Servikal disk herniasyonu (boyun fıtığı) nedir?
Servikal disk herniasyonu, dejenere olmuş intervertebral diskin vertebral kanala kayarak sinir kökü ve/veya omurilik basısı oluşturmasıdır.
Servikal omurganın yapısı nasıldır?
İnsan başı ve boynu, yedi omur kemiği ve bunlar arasındaki eklemlerden oluşan servikal omurgaları tarafından desteklenir. Omurilik, servikal omurganın içindeki vertebral kanaldan geçer. Her seviyede omurilik bir çift sinir verir ve bunlar intervertebral foramenlerden çıkarak omuriliği terk eder. Bu sinirler omuriliğe giden ve omurilikten gelen sinyalleri taşır.
Komşu omurga kemikleri bir adet büyük disk eklemi ve iki küçük faset eklemi ile birbirine bağlıdır. Disk eklemi, nukleus pulposus adı verilen yumuşak, elastik bir iç nukleus pulposus ve anulus fibrozus adı verilen sert bir dış halkaya sahiptir. Nukleus, benzersiz, jelimsi bir maddeden oluşur ve komşu omur kemikleri arasında elastik bir yay görevi görür. Omurganın hareketliliğini sağlar ve şok emici bir tampon görevi görür. Disk eklemini bir başka özelliği de kan damarlarının bulunmamasıdır. Diğer vücut organlarının aksine intervertebral eklemler kan akışına sahip değildir, bunun yerine komşu vertebral kemiklerden besin ve oksijen alırlar. Bu nedenle diskin içindeki hayatta kalma koşulları oldukça serttir. Çok az oksijen ve besin mevcut. Bu ortamda sadece son derece özelleşmiş kondrosit benzeri hücreler hayatta kalabilir. Nukleusun bir diğer ayırt edici özelliği de bol miktarda su, spesifik tipte kolajen ve proteoglikanlar içermesidir. Nükleus, bu bileşenler sayesinde benzersiz mekanik özelliklere sahiptir.
Disk dejenerasyonu nedir ve servikal disk herniasyonuna nasıl yol açar?
Disk eklemi içinde sürekli bir değişim söz konusudur. Herhangi bir mekanik bileşen gibi, disk eklemi de mekanik yük nedeniyle aşınır. Nukleusun içindeki hücreler atık ürünleri uzaklaştırır ve kayıp parçaları yeniler. Diskin içinde yıpranma ve yenilenme arasında ince bir denge vardır. Hayatın bir noktasında yenileme aşınmaya ayak uyduramaz. Sonuç olarak, nükleus pulposus su kaybeder, büzülür ve parçalara ayrılır. Bu süreç disk dejenerasyonu olarak adlandırılır. Tedavisi olmayan, geri dönüşü olmayan bir süreçtir. Parçalanmış disk parçaları anulus fibrozusu yırtarak kanala doğru kayar. Bu durum servikal disk herniasyonu olarak adlandırılır. Fıtıklaşan parçalar kanala girdikten sonra omuriliğe ve sinirlere baskı yapar. Servikal sinir kökü sıkıştığında, durum servikal spondilotik radikülopati olarak adlandırılır.
Omurilik sıkışmasına spondilotik miyelopati denir. Miyelopati, radikülopatiden daha ciddi bir durumdur ve derhal tedavi edilmelidir.
Servikal stenoz nedir ve nasıl gelişir?
Dejenerasyon her zaman servikal disk herniasyonu ile sonuçlanmaz. Aslında, çoğu zaman hasarlı çekirdek parçalanma ve fıtıklaşma olmadan yavaşça aşınır. Diğer durumlarda parçalar fıtıklaşma olmaksızın disk eklemi içinde kalır. Zamanla eklem vücut ağırlığı altında çöker. Fizyolojik disk yüksekliğinin bu şekilde kademeli olarak kaybı, çeşitli mekanizmalar yoluyla spinal stenoza yol açar.
- Taşma. Yukarıda belirtildiği gibi sağlıklı nükleus bir yay gibidir ve omurların birbirinden ayrı, belli mesafede kalmasını sağlamaktadır. Bu özellik normal disk yüksekliğini korumak için gereklidir. Dejenerasyon nedeniyle nükleusun zayıflamasıyla disk yüksekliği giderek azalır ve bu da anulus fibrozus ve posterior longitudinal ligamentin dışa doğru bombeleşmesine neden olur. Sonuç olarak spinal kanal daralır.
- Ligamentöz hipertrofi. Nükleus pulpous kaybı ile komşu vertebra hafifçe dengesiz hale gelir. Bu nedenle, stabiliteyi yeniden sağlamak için diğer destekleyici yapıların genişlemesi gerekir. Ligamentum flavum bunlardan biridir ve hipertrofisi disk dejenerasyonu için telafi edici bir mekanizmadır. Ne yazık ki, ligamentum flavum hipertrofisi spinal kanalda önemli ölçüde daralmaya neden olur.
- İntervertebral foraminal yükseklik kaybı. Dejenerasyon disk çökmesine neden olur ve böylece omur kemikleri birbirine yaklaşır. Netice olarak, intervertebral foramina yüksekliği ve alanı oldukça azalır ve bu da sinir kökün sıkışmasına yol açar.
- Unco-vertebral eklem hipertrofisi ve deformasyonu. Unko-vertebral eklemler (UVE), alt vertebranın unsinat çıkıntıları ve üst vertebranın eklem yüzeyleri tarafından oluşturulan çift eklemlerdir. Unko-vertebral eklemler disk eklemini çevreler, yani disk eklemi sol ve sağ UVE’ler arasında yer alır. Disk yüksekliğinin azalması ile UVJ üzerindeki mekanik yük artar ve bu da hipertrofi, osteofit oluşumu ve deformite ile sonuçlanır. Servikal spinal sinir kökleri UVE’lerin hemen posterior ve lateralindeki intervertebral foraminadan geçer ve hipertrofi nedeniyle sıkışabilir. Aşırı hipertrofi, unsinat prosesin lateralinden geçen vertebral arterin rotasyonel basısı nedeniyle bow hunter sendromuna neden olabilir. Nadir durumlarda hastalarda beyne kan gitmemesi nedeniyle inme bile gelişebilir.
- Osteofit oluşumu. Normalde, vücut ağırlığınin yükü, sağlıklı nukleusun visko-elastik özelliği sayesinde disk boşluğu içinde eşit olarak dağılır. Dejenerasyon eşit olmayan yük dağılımına yol açar ve aşırı kemik büyümesini tetikler. Bu tür ekstra kemik çıkıntıları spinal kanalı veya nöral foramini daraltarak lomber stenozu oluşturur.
- Dejeneratif spondilolistezis ve retrolistezis. Bazı durumlarda, disk dejenerasyonu düzgün omur diziliminin kaybına neden olur. Destekleyici bağlar ve faset eklemleri instabiliteyi kompanse edemezse omur kemikleri normal hizasını kaybedebilir. Dejeneratif instabilite omur kemiğinin öne (spondilolistezis veya anterolistezis), arkaya (retrolistezis) kaymasına neden olabilir. Bu tür dizilim bozulması darlığa katkıda bulunur ve sinir köklerinin sıkışmasına veya gerilmesine neden olabilir.
- Kifoz. Normalde, servikal omurga lordoz olarak bilinen öne doğru bir eğriliğe sahiptir. Omurga, yandan bakıldığında karakterik çift S şeklinde bir görünüm veren, öne ve arkaya doğru değişen eğimlere sahiptir. Özellikle birden fazla seviyede ciddi disk dejenerasyonu omurganın şeklini etkileyebilir. Lordoz kaybı veya daha kötüsü kifoz olarak ortaya çıkabilir. Aşırı durumlarda boyun büyük ölçüde deforme olabilir ve kuğu boynu deformitesi oluşabilir.
Servikal disk herniasyonunun belirtileri nelerdir?
Boyun ağrısı
Boyun ağrısı, servikal disk herniasyonunun en yaygın belirtisidir. Ağrı mekaniktir, yani boyun hareketleri ile tetiklenir veya kötüleşir. Bir başka tipik özellik de soğuğa tahammülsüzlüktür. Hastaların çoğu kış aylarında daha kötü, yaz aylarında ise biraz daha iyi hisseder.
Radikülopati
Radikülopati sinir kökü sıkışması anlamına gelir ve nöropatik ağrı, uyuşma (hipoestezi) ve güçsüzlük (parezi) şeklinde kendini gösterir. Her sinir kökü, koldaki belirli deri bölgesine ve belirli kaslara innervasyon sağlar. Bu nedenle her radikülopatinin kendine özgü bir klinik “imzası” vardır. Bu durumu fark etmek ve hasarlı kökü bulmak klinisyenin ana görevidir. Genellikle radiküler ağrı ve uyuşma aynı cilt bölgesindedir ve bu nedenle uyuşma fark edilmeyebilir. Ancak hastalar genellikle güçsüzlüğün (parezi) farkındadır. İlerlemiş vakalarda kas erimesi (atrofi) gelişebilir.
Miyelopati
Servikal spondilotik miyelopati, disk dejenerasyonunun omurilikte mekanik sıkışmaya neden olduğu durumu ifade eder. Akut veya kronik olabilir. Miyelopatinin tipik semptomları uyuşma, güçsüzlük, ataksi (denge kaybı), reflekslerde artış ve idrar kaçırmadır. Bu semptomlar genellikle bilateraldir (her iki tarafta da mevcuttur). Akut miyelopati genellikle disk herniasyonunda görülürken, kronik durumu servikal kanal stenozu için tipiktir. Hastalığın yavaş ilerlemesi nedeniyle hastalar, özellikle ağrı çok değilse, semptomlarını disk dejenerasyonuyla ilişkilendiremeyebilirler. Omurilikte ilerleyici atrofi olan bazı vakalarda hastalar ağrı hissini kaybeder ve bu da teşhisi daha da geciktirir. Çoğu zaman semptomları normal yaşlanmanın bir parçası olarak görürler ve genellikle semptomlar oldukça şiddetli olduğunda tıbbi yardıma başvurular. Kronik miyelopatide el kaslarında atrofi tipiktir.
Bazen kronik miyelopatinin özellikleri çok belirgin değildir ve hastalar bunların farkında değildir. Bu durumlarda nispeten küçük travmalar feci sonuçlar doğurabilir. Servikal stenoz, omuriliğin kanal içinde hareket etme kabiliyetini önemli ölçüde azaltır ve küçük bir darbe bile şiddetli yaralanmalara neden olabilir. Hastalarda basit bir darbe sonucunda çok ağır nörolojik semptomlar gelişebilir.
Diğer
Nadir durumlarda, osteofitler beyni besleyen vertebral arterlerin dinamik rotasyonel kompresyonuna neden olabilir – bow hunter sendromu. Bu hastalar beyne yetersiz kan akışından muzdariptir ve semptomlar baş dönmesi, vertigo ve hatta felçtir. Omurganın önündeki kemik çıkıntıları yemek borusuna baskı yapabilir ve hastalar yutma güçlüğü (disfaji) yaşayabilir.
Servikal disk herniasyonu tanısı nasıl konur?
Servikal disk herniasyonu tanısı özenli klinik muayene ve radyolojik değerlendirme ile konur. Her ikisi de çok önemli ve birbirini tamamlıyor. Klinik ve radyolojik bulgular arasındaki herhangi bir tutarsızlık doktoru uyarmalı ve gerekli araştırmayı başlatmalıdır. Bunun yapılmaması kaçınılmaz olarak teşhis hatalarına ve tedavi fiyaskolarına neden olur.
Klinik Muayene
Tanıdan şüphelenmek için uygun öykü ve muayene yeterlidir. Hastalar defisitlerin farkında olmayabileceğinden, tam motor ve duyusal değerlendirme ile nörolojik muayene kesinlikle gereklidir.
Hastalığın öyküsü
Öykü iletişimin başlangıcından itibaren değerli ipuçları sunmaktadır. Dejeneratif servikal hastalığın en tutarlı özelliklerinden biri mekanik boyun ağrısıdır.
Kol ağrısının varlığı genellikle sinir kökü ve/veya omurilik tutulumunun işaretidir. Nörolojik defisitler, özellikle de şiddetli olanlar, hassas nöral dokunun (kökler veya omurilik) sıkıştığına işaret eder ve klinisyeni uyarmalıdır.
Klinik Muayene
Dejeneratif servikal omurga hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen hastaların klinik muayenesi nörolojik muayene ve çeşitli spesifik testleri içermelidir. Nörolojik muayene temel olarak duyusal ve motor defisitlerin araştırılmasına odaklanır. Yukarıda belirtildiği gibi, her spinal sinir kökü koldaki belirli cilt bölgesine ve kaslara innervasyon sağlar. Bu nedenle dikkatli bir nörolojik muayene hangi sinir kökünün tehlikede olduğunu ortaya çıkarabilir. Elbette nörolojik defisitin varlığı ve derecesi tedavi planının oluşturulmasında ana faktörlerdir. Minimal nörolojik defisiti olan veya hiç olmayan hastalar konservatif tedaviye tabi tutulurken, ciddi veya hızla gelişen nörolojik defisitler acil cerrahi müdahale gerektirir. Atrofi, artmış diz refleksleri ve ataksi neredeyse her zaman miyelopati ile ilişkilidir.
Servikal disk herniasyonu için en sık kullanılan testlerden biri Spurling testidir. Bu test sırasında hasta kafasına eğik pozisyonda mekanik bir kuvvet uygulanır. Ağrı ortaya çıkarsa test pozitiftir. Bunun tersi ise çekme testidir. Bu test sırasında hastanın başı hafifçe yukarı çekilir. Ağrı azalır veya kaybolursa test pozitiftir. Üst Ekstremite Gerilim Testleri de servikal disk hastalığının teşhisi için klinik olarak kullanılmaktadır.
Radyolojik değerlendirme
Radyolojik görüntüleme, değerlendirmenin çok önemli bir parçasıdır. Modern radyolojik araçlar dejeneratif servikal hastalığı kesin olarak teşhis edebilir. Tedavi planı oluşturulması için vazgeçilmezdirler. Dejeneratif omurga hastalığı tanısı için kullanılan çeşitli radyolojik yöntemler vardır. Her yöntemin kendine özgü avantajları vardır.
MRG
Servikal omurganın MRG’si tercih edilen tanısal testtir. Her üç düzlemde de omurganın en iyi çözünürlüğünü verir. Çeşitli MRG sekansları, patolojinin farklı açılardan görüntülenmesine yardımcı olur.
MRG’nin çarpıcı avantajlarından biri disk eklemini doğrudan görüntüleyebilmesidir. Sağlıklı diskler T2W görüntülerde beyaz, dejenere diskler ise siyah görünür. MR’da herniasyon, spinal stenoz, ligamentöz hipertrofi görülüyor. Ayrıca kırık, enflamasyon, tümör vb. diğer patolojilerin ayırt edilmesine yardımcı olur.
Röntgen
Röntgenler kemikleri, özellikle de boyun omurgasının hizalanması, deformite varlığı, kemik çıkıntıları, disk aralıklarının daralması, omur kayması vb. hakkında iyi bilgiler sağlar. Disk ekleminin kendisi veya disk herniasyonu gibi yumuşak dokuları görüntüleyemez. Röntgenin avantajlarından biri, ayakta dururken, öne ver arkaya eğilerek çeşitli pozisyonlarda çekilebilmesidir. Bu tür bir dinamik değerlendirme bazı seçilmiş durumlarda faydalı olabilir.
BT
BT de röntgen ışınlarını kullanır ancak çok daha yüksek çözünürlüğe sahiptir. Röntgen gibi kemik görüntülemesi için uygundur. Kırıklar, hizalanma bozulmaları, kemik erozyonları ve osteofitler BT ile çok daha iyi gösterilir. Daha iyi görselleştirme için ham taramadan 3D görüntüleri oluşturmak mümkündür.
EMG ve sinir iletim çalışmaları
EMG, sinir iletimi ve uyarılmış potansiyel çalışmaları, tanı şüpheli ise radikülopati veya miyelopati varlığını doğrulamak için bazı durumlarda yapılabilir. Bununla birlikte, pratik faydaları sınırlıdır. Bu çalışmalar radikülopatiyi periferik sinir sıkışması sendromlarından ayırt etmede yardımcı olur.
