جراحة متلازمة مخرج الصدر القياسية

ما هي خيارات العلاج غير الجراحي لمتلازمة مخرج الصدر؟

عندما يتعلق الأمر بمتلازمة مخرج الصدر، فإن الخطوة الأكثر أهمية للعلاج الناجح هي إنشاء التشخيص الصحيح. قد يبدو الأمر واضحًا، لكنه من الناحية العملية هو أهم عقبة أمام العلاج. في بعض الحالات، تكون الحدود بين التشخيص والعلاج غير واضحة. على سبيل المثال، يمكن أن توفر الحقن المختلفة راحة مؤقتة وتأكيد التشخيص.

تتم إدارة الحالات الخفيفة بشكل متحفظ. مساند الذراعين، والعلاج الطبيعي، ومسكنات الألم، والتنفس والتمدد، وتمارين الوضعية، والحقن ربما تكون مفيدة. من المهم جدًا العثور على سبب المرض والقضاء عليه من أجل العلاج الفعال. في كثير من الأحيان تكون هذه الأسباب تشريحية ولا تستجيب للإدارة المحافظة.

الحقن

في بعض المرضى، يمكن أن توفر الحقن راحة مؤقتة. هناك نوعان من الحقن لعلاج TOS – المخدر الموضعي والبوتوكس. يتم إجراء هذه الحقن عادة تحت التوجيه الإشعاعي لضمان الدقة. يقوم التخدير الموضعي ببساطة بتخدير المنطقة وقمع الألم. يستمر تأثيرها بضع ساعات فقط ولا توفر بأي حال من الأحوال علاجًا دائمًا. من ناحية أخرى، تسبب حقن البوتوكس شللاً طويلًا في العضلات. لا يستمر التأثير أكثر من 6 أشهر. تعتبر الاستجابة الإيجابية للتخدير الموضعي أو حقن البوتوكس بمثابة اختبار تشخيصي تأكيدي. ومع ذلك، ليس هناك الكثير من الأدلة لدعم هذا الافتراض. قامت إحدى الدراسات من الولايات المتحدة الأمريكية بتقدير دقة حقن البوتوكس من خلال تحليل المرضى الجراحيين. على عكس الافتراض العام، وجدت هذه الدراسة أن الدقة التشخيصية لحقن البوتوكس منخفضة للغاية. ¹

علاج بدني

العلاج الطبيعي (PT) هو حجر الزاوية في العلاج غير الجراحي. ومع ذلك، فإن العلاج الطبيعي عادة لا يكون مفيدًا لأنه لا يمكنه القضاء على شذوذ العظام أو الأنسجة الرخوة. كما تمت مناقشته، فإن هذه التشوهات العضلية الهيكلية تشكل غالبية حالات TOS مما يجعل العلاج الطبيعي غير فعال. وجدت الدراسة العشوائية المرتقبة الوحيدة أن الجراحة توفر نتائج أفضل مقارنة بالعلاج الطبيعي. ²

العلاج الجراحي

نظرًا لأن TOS يتطور بسبب خلل تشريحي (على الأقل في معظم الحالات)، فإن الجراحة هي الطريقة الوحيدة لعلاج المرض بشكل دائم. ويهدف إلى تخفيف الضغط عن منطقة مخرج الصدر ومن هنا جاء الاسم – تخفيف الضغط عن مخرج الصدر (TOD). هناك فئتان من العلاج الجراحي لـ TOS – بدون إزالة الضلع ومع إزالة الضلع.

استئصال الحصبة الأمامية والانحلال العصبي (تقنية الحفاظ على الضلع)

هذا النوع من الجراحة شائع جدًا. ومع ذلك، لم يكن موجودًا خلال السنوات الأولى من جراحة متلازمة مخرج الصدر. في ذلك الوقت، قام الجراحون بإزالة الملحقات والضلع الأول لعلاج TOS (بالإضافة إلى طرق أخرى جذرية تمامًا). تم الإبلاغ عن استئصال الحصبة والانحلال العصبي لأول مرة في عام 1927 كبديل لاستئصال الأضلاع. ³ الشيء هو أن هناك العديد من المخاطر والمضاعفات الكبيرة المرتبطة بإزالة الضلع. ولهذا السبب توصل الجراحون إلى نهج أقل تطرفًا وأكثر أمانًا. كان الافتراض الرئيسي هو أن عصابات الأنسجة الرخوة (وليس عظام الضلع الأولى أو الإضافية) تسبب ضغطًا على الأوعية الدموية العصبية. وتبين أن هذا الافتراض خاطئ، حيث تخلى العديد من الجراحين (ولكن ليس كلهم) عن عملية استئصال الحفنة وأعادوا عملية استئصال الأضلاع. آخرون عالقون في عملية استئصال الكلية/انحلال العصب وقد بقي هذا الإجراء حتى اليوم. ولتسوية هذا الجدل، أجرت مجموعة من الباحثين في عام 2005 تجربة عشوائية محتملة (التجربة الوحيدة حتى يومنا هذا). قارنت هذه الدراسة بين تقنيات استئصال الأضلاع والحفاظ على الأضلاع، ووجدت أن إزالة الأضلاع توفر نتائج أفضل بكثير. ⁴ توصل الباحثون إلى استنتاج مفاده أن “عنصر الضغط الرئيسي في المرضى الذين يعانون من الألم المرتبط بـ TOS يبدو أنه الضلع الأول (وليس الأنسجة الرخوة)”. هل غيّر هذا البحث الأمور؟ ليس كثيرا. من غير المفهوم كيف يتم استخدام إجراء غير فعال وضار بعناد اليوم.

يقول أنصار طريقة الحفاظ على الأضلاع أن هذه التقنية لديها معدل تعقيد منخفض. ومع ذلك، فقد وجدت الدراسات أن معدلات المضاعفات بشكل عام متشابهة بين تقنيات الحفاظ على الأضلاع وتقنيات استئصال الأضلاع. بالنسبة لبعض المضاعفات المحددة، تنطوي تقنية الحفاظ على الأضلاع على مخاطر أكبر.

الجراحية

يتم تنفيذ الإجراء من الأمام. بعد الكشف عن الأعصاب والأوعية، يقوم الجراح بفصل العضلة الأخمعية الأمامية من الضلع الأول وإزالة الجزء السفلي منها (استئصال العضلة الأخمعية). ثم يتم إطلاق أشرطة إضافية مرئية من الأنسجة الرخوة تغطي الأعصاب أو تعبرها (انحلال الأعصاب). اختياريًا، يمكن أيضًا قطع العضلة الأخمعية الوسطى. تتيح هذه الطريقة تعرضًا واسعًا نسبيًا للأعصاب. لكن هذا الانطباع خادع لأن التعرض لا يعني العلاج. إنها الأضلاع الأولى والملحقات التي تسبب الضغط. بغض النظر عن التقنية الجراحية، فإن تخفيف الضغط عن طريق مخرج الصدر غير فعال إلا إذا قام الجراح بإزالة الأضلاع الأولى والأضلاع الإضافية. معظم المرضى لا يستفيدون من الجراحة، وبعضهم يتفاقم. ويعود التفاقم إلى نمو الأنسجة الندبية حول الأعصاب. هذا التليف ضار بالأنسجة العصبية ويسبب آلام الأعصاب الموهنة المزمنة. الشيء المؤسف فيما يتعلق بالنسيج الندبي هو أنه لا يمكن علاجه بعد تكوّنه لأن إجراء المزيد من الجراحة لتنظيفه لن يؤدي إلا إلى المزيد من التليف.

تقنيات إزالة الضلع

يعد استئصال الضلع الأول والملحقات بمثابة حجر الزاوية في تخفيف الضغط الناجح عن مخرج الصدر. ومع ذلك، هناك اختلاف كبير في مدى استئصال الأضلاع بين الجراحين. يقوم بعض الجراحين بلمس الضلع الأول فقط بينما يقوم آخرون بإجراء عملية استئصال عدوانية. هناك أدلة علمية دامغة تشير إلى أن مدى إزالة الضلع ^الأول يؤثر بقوة على النجاح على المدى الطويل. إزالة الضلع الجزئي أو غير الكامل تترك جذوع العظام. هذه العظام المتبقية تسبب تكرار. وجدت إحدى الدراسات من إيطاليا أن طول جذوع الأضلاع المتبقية يؤثر على نجاح الجراحة. ⁵ وجاءت نتائج مماثلة في عام 2014 من دراسة جامعة جون هوبكنز. ⁶

في الأساس، تشير جميع الدراسات عالية الجودة إلى أنه من أجل تحقيق نتائج جيدة، يجب إزالة الضلع الأول قدر الإمكان. سنعود إلى هذه المعلومات أدناه عند مناقشة التقنيات الجراحية. هذه المعلومات مهمة للغاية، خاصة بالنسبة لأولئك الذين يفكرون في إجراء عملية جراحية لـ TOS.

النهج الأمامي أو فوق الترقوة

إنها الطريقة الأكثر وضوحًا والأقدم للوصول إلى الحزمة الوعائية العصبية. تم إجراء أول عملية جراحية لمتلازمة مخرج الصدر عبر هذا الطريق. ⁷ لقد تطورت هذه التقنية على مدار 150 عامًا ولكن الأساسيات هي نفسها. هذا الإجراء يشبه إلى حد كبير عملية استئصال التحنق الأمامي والانحلال العصبي (انظر أعلاه). والفرق الوحيد هو إزالة الضلع الأول/الملحقات جزئيًا.

يقترب الجراح من الضفيرة العضدية والأوعية تحت الترقوة من الأمام. كما هو الحال مع تقنية الحفاظ على الأضلاع، يمكن أن تنكشف الضفيرة العضدية بسهولة وعلى نطاق واسع. من ناحية أخرى، فإن تعرض الضلع الأول والملحقات وإزالته أمر صعب ومحفوف بالمخاطر. الموقع العميق للأضلاع — حرفيًا تحت الضفيرة العضدية، والشريان تحت الترقوة، والوريد يعيق الوصول. للوصول إلى الضلع الأول وإزالته، يجب إبعاد الأعصاب والأوعية الدموية. لكن الأعصاب والأوعية لا تحب التلاعب. الأعصاب حساسة بشكل خاص للتلاعب الجسدي. يتكون كل عصب من مئات أو آلاف الألياف العصبية المجهرية الدقيقة. وتتمثل مهمتها في حمل النبضات العصبية في شكل إمكانات الفعل الكهربائي. قد يؤدي أي تلاعب ميكانيكي إلى إتلاف هذه الألياف عن غير قصد. ونتيجة لذلك، قد يصاب المرضى بمضاعفات مثل الشلل والخدر وألم الأعصاب. الألم موهن بشكل خاص.

بسبب الصعوبات والمضاعفات التقنية، يقوم الجراحون بإزالة جزء صغير فقط من الضلع الأول. عادة ما يكون الثلث الأوسط من الضلع الأول وطرف الضلع الإضافي. لا يمكن الوصول إلى أجزاء الضلع الأول الخلفية والأمامية وكذلك أغلبية (إن لم يكن كلها) من الضلع الإضافي واستئصالها بأمان.

قامت مراجعة حديثة للأدبيات الكبيرة من اليابان بتحليل نتائج ومضاعفات التقنيات الجراحية المختلفة. ⁸ ووجدوا أن معدل الراحة الكاملة على المدى القصير يبلغ 57% فقط ومعدل الإصابة العصبية 3%. هناك أيضًا خطر صغير ولكنه حقيقي للإصابة بالأوعية الدموية والوفاة. معظم الدراسات التي تم تحليلها في هذه المراجعة كان لها وقت متابعة قصير نسبيًا. تظهر دراسات المتابعة الطويلة أن النجاح يتناقص ويزداد التكرار مع مرور الوقت. ما يقرب من ربع المرضى لا يستفيدون من الجراحة على الإطلاق. وهذا ما يُعرف بالمثابرة. بعضها يزداد سوءًا بشكل تدريجي بسبب ترهل الأنسجة الرخوة في الفجوة بين العظام المتبقية وزيادة التوتر على الأعصاب ( تأثير “الثلث المفقود” ). ونتيجة لذلك، تتفاقم أعراض هؤلاء المرضى ويضطرون للعيش في آلام موهنة مزمنة.

النهج الجانبي أو عبر الإبط

طور ديفيد روس هذه الطريقة في عام 1966. ⁹ تحظى هذه التقنية بشعبية كبيرة بين جراحي الصدر. يقوم الجراح بكشف الضلع الأول من الجانب ومن الأسفل عبر الإبط. للوصول إلى جانب الضلع الأول عبر هذا الطريق يجب على الجراح أن يمر بمسافة طويلة. بمجرد العثور على الضلع الأول يتم تجريد العضلات منه مع مراعاة عدم إتلاف الأعصاب والأوعية التي تمر فوقه. يتم قطع الضلع وإزالته.

هناك العديد من المشاكل الجوهرية لهذه التقنية. يجب إبعاد الذراع وإمساكه أثناء الجراحة. عادةً ما تكون الوظيفة الوحيدة لأحد المساعدين هي الإمساك بالذراع وتحريكه أثناء الإجراء. الجرح ضيق جدًا وعميق ويتطلب انكماشًا عميقًا للعضلات. الرؤية ضعيفة والتلاعب الجراحي تافه. في بعض الأحيان يعيق الضلع الثاني الوصول ويجب إزالته. يمكن الوصول إلى الجزء الأوسط من الضلع الأول بسهولة نسبيًا. يصعب الوصول إلى أطراف الأضلاع الأمامية والخلفية وإزالتها (كما هو الحال مع النهج الأمامي فوق الترقوة). من الصعب أيضًا كشف الضلع الإضافي واستئصاله. الضفيرة العضدية بالكاد تكون مرئية – يمكن رؤية جزء قصير فقط من الجذع السفلي. يمكن علاج TOS الشرياني بشكل فعال بهذا النهج. ومع ذلك، فإن حالات الشرايين لا تشكل سوى نسبة صغيرة من جميع مرضى TOS. تعد متغيرات TOS الوريدية والعصبية أكثر شيوعًا، وبالتالي يمكن علاج TOS الوعائي (الشرياني والوريدي) بشكل فعال. من الصعب جدًا (لكن ليس من المستحيل) كشف الجزء الخلفي من الضلع الأول وإزالته باستخدام هذا الأسلوب.

وجدت مراجعة الأدبيات معدل راحة كامل بنسبة 53% وخطر الإصابة العصبية بنسبة 5% عند اتباع نهج عبر الإبط. ⁸ مرة أخرى، هناك خطر صغير ولكنه حقيقي لإصابة الأوعية الدموية والوفاة.

إحدى العوائق الرئيسية في النهج عبر المحوري هي محدودية الوصول إلى الضفيرة العضدية. حتى لو تم إجراء استئصال الضلع الأول بالكامل، فلا يمكن رؤية سوى جزء محدود جدًا (سفلي) من الضفيرة العضدية وفك ضغطه. لا يمكن للجراح أن يرتقي بهذا الأسلوب لأن نقطة البداية منخفضة جدًا. وبالتالي لا يمكن حل ضغط الأنسجة الرخوة بنوع الجراحة.

النهج بمساعدة التنظير عبر الإبط

هذا النوع من النهج هو تعديل طفيف للنهج عبر الإبط القياسي المعروف. والفرق الوحيد هو أنه بمجرد إنشاء الممر الجراحي، يتم إدخال المنظار في التجويف الجراحي. تتيح الإضاءة والتكبير التي يوفرها المنظار رؤية أفضل ليس فقط للجراح ولكن أيضًا لفريق العمليات بأكمله. بهذه الطريقة يمكن للجميع رؤية ما تم إنجازه مما يجعل هذه الطريقة ممتازة للتعليم والتدريب.

إلى جانب تحسين الرؤية ومشاركة الصور، لا توجد فوائد إضافية كثيرة لهذه الطريقة. جميع أوجه القصور المرتبطة بالنهج القياسي عبر الإبط هي نفسها مع تقنية المساعدة بالمنظار. وبالتالي فإن معدلات النجاح والتعقيد متشابهة جدًا.

تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) أو الأساليب الروبوتية

هذه الأساليب جديدة نسبيًا وتعتمد على استراتيجية جراحية مختلفة. بدلاً من الوصول إلى الضلع الأول بشق الأنفس، يستخدم الجراح تجويف الصدر الطبيعي لسهولة الوصول إليه. تبدأ الجراحة بإنشاء عدة قنوات عمل. يتم استخدام إحدى هذه القنوات للمنظار، والبعض الآخر للأدوات الجراحية. يتم طي الرئة لتوفير مساحة كافية للتلاعب الجراحي. هذا هو الإعداد القياسي لجميع إجراءات تنظير الصدر تقريبًا. يقع الضلع الأول في أعلى تجويف الصدر ويجب على الجراح الوصول إليه من الأسفل. يتم كشف الضلع وإزالته دون إزعاج الأعصاب والأوعية. بعد إزالة الضلع، يتم إعادة تضخيم الرئة وإزالة القنوات الجراحية. تتشابه طرق ضريبة القيمة المضافة والروبوتات إلى حد كبير، والفرق الرئيسي هو تقني. في VATS، يقف الجراحون على طاولة العمليات ويحملون الأدوات. ومن ناحية أخرى، أثناء الجراحة الروبوتية، يجلس الجراح على وحدة التحكم ويكرر الروبوت حركاته.

الميزة الرئيسية لهذا النهج هي القدرة على الوصول إلى الضلع الأول وإزالته دون التلاعب بالوريد أو الشريان أو الأعصاب. إنها ميزة مهمة للغاية لأنه (كما ناقشنا أعلاه) يعد تلف الأعصاب والأوعية الدموية من المضاعفات الرئيسية لجراحة TOS. ومع ذلك، هناك عيوب خطيرة جدا لهذه التقنية. أولاً، يمكن إزالة جزء محدود فقط من الضلع الأول. كما نعلم، فإن كمية الضلع التي تمت إزالتها تتناسب طرديًا مع النجاح على المدى الطويل وتؤدي جذوع الضلع المتبقية إلى تكرارها. لا تتم إزالة الجزء الخلفي من الضلع الأول بسبب خطر حدوث تلف عصبي. ثانيا: ما فوق الضلع الأول لا يمكن كشفه. لا يمكن إزالة الضلع الإضافي والأشرطة الليفية العضلية والأوعية الشاذة باستخدام هذه التقنية. وهو مفيد في الغالب لحالات TOS الوعائية مثل الضغط الوريدي أو الشرياني.

النهج الأمامي تحت الترقوة

يُستخدم هذا الأسلوب حصريًا في حالات TOS الوريدية. يقترب الجراح من الضلع الأول من خلال شق أسفل عظمة الترقوة. عادة ما يكون الضلع ضحلًا وسهل الكشف عنه. يمكن الوصول إلى الجزء الأمامي فقط من الضلع واستئصاله. لذلك، يمكن فقط تخفيف الضغط عن الوريد تحت الترقوة. إنه خيار جراحي جيد لحالات vTOS، بما في ذلك متلازمة ماكليري أو متلازمة باجيت شروتر ولكنه غير مناسب للآخرين. لا يمكن علاج TOS العصبي والشرياني من خلال النهج الأمامي تحت الترقوة.

مراجع

1. Likes K, Rochlin DH, Salditch Q, et al. Diagnostic accuracy of physician and self-referred patients for thoracic outlet syndrome is excellent. Ann Vasc Surg. 2014;28(5): 1100-1105. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.011[↩]
2. Goeteyn J, Pesser N, Houterman S, van Sambeek M, van Nuenen BFL, Teijink JAW. Surgery Versus Continued Conservative Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: the First Randomised Clinical Trial (STOPNTOS Trial). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(1): 119-127. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.05.003[↩]
3. Adson AW, Coffey JR. Cervical Rib: A Method of Anterior Approach for Relief of Symptoms by Division of the Scalenus Anticus. Ann Surg. 1927;85(6): 839-857. https://doi.org/10.1097/00000658-192785060-00005[↩]
4. Sheth RN, Campbell JN. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. J Neurosurg Spine. 2005;3(5): 355-363. https://doi.org/10.3171/spi.2005.3.5.0355[↩]
5. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, Cavallaro A. Role of first rib stump length in recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 2005;190(1): 156. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.11.006[↩]
6. Likes K, Dapash T, Rochlin DH, Freischlag JA. Remaining or residual first ribs are the cause of recurrent thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 2014;28(4): 939-945. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.12.010[↩]
7. Coote. St. Bartholomew’s Hospital. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels and nerves. Successful removal. The Lancet. 1861;77(1963): 360-361. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)44765-4[↩]
8. Suzuki T, Kimura H, Matsumura N, Iwamoto T. Surgical Approaches for Thoracic Outlet Syndrome: A Review of the Literature. J Hand Surg Glob Online. 2023;5(4): 577-584. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2022.04.007[↩][↩]
9. Roos DB. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg.1966;163(3): 354-358. https://doi.org/10.1097/00000658-196603000-00005[↩]