyarılma olabilir. Bu anormal uyarılar distale doğru yayılır, alakasız kaslara ulaşır ve istemsiz kasılmalara neden olur. Örneğin, dudak ve göz kapağı kaslarını innerve eden lifler farklıdır ve normal şartlar altında bağımsız olarak çalışırlar. Eğer dudak liflerinin uyarılması göz kapağı liflerine yayılırsa, hasta her konuştuğunda göz kapağı kasları kasılacaktır (göz kırpma). Bu durum senkinezi olarak bilinmektedir ve hemifasiyal spazm hastalarında tipiktir.

Efaptik iletim ve ektopik aktivasyon

Normal koşullar altında her lif minimum aktiviteye sahiptir, yani saniyedeki bir liften geşen sinyal sayısı çok düşüktür. Bu temel aktivite normal kas tonusunu sağlar. Adale kasılması gerektiğinde sinir lifleri aktifleşir. Diğer değimle, sinir sinyalleri artar. Yukarıda bahsedildiği gibi, lifler biribirinden bağımsız çalışır ve aralarında çapraz aktivite yoktur. Hemifasiyal spasm hastalarına sinir uyarıları aktif liflerden inaktif olanlara sıçrar. Genellikle istemsiz aktivite yüz sinir liflerinin çoğuna yayılır ve yüzün yarısının seğirmesine neden olur (işte isim buradan geliyor – hemifasiyal spazm). Bu tür “yan” veya “efaptik” iletim, hastalığın ana gelişme mekanizmasıdır. REEZ bölgesinde sıkışma ne kadar fazla olursa çapraz uyarılma artar ve klinik tablo bir o kadar daha fazla olur. Sinkinezi ve aktiviteye bağlı seğirmelerin ortaya çıkmasında efaptik geçiş sorumlu.

Çapraz uyarılma hemifasiyal spasmın tek nedeni değildir. Zaman içinde fasiyal sinir içinde ektopik odak oluşabilir. Bu fokusun aktif kalması için normal sinyaller gerekmez ve kendisi bağımsız bir şekilde anormal sinyaller oluşturabilir. Bu aşamada hastalara yüz seyiğmeleri aktivasyonda bağımsız olur.

Hemifasiyal spazmların nedenleri nelerdir?

Hemifasiyal spazm, 100.000 kişide 8-10 vaka prevalansı ile oldukça nadirdir ² Yukarıda bahsedildiği gibi REEZ, ektopik bir alana dönüşme potansiyeli olan hassas bir bölgedir. Ancak geçiş bölgesi çok kısa olduğu ve miyelin lifleri yeterince yalıttığı için genellikle hastalık gelişmez.

Hemifasiyal spazmın gelişmesi için REEZ bölgesinde ek hasar verici faktör olmalıdır. Bu zarar verici faktör miyelin kaybına (demiyelinizasyon) neden olmalı. Nedenlerine bağlı olarak, HFS birincil veya ikincil olarak sınıflandırılabilir. Primer (birincil) veya idiyopatik hemifasiyal spazm diğer hastalıklardan bağımsız olarak gelişir ve en sık görülen formdur. İkincil veya sekonder HFS diğer hastalıkların bir sonucu veya yan ürünüdür.

Nöro-vasküler çatışma.

Bu form en sık görülür ve primer veya idiyopatik olarak da bilinir. Fasiyal sinirin bir kan damarı tarafından sıkıştırılması ana patofizyolojik mekanizmadır. Genellikle, anterior inferior serebellar arter (AICA) doğal yakınlık nedeniyle fasiyal sinir üzerine baskı uygular. Bazen, posterior inferior serebellar arter (PICA) veya vertebral arter (VA) gibi uzak arterler dolikoektatik (aşırı uzun ve geniş) olabilir ve doğal yerlerinden fasiyal sinire doğru sapabilirler. Venöz ve çoklu damar basısı da nöro-vasküler çatışma yaratabilir.

Tipik olarak, baskı yapan damarın kıvrımı yüz sinirini iter ve gerer. Bazen baskı çok şiddetli olup sinir yassılaşması ile sonuçlanır. Sinirin içine gömülmüş bir damar kıvrımı nadir değildir. Arteriyel kompresyon en çok iki faktöre bağlıdır. İlk olarak, arteriyel kan basıncı venözden daha yüksektir ve daha büyük baskı kuvveti oluşturur. İkincisi, arter nabız atar ve her kalp atışında bir çekiç gibi sinire vurur. Nörovasküler çatışma ilerleyicidir, yani atardamar kıvrımları yaşlanmayla birlikte sinir üzerinde giderek daha fazla baskı uygular.

Ailesel hemifasiyal spazm

Hemifasiyal spazm vakalarının çoğu idiyopatiktir ve nöro-vasküler çatışmadan kaynaklanır. Bununla birlikte, literatürde ailesel HFS vakalarını tanımlayan raporlar bulunmaktadır ³ Bu durumda yakın akrabalarda hemifasiyal spazmlar görülür. Ailesel HFS’nin altında yatan genetik mekanizma tam olarak bilinmemektedir, ancak düşük penetranslı otozomal dominant geçiş olduğu görünmektedir. Garip bir şekilde, ailesel vakaların %90 sol tarafta olup idiyopatik vakalarda sağ ve sol taraf eşit etkilenir.

Yüz felci

Yüz felci bir anlamda hemifasiyal spazmın tersidir. Yüz felci, yüz sinirinin iltihaplanması sonucunda sinir ileti geçişinin bozulmasıdır. Sonuç olarak, mimik kaslar uyarı almaz ve felç olur. Yüz felçlerinin çoğu düzelir ve hastalar normal veya normale yakın yüz hatlarını geri kazanır. İyileşme, sinir liflerinin yeniden büyümesini içerir ve bu süreçte hatalar olabilir. Aksonlar yanlış bir yol boyunca uzayabilir. Örneğin, dudak kaslarına giden lifler göz kapağına gidebilir. Sonuç olarak, hastalarda sinkinezi yani normal hareketle tetiklenen istemsiz kasılma gelişebilir. Mesela, konuşmak göz kırpmaya neden olabilir. Yüz felcinden sonra senkinezi genellikle hafiftir ve çoğu hasta hemifasiyal spazma kadar ilerlemez. Yüz felci hastalarında nadiren iyileşme sırasında ektopik bölgeler gelişebilir ve HFS’ye yol açabilir.

Tümör

Bazen yüz sinirine yakın tümörler HFS’yi tetikleyebilir. Bununla birlikte, tümörlerde nabız olmaz (arterler kadar değil), yavaş büyür ve alışmaya izin verir. Bu nedenle, tümör varlığında hemifasiyal spazm oldukça nadir olmakla birlikte kesinlikle mümkündür.

Araknoid kist

Bunlar subaraknoid mesafedeki sıvı dolu boşluklardır. Oldukça yaygındırlar ancak nadiren sorunlara neden olurlar. Ancak bazen büyüyerek kraniyal sinirlere baskı yapabilirler. Bazen yüz siniri araknoid kist tarafından yer değiştirebilir ve normalde temas etmeyeceği bir artere doğru itilebilir. Bu vakalarda yüz siniri kist ve arter arasında tam anlamıyla ezilir.

Epidermoid tümör veya kist

Epidermoid kistler sıklıkla yüz siniri çevresinde görülen iyi huylu tümörlerdir. Kan damarları yoktur, yavaş büyürler ve epidermal inklüzyonlardır. Bazen kompleks olup ve saç veya diş içerebilirler. Tümörler gibi bunlar da yüz sinirine baskı yapabilir ve hemifasiyal spazma neden olabilir.

Multipl skleroz (MS)

MS, beyindeki sinir liflerinin miyelin kaplamasının kaybı ile oluşan hastalıktır. Tipik olarak hastalarda beyinin çeşitli yerlerinde multipl skleroz plakları gelişir. Yüz sinirinde demiyelinizasyon varsa hemifasiyal spazm gelişme ihtimali vardır. Diğer durumların aksine, bu tip HFS cerrahi olarak tedavi edilemez. Sadece ana hastalığın, yani MS’in kendisinin tedavisi iyileşme sağlayabilir. Diğer demiyelinizan hastalıkların da hemifasiyal spazma neden olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin, AIDS miyelin kaybına neden olabilir ve hemifasiyal spazma yol açabilir.

Hemifasiyal spazm trigeminal nevraljiye (TN) çok benzer. Bu hastalıkların pek çok ortak noktası vardır, tek fark etkilenen sinirdir. Trigeminal sinir (5. kraniyal sinir) TN’de etkilernir ve ana semptom yüz ağrısıdır.

Hemifasiyal spazm (HFS) nasıl teşhis edilir?

Klinik muayene

Hemifasiyal spazm tanısı deneyimli bir klinisyen için oldukça basittir. Yüzün yarısında genellikle konuşma, gülme veya duygusal ifadelerle tetiklenen düzensiz, kontrolsüz seğirmeler vardır. Spazmların görüntüsü tipik ve unutulmazdır. Seğirme kloniktir ve o kadar tipiktir ki tanı koymak için başka hiçbir yönteme gerek yoktur. Sadece HFS’de görülen benzersiz işaretlerden biri Babinski 2 işaretidir (“diğer” Babinski işareti veya “kaş kaldırma işareti” olarak da bilinir) ⁴

1. Stapedius kas spazmı. Stapedius kası insan vücudundaki en küçük adalesidir. Stapes kemiğine (insan vücudundaki en küçük kemiktir) bağlıdır. Ana işlevi stapes kemiğini stabilize etmek ve aşırı titreşimleri önlemektir. Stapedius kası fasiyal sinir dalından innervasyon alır ve fasiyal sinir hastalıkları stapedius kasını etkiler. Örneğin yüz felcinde stapedius kası felç olur ve bu da hiperakuzi sendromuna neden olur. Hemifasiyal spazmda ise durum tam tersidir. Anormal uyarılar anormal kas kasılmalarına neden olabilir ve bu da ses iletimini engelleyerek hipoakuziye neden olabilir.
2. Eşlik eden koklear sinir sıkışması. Anatomik olarak fasiyal sinir (VII sinir), VIII kraniyal sinir olan vestibülo-koklear sinire çok yakındır. Koklear sinir, iç kulaktan gelen işitme uyarılarını iletir. 7. sinir 8. sinire o kadar yakındır ki, yüz sinirini sıkıştıran bir damar koklear siniri de tehlikeye atabilir ve işitme anormalliklerine neden olabilir.
3. Östaki borusu (ÖT) disfonksiyonu. ÖT, nazofarenks ile orta kulağı birbirine bağlayan küçük bir kanaldır. Anormal yüz kasılmaları östaki borusunun işlevini engelleyebilir ve kulak çınlamalarına neden olabilir. Bununla birlikte, yüz kaslarının östaki borusunu nasıl etkileyebileceği belli değildir çünkü hiçbiri ÖT ile doğrudan ilişkili değildir.

Görüntüleme yöntemleri

Görüntüleme teşhis sürecinin önemli bir parçasıdır. HFS’nin en sık görülen türü nöro-vasküler çatışmaya bağlı idiyopatik tiptir. MR, uygun şekilde çekildiğinde genellikle bu sıkışmayı gösterebilir. Ancak standart beyin MR’ı genellikle bu durumu gözden kaçırır. Yüz sinirinin ve çevresinin anatomisini yalnızca Constructive Interference Steady State (CISS) ve Fast Imaging Employing Steady State Acquisition (FIESTA) gibi özel sekanslar gösterebilmektedir. Bu özel, ultra ince, yüksek çözünürlüklü taramalar nöro-vasküler çatışmayı (veya çatışmanın olmamasını) güzel bir şekilde görselleştirir.

Vakaların büyük çoğunluğunda baskı yapan damar anterior inferior serebellar arterdir (AICA). Vertebral arterin bir dalıdır ve beyin sapı ila serebellumun (beyincik) belli bölümlerine kan akışını sağlar. Nadiren, normal çapta AICA fasiyal sinir etrafında bir kıvrım yapar ve beyin sapı çıkış noktasında sıkıştırır. Sıkışmaya neden olabilecek diğer beyin arterleri posterior inferior serebellar arter (PICA) veya vertebral arterdir. Normalde bu arterler fasiyal sinirden uzaktadır, ancak istisnai durumlarda dolikoektatiktirler, yani uzarlar, genişlerler ve anormal derecede uzun kıvrımlar yaparlar. Bu vakalar çok belirgindir ve MR görüntülerinde kolayca tanınabilir.

İkincil HFS vakalarında MRG, hemifasiyal spazmın nedeni olarak tümörleri, araknoid kistleri, epidermoid kistleri, demiyelinizasyonu açıkça teşhis edebilir.

Elektromiyografi

EMG, hemifasiyal spazmda çok yararlı bir araçtır. Tanıya önemli katkılar sağlayabilecek birkaç patognomonik EMG bulgusu vardır. EMG, lifler arasındaki çapraz konuşmayı gösterebilir ve diğer hareket bozukluklarını ekarte edebilir ⁵ Yine de, pratikte birçok hekim tipik görünüm nedeniyle EMG’yi rutin olarak kullanmaz ve sadece atipik vakalarda kullanır.

Ayırıcı tanı

Hemifasiyal spasmı taklit edebilecek bir kaç hastalık var. ⁶

1. Psikojenik hemifasiyal spazm
2. Yüz Tikleri
3. Yüz Miyoklonusu
4. Oromandibular Distoni
5. Hemimastik Spazm
6. Blefarospazm
7. Yüz miyokimisi

Sonraki: Hemifasiyal Spazm Tedavisi

Referanslar

1. Thurner KH, Egg G, Spoendlin H, Schrott-Fischer A. A quantitative study of nerve fibers in the human facial nerve. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1993;250(3): 161-167. https://doi.org/10.1007/BF00171704[↩]
2. Nurminen P, Marjamaa J, Niemela M, Sairanen T. Finlandiya’nın en büyük hastane bölgesinde Hemifasiyal Spazm insidansı ve prevalansı. J Neurol Sci. 2023;446:120587. https://doi. org/10.1016/j.jns.2023.120587[↩]
3. Miwa H, Mizuno Y, Kondo T. Familial hemifacial spasm: report of cases and review of literature. J Neurol Sci.2002;193(2): 97-102. https://doi.org/10.1016/s0022-510x(01)00651-7[↩]
4. Varanda S, Rocha S, Rodrigues M, Machado A, Carneiro G. Role of the “other Babinski sign” in hyperkinetic facial disorders, J Neurol Sci, 2017;378: 36-37. https://doi.org/10.1016/j.jns.2017.04.036)) . Kaşın kalkmasıyla aynı anda gözün kapanması şeklinde görülür ve hemifasiyal spazm için patognomoniktir. Hemifasiyal spazmın bir diğer karakteristik özelliği gece spazmlarıdır. Seğirme gece uyku sırasında durmaz. Bu özellik HFS’yi psikojenik hemifasiyal spazmdan ayırmaya yardımcı olur. Bazen atipik klinik prezentasyon olabilir ve tanı net olmayabilir.

   Fonksiyonel körlük

   Kas seğirmesine ek olarak hemifasiyal spazmda başka fiziksel belirtiler de görülebilir. Şiddetli hemifasiyal spazm vakalarında göz çevresindeki kasların sürekli kasılmaları gözün sürekli kapanmasına neden olur. Sonuç olarak hastalarda fonksiyonel körlük gelişir ve bu da hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürebilir.

   Kuru göz sendromu

   Hemifasiyal spazm, fasiyal sinirin beyin sapı seviyesinde fokal demiyelinizasyonundan kaynaklanır. Gözyaşından sorumlu parasempatik lifler fasiyal sinirin içinden geçer ve nöro-vasküler çatışmadan zarar görebilir. Bu hasar kuru göz sendromuna yol açan ana mekanizmadır ve daha sonra kornea hasarına ve hatta kalıcı görme kaybına yol açabilir.

   Bilateral hemifasiyal spazm

   Hemifasiyal spazm vakaların çoğunda yüzün bir yarısını etkiler. Ancak, her iki taraf da etkilenebilir. Spazmlar genellikle bir tarafta başlar ve daha sonra diğer tarafa yayılır. Bilateral hemifasiyal spazmlar ciddi tanısal zorluklar çıkarabilir. Birçok klinisyen bu klinik varyantın farkında değildir ve tüm yüz tutulumunu diğer hareket bozukluklarına bağlayabilir.

   Yüz felci ile birlikte hemifasiyal spazm

   Bazı durumlarda, yüz siniri aşırı derecede sıkışıp gerilebilir, bu da kısmi yüz felci ile sonuçlanabilir. Aslında, yüz sinirindeki herhangi bir demiyelinizasyon müphem felce yol açar, ancak nadiren fark edilir. Lakin bazen yüz felci fark edilecek dereceye ulaşabilir. Yüz felci ve spazmların bu şekilde bir arada görülmesi deneyimsiz hekimler için kafa karıştırıcı olabilir. Yüz felcinin sonucu olarak gelişen ikincil HFS’de mutlak kalıntı yüz felci vardır. Yüz felci öyküsüne odaklanan doktorlar hemifasiyal spazmı fark edemeyebilir ve seğirmeyi yanlışlıkla nörojenik sekele bağlayabilir. Yüz felci ve spazmların karışımı, daha önce Botox enjeksiyonu yapılmış hastalarda tipiktir.

   Tonik (sürekli) hemifasiyal spazm

   Hemifasiyal spazmların tipik bir özelliği yüz kaslarının klonik seğirmesidir. Nadir durumlarda, durum son derece şiddetlidir ve kompresyon tüm mimik kasları seğirme olmaksızın sürekli kasılma modunda kilitler. Bu uzun süreli ataklar kafa karıştırıcıdır ve teşhis yanlışlarına neden olabilir. Hekimler tonik hemifasiyal spazmı yerine, etkilenmeyen tarafta yüz felci teşhisi koyabilir ve hatta tedaviye başlayabilirler.

   İşitme bozuklukları

   Hemifasiyal spazm, yüz kaslarının hareket hastalığıdır. Bununla birlikte, HFS’ye sıklıkla eşlik eden çeşitli işitsel anormallikler vardır. Genellikle hastalar hafif hipoakuzi (işitme kaybı), kulakta tıklama veya kulak çınlaması yaşarlar. HFS ile ilişkili işitsel rahatsızlıların kesin mekanizması bilinmemektedir. Bu bulguları açıklamak için bir kaç teori var ((Rudzinska M, Wojcik M, Zajdel K, et al. The influence of botulinum toxin on auditory disturbances in hemifacial spasm. Neurol Neurochir Pol. 2012;46(1): 29-36. https://doi.org/10.5114/ninp.2012.27451[↩]

5. Lefaucheur JP, Ben Daamer N, Sangla S, Le Guerinel C. Diagnosis of primary hemifacial spasm. Neurochirurgie. 2018;64(2): 82-86. https://doi.org/10.1016/j.neuchi.2017.12.003[↩]
6. Yaltho TC, Jankovic J. The many faces of hemifacial spasm: differential diagnosis of unilateral facial spasms. Mov Disord. 2011;26(9): 1582-1592. https://doi.org/10.1002/mds.23692[↩]