إجراء تقنية دكتور كامران النقية لعلاج متلازمة مخرج الصدر

ما هي التقنيات الجراحية المستخدمة لعلاج متلازمة مخرج الصدر TOS؟

تهدف جراحة متلازمة مخرج الصدر إلى تخفيف الضغط على الأعصاب والأوعية الدموية وتسمى تخفيف ضغط مخرج الصدر (TOD). يتم استخدام العديد من التقنيات الجراحية لتخفيف ضغط مخرج الصدر TOD. يمكن تقسيمها إلى مجموعتين رئيسيتين: مع وبدون إزالة الضلع.

يتم إجراء تخفيف ضغط مخرج الصدر TOD بدون إزالة الضلع من الأمام وفوق الترقوة ويسمى انحلال العصب الأمامي فوق الترقوة أو رأب الأعصاب. تم اقتراح هذا الإجراء واستخدامه لمنع المضاعفات المرتبطة باستئصال الضلع الأول.

يمكن إجراء إزالة الضلع الأول والضلع الإضافي (إن وجد) من خلال النهج الأمامي (فوق الترقوة أو تحت الترقوة) أو الجانبي (عبر الإبط). تتوفر أيضًا خيارات بمساعدة المنظار والروبوتية.

ما هي العوامل المرتبطة بنجاح جراحة متلازمة المخرج الصدري TOS؟

العامل الوحيد المرتبط بنتيجة جيدة بعد تخفيف الضغط عن مخرج الصدر هو مدى إزالة الضلع الأول. في هذا السياق، تكون عمليات تخفيف ضغط مخرج الصدر TOD دون إزالة الضلع الأول هي أقل نسبة نجاح. غالبًا ما يشعر المرضى بالسوء بعد الجراحة بسبب التلاعب بالأعصاب وتكوين الأنسجة الندبية. على العكس من ذلك، فإن إزالة الضلع الأول تعمل بشكل أفضل. ومع ذلك، فإن الاستئصال الكامل للضلع الأول أمر مستحيل عمليا باستخدام الطرق الجراحية التقليدية. عادة، يمكن إزالة الجزء الأوسط فقط من الضلع الأول، وتبقى جذوع العظام المرتبطة بالعمود الفقري وعظم القص بعد الجراحة وهي الأسباب الرئيسية لتكرار المرض.

ما هي معضلة متلازمة المخرج الصدري TOS؟

تنص معضلة متلازمة المخرج الصدري TOS على أنه لا يمكن تحقيق سلامة وفعالية جراحة مخرج الصدر في وقت واحد. ويجب على الجراح أن يتنازل عن أحدهما من أجل الآخر. ترتبط فعالية جراحة تخفيف ضغط مخرج الصدر TOD بشكل مباشر بقوة عملية استئصال الضلع الأول. ومع ذلك، فإن النهج العدواني يؤدي إلى ارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض الجراحية مما يعرض السلامة للخطر. في واقع الأمر، يجب على كل جراح أن يقرر بنفسه ما هي النقطة التي ينتمي إليها في نطاق السلامة/الفعالية. وهذا يؤدي إلى تباين كبير في عمليات استئصال الضلع الأول بين الجراحين المختلفين. كانت معضلة مخرج الصدر هي المشكلة الوحيدة الأكثر أهمية التي لم يتم حلها في مجال جراحة متلازمة المخرج الصدري TOS. تم حلها في عام 2015 بواسطة تقنية الدكتور كامران أغاييف .

الأساس المنطقي للتقنية الجراحية البديلة

تظل متلازمة مخرج الصدر واحدة من أكثر الأمراض التي لا يتم تشخيصها وعلاجها بشكل صحيح. في أغلب الأحيان، يكون العلاج الجراحي لـمتلازمة المخرج الصدري TOS غير ناجح. مهما كانت التقنية الجراحية المستخدمة، فإن إزالة الضلع الأولى تكون دائمًا غير مكتملة، مما يؤدي إما إلى نتائج دون المستوى الأمثل أو الاستمرار/التكرار. من الصعب تصديق أنه مع الإنجازات الطبية الحديثة المذهلة، فإن إزالة الضلع الأول لا تزال تمثل مشكلة حقيقية في علاج المرض. ومع ذلك، هذا هو الوضع الحالي مع متلازمة مخرج الصدر. عدد كبير من المرضى الذين عولجوا جراحيا لا يستفيدون من الجراحة، والبعض الآخر تسوء حالته. تم اختراع تقنية دكتور كامران أغايف لحل هذه المشكلة ومساعدة المرضى الذين يعانون.

تقنية دكتور كامران النقية لعلاج متلازمة مخرج الصدر

في عام 2015، طور الدكتور أغاييف نهجًا خلفيًا فريدًا من نوعه وبأقل قدر من التدخل الجراحي يسمح بالإزالة الكاملة للأضلاع الأولى/الملحقات وتخفيف الضغط الكامل للحزمة الوعائية العصبية . ¹ تقنية PURED هو اختصار ويرمز إلى Posterior Upper Rib Excision and Decompression. اي استئصال الضلع العلوي الخلفي وتخفيف الضغط.

التقنية الجراحية

يتم تنفيذ إجراء استئصال الضلع العلوي الخلفي وتخفيف الضغط. تقنية PURED على عدة خطوات أو مراحل. وينبغي اتباع هذه الخطوات بعناية للحصول على أفضل النتائج. المراحل هي الوصول وإزالة العظام وانحلال الأوعية الدموية العصبية وملء الأنسجة الدهنية.

الوصول للمنظقة

يتم تنفيذ الإجراء من الخلف مع إجراء شق في الجلد يبلغ طوله حوالي 4 سم (أقل من 2 بوصة) بين لوح الكتف وخط الوسط. يوجد تحت الجلد طريق طبيعي بين عضلات الظهر العلوية يؤدي إلى منطقة المخرج الصدري. اكتشف الدكتور أغاييف هذه المنطقة ذات الشكل المثلث في عام 2017. ² وهي مليئة بالأنسجة الدهنية السائبة ويسهل المرور من خلالها. بهذه الطريقة يستطيع الجراح الوصول إلى منطقة مخرج الصدر دون التضحية بعضلات الظهر العلوية. بالإضافة إلى ذلك، يتيح هذا المثلث ممر عمل ممتاز. بهذه الطريقة يمكن كشف الهياكل المراد استهدافها (الضلع الأول، الضلع الإضافي، الضفيرة العضدية، الشريان والوريد تحت الترقوة) دون عناء.

إزالة العظام

يتم تغطية أضلاع العنق الأولى والملحقات بالعضلات. بالإضافة إلى ذلك، يتم إخفاء الضلع الأول جزئيًا تحت العملية العرضية للفقرة T1. من أجل الإزالة الكاملة، يجب على الجراح إزالة جميع العظام والعضلات التي تغطي الأضلاع ببطء وبعناية لكشفها. يتم استئصال الأضلاع فقط بعد التحكم بالرؤية الكاملة الواضحة. والخبر السار هو أن هذا الجزء من الجراحة لا يتطلب التعرض للضفيرة العضدية. الأعصاب حساسة للغاية لذا فمن الحكمة تركها تحت “بطانية العضلات” حتى تنتهي عملية إزالة العظام. يقع الشريان تحت عظم الترقوة أيضًا تحت هذه البطانية وهو محمي بشكل جيد. ينكشف فقط الوريد تحت الترقوة خلال هذا الجزء نظرًا لحجمه الكبير نسبيًا وقربه المباشر من الضلع الأول. ومع ذلك، فإن الوريد تحت الترقوة متحرك للغاية ويتحمل التراجع بشكل جيد للغاية. تتم إزالة الضلع الأول حتى جميع مفاصله التي تربطه بالفقرة T1 والقص. من خلال التأكد بصريًا من جميع أسطح المفاصل، يتحقق الجراح من اكتمال عملية إزالة العظام ويضمن عدم ترك أي شيء من الضلع.

انحلال الأوعية الدموية العصبية

توفر إزالة الضلع الأول والملحقات تخفيفًا كبيرًا للضغط على الشريان والوريد تحت الترقوة والضفيرة العضدية. لكن ضغط الأنسجة الرخوة قد يظل قائمًا حتى بعد إزالة العظام بالكامل. ولحسن الحظ، تتيح تقنية دكتور كامران PURED الوصول على نطاق واسع إلى الحزمة الوعائية العصبية بأكملها. أولاً، تتم إزالة العضلة الأخمعية الوسطى تدريجياً لكشف الضفيرة العضدية. خلال هذه الخطوة يتم تشريح وقطع أي أشرطة ليفية وعضلية وعضلية غير طبيعية بعناية. ولحسن الحظ، فإن استئصال الضلع الأول يوفر مساحة واسعة لمعالجة الأعصاب والأوعية الدموية. بعد الانتهاء من الضفيرة العضدية، يتم أيضًا تحرير الشريان والوريد تحت الترقوة من الأربطة العضلية الليفية. في نهاية هذه المرحلة، يتمتع الجراح برؤية واضحة للحزمة الوعائية العصبية بأكملها.

حقن الأنسجة الدهنية

يضمن التعرض الواسع للأعصاب والأوعية التحرر الكامل من الضغط. ولسوء الحظ، فإن الوصول الواسع النطاق يدعو إلى تكوين أنسجة ندبية واسعة النطاق. على عكس العمليات الجراحية الأخرى التي لا يمثل فيها التليف بعد العملية الجراحية مشكلة كبيرة، فإن تخفيف الضغط عن مخرج الصدر يختلف. يلتصق التليف بالضفيرة العضدية وقد يؤدي إلى ألم عصبي مزمن ومنهك. هذا النوع من الألم يصعب علاجه. لحسن الحظ، يوفر إجراء PURED حلاً لهذه المشكلة أيضًا. يتم إجراء شق صغير (5 ملم) في منطقة أسفل الظهر ويتم استخراج الأنسجة الدهنية تحت الجلد بتقنية شفط الدهون. يتم بعد ذلك حقن هذا النسيج الدهني في التجويف الجراحي حتى يمتلئ. بهذه الطريقة لا يمكن للنسيج الندبي السيئ أن يملأ الفراغ الناتج عن إزالة العظام والعضلات. توفر الدهون السائلة والمرنة أفضل بيئة للأعصاب والأوعية الحساسة وتحافظ على حركتها.

رعاية ما بعد الجراحة

بعد الجراحة يتم نقل المرضى إلى غرفهم. ليست هناك حاجة للبقاء في وحدة العناية المركزة. يتم تحريك المريض في اقرب وقت ممكن بعد العملية يستخدم المرضى قياس التنفس الحافز لاستعادة سعة الرئة الكاملة بسرعة. لا يتم إعطاء أي مضادات حيوية ولم تحدث أي حالات عدوى على الإطلاق باستخدام إجراء PURED. الألم معتدل ولا يتم إعطاء أي أدوية مخدرة. الإقامة المعتادة في المستشفى هي 2-3 أيام. عادة ما يستأنف المرضى نمط حياتهم الطبيعي خلال شهر واحد.

الميزات

1. تعتبر عملية إزالة الضلع الأول والملحقات سهلة وآمنة نظرًا لعدم وجود أعصاب وأوعية متراكبة.
2. الضفيرة العضدية هي الأقرب إلى الجلد من الخلف، مما يسمح للجراح بالعمل في منطقة ضحلة. بالإضافة إلى ذلك، تكون الأوعية تحت الترقوة أعمق في الضفيرة العضدية ولا تتداخل مع المعالجة. ولذلك، فإن تخفيف الضغط سهل وآمن وفعال.
3. الميزة الأكثر أهمية لتقنية PURE هي عدم التكرار بسبب الاستئصال الكامل للأضلاع الملحقة والأولى.
4. توفر تقنية PURED مستوى عالٍ جدًا من الأمان مقارنةً بالطرق الأخرى بسبب الحد الأدنى من التلاعب بالأوعية الدموية والأعصاب.
5. يقوم الدكتور أغاييف بإجراء هذا الإجراء منذ أكثر من عشر سنوات وتم علاج أكثر من 200 مريض. ³ لم تكن هناك مضاعفات واحدة وتحسن جميع المرضى. خضع بعض المرضى لعملية جراحية من قبل عبر النهج الأمامي أو عبر الإبط. وحتى في هذه الحالات المتكررة، عالجت تقنية PURED جميع الأعراض.

مراجع

1. Aghayev K, Ciklatekerlio O. Posterior Upper Rib Excision for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome—Feasibility and Early Outcomes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;14(5): 532-537. https://doi.org/10.1093/ons/opx143[↩]
2. Akaslan I, Ertas A, Uzel M, Ozdol C, Aghayev K. Surgical Anatomy of the Posterior Intermuscular Approach to the Brachial Plexus. Hand (N Y). 2021;16(6): 759-764. https://doi.org/10.1177/1558944719895619[↩]
3. Aghayev K. Safety and Efficacy of Posterior Upper Rib Excision and Decompression Technique for Surgical Treatment of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. World Neurosurg. 2023;180: e739-e748. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.10.017[↩]